Försvunnet kommatecken – patient fick för hög dos Fallstudie nr. 24 | Artikelnr. 2007-109-28 | ISSN 1653-4832 Försvunnet kommatecken – patient fick för hög dos Trots att nattsjuksköterskan var trött i slutet av arbetspasset skulle hon enligt rutinerna föra över läkemedelsordinationer till ett nytt dygnsark. Eftersom det saknades datorsystem skrev hon ordinationerna för hand. Ett kommatecken flöt in i en siffra och 2,0 mg/ml såg istället ut som 20 mg/ml. Orsaksområden i detta fall  K  T Kommunikation och information Teknik, utrustning och apparatur Utbildning och kompetens Procedurer, rutiner och riktlinjer Omgivning Barriärer och skydd U  P O B

1 2 Så här följer ni händelseanalysen Först hände detta VARFÖR? Och sedan detta Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Bakomliggande orsak Åtgärd

1 2 Så här följer ni händelseanalysen Först hände detta Och sedan detta VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Bakomliggande orsak Åtgärd

1 Vad hände? En IVA-patients ordinationslista fördes över från ett dygnsark till ett annat. Ordinationen av 2,0 mg/ml smärtstillande läkemedel såg på det nya dygnsarket ut som 20 mg/ml.

1 2 Vad hände? En IVA-patients ordinationslista fördes över från ett dygnsark till ett annat. Ordinationen av 2,0 mg/ml smärtstillande läkemedel såg på det nya dygnsarket ut som 20 mg/ml. 2 Patienten fick 20 mg/ml smärtstillande läkemedel vid ett tillfälle – tio gånger högre än avsett. Patienten blev andningspåverkad men återhämtades efter snabb behandling.

2 1 Patienten fick 20 mg/ml smärtstillande läkemedel vid ett tillfälle – tio gånger högre än avsett. Patienten blev andningspåverkad men återhämtades efter snabb behandling. 1 En IVA-patients ordinationslista fördes över från ett dygnsark till ett annat. Ordinationen av 2,0 mg/ml smärtstillande läkemedel såg på det nya dygnsarket ut som 20 mg/ml.

1 Varför såg ordinationen på det nya dygnsarket ut som 20 mg/ml? Vilka åtgärder kan förhindra en upprepning? Varför såg ordinationen på det nya dygnsarket ut som 20 mg/ml? 1 En IVA-patients ordinationslista fördes över från ett dygnsark till ett annat. Ordinationen av 2,0 mg/ml smärtstillande läkemedel såg på det nya dygnsarket ut som 20 mg/ml. Avgränsaren (kommatecknet) flöt ihop med baslinjen på siffran 2 (se bild på slide 1). KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: Sjuksköterskan skrev avgränsaren som en punkt istället för ett kommatecken. Om decimalen inte har betydelse: Skriv endast heltal (t.ex. 2 mg/ml). Om decimalen har betydelse: Skriv tydliga kommatecken (,) istället för punkter (.)..

1 Vilka åtgärder kan förhindra en upprepning? Varför såg ordinationen på det nya dygnsarket ut som 20 mg/ml? Vilka åtgärder kan förhindra en upprepning? 1 En IVA-patients ordinationslista fördes över från ett dygnsark till ett annat. Ordinationen av 2,0 mg/ml smärtstillande läkemedel såg på det nya dygnsarket ut som 20 mg/ml. Avgränsaren (kommatecknet) flöt ihop med baslinjen på siffran 2 (se bild på slide 1). Överföringen gjordes manuellt (handskrift). TEKNIK, UTRUSTNING OCH APPARATUR: Det fanns inte något dator-system för läkemedelsordination på IVA. Inför datorsystem för läkemedelsordination. Även om dygnsark till viss del behöver fyllas i för hand kan vissa delar datoriseras.

1 Vilka åtgärder kan förhindra en upprepning? Varför såg ordinationen på det nya dygnsarket ut som 20 mg/ml? Vilka åtgärder kan förhindra en upprepning? 1 En IVA-patients ordinationslista fördes över från ett dygnsark till ett annat. Ordinationen av 2,0 mg/ml smärtstillande läkemedel såg på det nya dygnsarket ut som 20 mg/ml. Sjuksköterskan upptäckte inte att ordinationen såg ut som 20 mg/ml och därmed inte tydliggjorde ordinationen. Hon var trött när hon förde över ordinationslistan. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Enligt rutinen skulle hon göra överföringen i slutet av sitt arbetspass. Se till att den som har ansvar för viktiga arbetsuppgifter inte är påverkad av trötthet. Ansvarig läkare bör noggrant kontrollera ordinationer innan signering.

1 2 En IVA-patients ordinationslista fördes över från ett dygnsark till ett annat. Ordinationen av 2,0 mg/ml smärtstillande läkemedel såg på det nya dygnsarket ut som 20 mg/ml. 2 Patienten fick 20 mg/ml smärtstillande läkemedel vid ett tillfälle – tio gånger högre än avsett. Patienten blev andningspåverkad men återhämtades efter snabb behandling.

2 Varför fick patienten för hög dos? Patienten fick 20 mg/ml smärtstillande läkemedel vid ett tillfälle – tio gånger högre än avsett. Patienten blev andningspåverkad men återhämtades efter snabb behandling. Vårdpersonalen tolkade ordinationen som att den gällde 20 mg/ml. Se orsaker till händelse 1

2 Varför fick patienten för hög dos? Vilka åtgärder kan förhindra en upprepning? Varför fick patienten för hög dos? 2 Patienten fick 20 mg/ml smärtstillande läkemedel vid ett tillfälle – tio gånger högre än avsett. Patienten blev andningspåverkad men återhämtades efter snabb behandling. Läkaren hade inte upptäckt att ordinationen kunde tolkas som 20 mg/ml när han signerade listan. Han genomförde inte någon regelrätt granskning av ordinationslistan. KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: Kulturen var sådan att läkarna förlitade sig på att sjuksköterskorna reagerade om något var fel med ordinationerna. Inför rutiner för noggrann kontroll av ordinationer i de fall läkaren inte själv har skrivit ordinationen.

2 En undersköterska från den avdelning Hamid vårdades på kom till blodcentralen för att hämta blodenheterna, men istället för blod med blodgrupp 0 RhD-positiv lämnades blod med A RhD-positiv ut.

KAN DET HÄNDA I VÅR VERKSAMHET? Finns liknande inbyggda felkällor i din verksamhet? Har ni ett fungerande system för avvikelsehantering där ni identifierar orsaker och vidtar åtgärder mot dessa? Hur tar ni hand om och informerar patienter som drabbats av vårdskada? Tillåter kulturen er att öppet diskutera fel och misstag? Används förebyggande riskanalys för att utveckla patientsäkerheten? Kan förslagen till åtgärder i den här fallstudien användas även på din enhet?

KAN DET HÄNDA I VÅR VERKSAMHET?

Gör vården säkrare På www. socialstyrelsen Gör vården säkrare På www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet publiceras en ny fallstudie varje månad. Fallstudierna finns både i text- och OH-versioner. E-prenumeration är kostnadsfri. Läs också om hur ni kan göra risk- och händelseanalyser i vården.