Riskanalys av XXXXXXXXXXX Landstinget i Östergötland Månad år Välkomna!

Syfte

Hur genomförs en riskanalys? Steg 5: Identifiera bakomliggande orsaker Steg 6: Utarbeta åtgärdsförslag och metod för uppföljning Steg 7: Utarbeta slutrapport Steg 8: Besluta om åtgärder, uppföljning och tidplan Steg 1: Initiera riskanalys Steg 2: Utarbeta processbeskrivning Steg 3: Identifiera risker Steg 4: Bedöma riskens storlek 3 3

Riskbedömning Allvarlighetsgrad (exempel på konsekvenser) Katastrofal (4) Dödsfall / självmord Bestående stor funktionsnedsättning (sensorisk, motorisk, fysiologisk, intellektuell eller psykologisk) Betydande (3) Bestående måttlig funktionsnedsättning (sensorisk, motorisk, fysiologisk, intellektuell eller psykologisk) Förlängd vårdepisod för tre eller fler patienter1), 2) Förhöjd vårdnivå för tre eller fler patienter1) Måttlig (2) Övergående funktionsnedsättning (sensorisk, motorisk, fysiologisk, intellektuell eller psykologisk) Förlängd vårdepisod för en eller två patienter 2) Förhöjd vårdnivå för en eller två patienter Mindre (1) Obehag eller obetydlig skada 1) Exempelvis en händelse med ett infektionsutbrott som drabbar flera patienter. 2) Med förlängd vårdepisod avses att vårdkontakterna med en patient i öppenvård blir fler eller att vårdtiden i slutenvård förlängs.

Riskbedömning Sannolikhet Mycket stor (4) Kan inträffa dagligen Stor (3) Kan inträffa varje vecka Liten (2) Kan inträffa varje månad Mycket liten (1) Kan inträffa 1 gång per år

Identifiera bakomliggande orsaker till varje risk Vad är en bakomliggande orsak? Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risken Ofta flera bakomliggande orsaker Om orsaken tas bort eller begränsas förhindrar det risken? Är svaret Ja – då är det en bakomliggande orsak.

Möjliga orsaksområden Procedurer, rutiner & riktlinjer (P) Kommunikation & information (K) Teknik, utrustning & apparatur (T) Omgivning & Organisation (O) Utbildning & kompetens (U)

Åtgärdsförslag …Kontrollfrågor Omedelbara, kortsiktiga och långsiktiga ? Konkreta och realistiska? Förhindras upprepning? Fungerar åtgärden i en stressad situation? Bästa kunskap? Nya risker?

Rekommenderade förbättringsåtgärder prioriterade efter känd verkningsgrad. Mycket effektiva åtgärder Effektiva åtgärder Begränsat effektiva åtgärder Massivt engagemang och fokus på patientsäkerhetskultur och patientsäkerhetsarbete från ledningens sida Förbättrad kommunikation/ dokumentation Dubbelkontroller Ändringar i enhetens fysiska utformning Minskad arbetsbelastning Visuella eller andra varningssignaler Användartestning av ny utrustning/produkt före inköp Användarvänligare IT-stöd Nya riktlinjer, protokoll eller policys Tekniska barriärer som omöjliggör felanvändning Minskning/eliminering av störningar Undervisning/utbildning Förenkling av processen och reduktion av antalet processteg Minnesstöd ex. checklistor, lathundar Fler studier/analyser Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner Minskning/eliminering av produkter eller preparat med liknande namn/utseende Praktisk övning Motläsning av muntliga ordinationer Reservsystem för viktiga funktioner Modifierat från: Department of Veterans Affairs National Center for Patient Safety, USA