Riskanalys av XXXXXXXXXXX

Slides:



Advertisements
Liknande presentationer
Patientsäkerhetslagen
Advertisements

Ett steg in och en ny start Statliga myndigheters skydd mot korruption
Dokumentera Beslutsstödet i Procapita+
Märkning uteblev – patient opererades på fel sida
Att följa processer och resultat i Senior alert
En bild av debatten Vårdskandaler Vinster
Lag 2010 Patientlag 2015 Delaktighet
Socialstyrelsen.se/patientsakerhet Fallstudie nr. 22 | Artikelnr | ISSN Patient tog sitt liv under vård på sjukhus En man med självmordstankar.
Försvunnet kommatecken – patient fick för hög dos
Uppdrag: färre fall - en möjlig utmaning!
Ledningssystem SOSFS 2011:9.
Svensk sjuksköterskeförenings kampanj för att göra vården säkrare
Patient fick fel läkemedel – hjärnskadades
Patient fick smärtstillande läkemedel i fel kateter
December 2012 Förskrivnings- processen. 2 Bedöma behov av insatser Bedömning av hjälpmedelsbehov är en del av en habiliterings-, rehabiliterings- och.
Systematiskt arbetsmiljöarbete
Riskbedömning vid ändring i verksamheten
Patient vistades ensam i sjukhusets
Risk analys. Obetydlig Skada Skadlig Svår Skada Högst osannolikt Obetydlig risk Liten risk Måttlig risk Kanhända Liten risk Måttlig risk Allvarlig risk.
Tillsammans för världens säkraste vård
Äldre kvinna fick dubbel insulindos – fördes till sjukhus
Qulturum Bergeling 2014 Frågor att besvara i varje steg av processen Vilken information behöver vi ha för att ta beslut om åtgärd i detta steg av processen?
Förväxling av antibiotikapreparat – en risk för vårdskada
SORKANALYS Systematisk risk- och konsekvensanalys vid organisatorisk förändring. HE LAGERSTRÖM AB.
Processorienterat förbättringsarbete
Information om rehabiliteringsgarantin (till vänster i menyn rehabiliteringsgarantin) -Överenskommelsen -Frågor och svar om.
Patientsäkerhetsronder
Reglemente för God hushållning och intern kontroll
Förtroendemannautbildning
SBAR Modell för bättre kommunikation
Nationellt ramverk för patientsäkerhetsarbete
Med systematiskt arbetsmiljöarbete menas
FÖRSKRIVARM ETOD För att praktiskt kunna leva upp till vad som sägs i policyn ”Bedömningen av behovet och möjligheten att erhålla ett hjälpmedel ska vara.
Patientsäkerhetsenheten Landstinget i Östergötland
Aldrig skada Patientsäkerhetsarbete Brukarsamverkan
Omarbetad handbok Ingår nu som en del i en serie handböcker:
Tillsammans för världens säkraste vård
Välkommen till läkemedelsinformation
Steg 2 – Mötet HUR ÄR VÅR ARBETSMILJÖ OCH VAD BEHÖVER VI GÖRA?
Elisabeth Ingesson, Kalmar Läns Landstingsavdelning 097
Vårdskador inom somatisk slutenvård (Sjukhusvård utom psykiatri) 4:e nationella konferensen om patientsäkerhet
Vad gör en chefläkare AnnSofie Sommer Chefläkare
Hemuppgift LS2 Färdigställ hemuppgift från LS1
Patientsäkerhet Övergripande gemensamma mått
Patientsäkerhetsronder ”Executive Walk Rounds” – EWR.
Trygg och säker utskrivning och uppföljning
Ledningskraft för god och säker vård - Fortsatt arbete hemma
Rätt läkemedel till rätt patient vid rätt tillfälle !
Patientsäkerhetsarbete
Riskgranskning av organisatoriska förändringar
Handbok för förskrivning av personliga hjälpmedel
När och hur skall Lex Maria anmälan göras och vad skall den innehålla.
Region Östergötland Riskanalys av XXXXXXXXXXX Region Östergötland Månad år Välkomna! 1.
Riskanalys i patientsäkerhetsarbete
Arbetsmiljölagen och det systematiska arbetsmiljöarbetet.
Patientsäkerhetslag 2010:657 3 kap. Vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete.
MEDARBETARUNDERSÖKNINGEN Enkäten Ny forskningsbaserad medarbetarundersökning – relevanta forskningsbaserade frågeställningar färdiga “Medföljande” metod.
RUTIN FÖR SYSTEMATISKT ARBETSMILJÖARBETE (SAM)  RISKBEDÖMNING MED HANDLINGSPLAN SAMVERKAN  AVTAL  APT - ARBETSPLATSTRÄFFAR  SAMVERKANSGRUPPER.
Säkerhet - Vad ni kan göra
Riskbedömning vid förändring i verksamheten
Så ska vi samverka vid utskrivning från sjukhus
- en metod för att stärka patientsäkerhetskulturen.
Riskbedömning vid förändring i verksamheten
Omarbetad handbok Ingår nu som en del i en serie handböcker:
Vilka skador ser vi inom psykiatrin?
Riskanalys av konsumentprodukter
Riskanalys av XXXXXXXXXXX
”Om vi inte vet vart vi ska spelar det ingen roll vilken väg vi tar”
Digitalisering av kvalitetsledning och kvalitetsuppföljning
Presentationens avskrift:

Riskanalys av XXXXXXXXXXX Landstinget i Östergötland Månad år Välkomna!

Syfte

Hur genomförs en riskanalys? Steg 5: Identifiera bakomliggande orsaker Steg 6: Utarbeta åtgärdsförslag och metod för uppföljning Steg 7: Utarbeta slutrapport Steg 8: Besluta om åtgärder, uppföljning och tidplan Steg 1: Initiera riskanalys Steg 2: Utarbeta processbeskrivning Steg 3: Identifiera risker Steg 4: Bedöma riskens storlek 3 3

Riskbedömning Allvarlighetsgrad (exempel på konsekvenser) Katastrofal (4) Dödsfall / självmord Bestående stor funktionsnedsättning (sensorisk, motorisk, fysiologisk, intellektuell eller psykologisk) Betydande (3) Bestående måttlig funktionsnedsättning (sensorisk, motorisk, fysiologisk, intellektuell eller psykologisk) Förlängd vårdepisod för tre eller fler patienter1), 2) Förhöjd vårdnivå för tre eller fler patienter1) Måttlig (2) Övergående funktionsnedsättning (sensorisk, motorisk, fysiologisk, intellektuell eller psykologisk) Förlängd vårdepisod för en eller två patienter 2) Förhöjd vårdnivå för en eller två patienter Mindre (1) Obehag eller obetydlig skada 1) Exempelvis en händelse med ett infektionsutbrott som drabbar flera patienter. 2) Med förlängd vårdepisod avses att vårdkontakterna med en patient i öppenvård blir fler eller att vårdtiden i slutenvård förlängs.

Riskbedömning Sannolikhet Mycket stor (4) Kan inträffa dagligen Stor (3) Kan inträffa varje vecka Liten (2) Kan inträffa varje månad Mycket liten (1) Kan inträffa 1 gång per år

Identifiera bakomliggande orsaker till varje risk Vad är en bakomliggande orsak? Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risken Ofta flera bakomliggande orsaker Om orsaken tas bort eller begränsas förhindrar det risken? Är svaret Ja – då är det en bakomliggande orsak.

Möjliga orsaksområden Procedurer, rutiner & riktlinjer (P) Kommunikation & information (K) Teknik, utrustning & apparatur (T) Omgivning & Organisation (O) Utbildning & kompetens (U)

Åtgärdsförslag …Kontrollfrågor Omedelbara, kortsiktiga och långsiktiga ? Konkreta och realistiska? Förhindras upprepning? Fungerar åtgärden i en stressad situation? Bästa kunskap? Nya risker?

Rekommenderade förbättringsåtgärder prioriterade efter känd verkningsgrad. Mycket effektiva åtgärder Effektiva åtgärder Begränsat effektiva åtgärder Massivt engagemang och fokus på patientsäkerhetskultur och patientsäkerhetsarbete från ledningens sida Förbättrad kommunikation/ dokumentation Dubbelkontroller Ändringar i enhetens fysiska utformning Minskad arbetsbelastning Visuella eller andra varningssignaler Användartestning av ny utrustning/produkt före inköp Användarvänligare IT-stöd Nya riktlinjer, protokoll eller policys Tekniska barriärer som omöjliggör felanvändning Minskning/eliminering av störningar Undervisning/utbildning Förenkling av processen och reduktion av antalet processteg Minnesstöd ex. checklistor, lathundar Fler studier/analyser Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner Minskning/eliminering av produkter eller preparat med liknande namn/utseende Praktisk övning Motläsning av muntliga ordinationer Reservsystem för viktiga funktioner Modifierat från: Department of Veterans Affairs National Center for Patient Safety, USA