HÄLSA VÄLKOMMEN!

Nationella riktlinjer för tandvården – Metoder för munhälsorelaterade levnadsvanor Faktagrupp: Katarina Konradsson Pia Gabre Görel Müller Katri Ståhlnacke Presentation Vi som presenterar detta tema ingår i faktagruppen för metoder…. Vi är:

Patientperspektivet: Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder i tandvården – bästa tillgängliga kunskap Hälsoperspektivet är välkommet inom riktlinjerna och ute på klinikerna, patientens perspektiv att det kommer fram i riktlinjerna välkomnar uppgift är att ta fram bästa möjliga kunskap metoder för att nå ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande beteende i den kliniska verksamheten.) Vi ska presentera processen inom munhälsorelaterade levnadsvanor. (Rubriken? Kopplat till levnadsvanor). Vi kommer att beröra vad som är bästa möjliga kunskap inom hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder i tandvården? Patientperspektivet Material och Metod Modellen för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande riktlinjer för tandvården Förväntade resultat och Diskussion Sammanfattning Frågor Jag tänker först ta upp litet allmänt om nationella tandvårdsriktlinjer, syftet med dessa samt nämna några skilda förutsättningar som finns om man jämför med riktlinjer för hälso- och sjukvården. Därefter går vi mer konkret in på modellen för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder. Vi kommer att med exempel på hur arbetsprocessen fortskrider. Ni får gärna ställa frågor och komma med synpunkter som vi kan ta med oss i arbetet med riktlinjerna. Vår strävan inom faktagruppen är att föra en dialog och ha ett öppet förhållningssätt till vi alla som berörs av detta arbete. Så har ni funderingar eller synpunkter som kommer fram senare så är ni alltid välkomna att delge oss dessa. Vr uppgift är att ta fram bästa möjliga kunskap metoder för att nå ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande beteende i den kliniska verksamheten.) tycker att det är inspirerande att få komma hit och berätta om arbetet med… Temat för denna timma är : Patientperspektivet: Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder i tandvården – bästa tillgängliga kunskap (Faktagruppens uppgift är att ta fram bästa möjliga kunskap metoder för att nå ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande beteende). Vi ska bet T (emat för denna timma är : Patientperspektivet. De åtgärder som de nationella riktlinjerna handlar om idag är åtgärder riktade till den enskilda patienten och inte på populationsnivå. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder i tandvården – bästa tillgängliga kunskap Och vår uppgift är att ta fram bästa möjliga kunskap metoder för att nå ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande beteende i den kliniska verksamheten.)

Förebygga ↓ Främja ↑

Vem vill veta, vem har nytta av att veta? Vad är rätt – vad är bäst? Vem vill veta, vem har nytta av att veta? Patienterna bästa behandling valuta för sina pengar likvärdig behandling Behandlarna vad är lege artis vad är effektivt För vem ska bästa möjliga kunskap tas fram? Vårdplanerare och politiker vad ska ges resurser Producenter av material och utrustning

Evidens Bästa tillgängliga kunskap Hypotesprövande Hypotesskapande Vad är bästa möjliga kunskap? Evidensbaserad tandvård innebär en systematisk strävan att bygga vården på bästa möjliga vetenskapliga grund Evidens. Bästa tillgängliga kunskap ska ge underlätta bra stöd även om evidensens inte är så stark. Där det inte finns stark evidens visar på kunskapsluckor

Bästa tillgängliga kunskap Randomiserade kontrollerade studier (RCT) Kontrollerade studier (CT) Observationsstudier Fallstudier Konsensus Vad bygger bästa möjliga kunskap på? Konsensus , omfattande eller expertgrupp som tagit ställning

Konsensus Tillgänglig information på alla nivåer läggs samman med klinisk erfarenhet av experter – samsyn skapas Vad innebär konsensus?

Bästa tillgängliga kunskap….. …för att de hitta de metoder som bäst behandlar sjukdom men även de som bäst förebygger sjukdom Målet: Största möjliga nytta med den resurs som ställts till förfogande (=kostnadseffektiv)

Den odontologiska riktlinjeprocessen Tillstånd och åtgärd Bästa tillgängliga kunskap Faktadokument Rangordning 1 - 10 Icke göra FoU Vad gör en faktagrupp? Faktagruppen fokuserar på det som görs. Faktagruppens uppgift är att lista och formulera de tillstånd och åtgärder som används i Sverige inom olika diagnos eller ämnesområden. Därefter ska faktagruppen ta fram bästa möjliga kunskap metoder inom ett område och sammanställa detta i ett faktadokument som därefter lämnas över till en hälsoekonomisk faktagrupp som kompletterar underlaget med åtgärdens kostnadseffektivitet , innan det går vidare för en bedömning i prioriteringsgruppen. Hur ska denna åtgärd prioriteras i förhållande till andra åtgärder baseras på effekt av åtgärd, evidens och hälsoekonomi. Det kan också resultera i att åtgärden inte ska utföras alls eller bara utföras inom forskning och utveckling eftersom vi behöver veta mer innan åtgärden tas i bruk. (Tillstånds- och åtgärdslistaformuleras Bästa tillgängliga kunskap referentgranskade publikationer beprövad erfarenhet Faktadokument sammanställs ) 10 10

Smärta och funktionsstörning i mun, ansikte och käkar Sjukdomar i vävnaderna kring tänder och implantat Karies Bett – och tandpositions-avvikelser Sjukdomar i tandpulpa och periradikulära vävnader Total och partiell tandlöshet Följande områden ingår i nationella riktlinjer för tandvård, inriktade på vuxentandvård, har ett patientinriktat individperspektiv och ska ge rekommendationer för behandling av sex stora diagnosområden: För de två förstnämnda diagnosgrupperna finns förhållandevis god tillgång till kunskapsöversikter. De olika ämnesområden är kopplade till tillstånd/diagnos.

Karies Förebyggande Behandling Sedan tidigare finns jag med i faktagruppen för karies. Det finns åtgärder för operativa behandling, för behandling av initialkaries. Inom dessa riktlinjer finns flera kariesförbyggande åtgärder som inriktar sig mot prevention. T ex Vilken effekt har kariesförebyggande effekt har extra tillförsel av fluor till vuxna, Sköljning, skenor mm. Behandling

Vilken kariesförebyggande effekt har minskat sockerintag? men också Vilken förebyggande effekt har minskat sockerintag? För vuxna med risk för karies och samtidigt högt sockerintag har Socialstyrelsen bedömt att en minskning av sockerintag i mängd och frekvens har en kariesförebyggande effekt och därmed en positiv framtida påverkan på den orala hälsan. En minskning av sockerintag har dessutom bedömts som en kostnadseffektiv åtgärd. Den förebyggande effekten har bedömts av Socialstyrelsens expertpanel eftersom det vetenskapliga underlaget är bristfälligt Underlaget som har identifierats är inte av tillräcklig kvalitet för att Socialstyrelsen ska kunna evidensgradera slutsatser. Istället har en expertgrupp tagit ställning till behandlingens effekter. Vilken effekt har åtgärden? För vuxna med risk för kronkaries och samtidigt högt sockerintag har minskning av sockerintag (frekvens och mängd) en förebyggande effekt (enkel konsensus).   Betydelsen av intagsfrekvensen av socker för risken att utveckla karies har belysts ibland annat Vipeholmsstudien [1]. Ett 50-tal kariesexperter lyfter också fram betydelsen av minskad intagsfrekvens av socker för den nedgång i kariesutvecklingen som iakttagits sedan mitten av 1900-talet [2]. I ett antal systematiska och osystematiska översiktsartiklar belyses kostens roll i kariesprocessen Det finns ett tydligt samband mellan intagsfrekvens och intagsmängd [3-5]. Om en person med risk för kronkaries har en hög intagsfrekvens av socker och stärkelse, medför en påtaglig minskning i intagsfrekvensen sannolikt en minskad risk för kronkaries. Fermenterbara kolhydrater utgör en nödvändig förutsättning för att karies ska uppstå. Personer med risk för kronkaries kan därför minska den risken genom att minska intagsfrekvensen alternativt det totala intaget.

God effekt OM intaget minskas… Hur kan vi minska sockerintaget?

Hur kan beteenden och vanor påverkas?

Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder – vanor, beteende Hur göra för att människor ska använda fluorsköljning? Och på andra områden… Hur göra så att inte bra hälften av tandytorna blir rengjorda (städa halva rummet?) Hur följs en rekommendation om att använda bettskenan? Är metoder för hur vi genom individuella beteendeförändringar kan nå långsiktiga hälsofrämjande mål något som saknas och är dessa metoder mer eller mindre gemensamt för samtliga områden? Är det något som saknas? Genom att tillföra riktlinjer för hälsofrämjande metoder för beteendeförändringar syftar till att göra både patientperspektivet och tandvårdens hälsofrämjande profil tydligare. Låta hälsan blomma. Man kan säga att i samtliga områden finns det goda råd och rekommendation för en god munhälsa. Dessa foluserar på rådens innehåll. Det som dessutom nu skulle tillföras är ett område som inte talar om innehållet i råden utan på vilket sätt, hur, dessa råd ska kunna följas och implementeras i patientens egen strävan efter god munhälsa.

När är hälsofrämjande arbete effektivt? Vad är målet med hälsofrämjande arbete? Mäts nyttan i sjukdomsförekomst eller i vilken grad personen kan ta ansvar för sin egen hälsa? Vad är det övergripande målet?

Prioriteringsutredningen 1995: Vårdens svåra val Tandvårdslagen …lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder… …respekt för patientens självbestämmande och integritet Vården ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten Prioriteringsutredningen 1995: Vårdens svåra val Förebyggande insatser bör ha mycket hög prioritet, näst efter behandling av livshotande tillstånd. Men kravet är att insatsen har bevisad nytta. Värdet av en insats bedöms av: 1) Insatsen ska göra gott, 2) ska inte skada, 3) ska utgå från att alla människor har lika värde, 4) ska främja rättvisa, 5) ska respektera människors självbestämmande och 6) ska göra största möjliga nytta med givna insatser

Hälsofrämjande metoder påverkar människors levnadsvanor och livsstil – en etisk dimension tillförs

skuldbelägga.

Vi lägger oss i människors liv – extra viktigt att det vi säger är sant, grundat på bästa tillgängliga kunskap Inte på behandlarens tyckande eller moral

Alla kommer till tandvården med nedsatt autonomi

Två experter möts – en är expert på tandvård, den andra på sitt eget liv

Utmaningen för området hälsofrämjande metoder och levnadsvanor Undvika paternalism Skapa möjligheter för människor att ta egna hälsosamma beslut Och när man är redo för förändring – då har vi identifierat vilka sätt som är mest effektiva

Vetenskap och beprövad erfarenhet Värdegrunds- dokument Kunskapsbaserad och ändamålsenlig Säker Patientfokuserad Rimlig tid Jämlik Effektiv Nationella riktlinjer för hälsofrämjande metoder Nationella riktlinjer God vård

Förslag på Generella indikatorer för god tandvård Andel av befolkningen som upplever att de har mycket eller ganska bra munhälsa Andel personer som anser att de fått tillräcklig information för att själva kunna förebygga tandsjukdomar Andel i befolkningen som anser att de blivit respektfullt bemötta när de besökt tandvården Synpunkter till Socialstyrelsen före 31 maj

Att samla det vetenskapliga underlaget för Syfte Att samla det vetenskapliga underlaget för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder Att sammanställa resultatet och dra slutsatser om metoders effekt Att skapa konsensus på områden där inget vetenskapligt underlag finns Att identifiera metoder som ökar patientens delaktighet och självbestämmande ?

Tillstånds- och åtgärdslista Hälsofrämjande metoder Sjukdomsförebyggande metoder Vilka tillstånd ? Vilka åtgärder ? I faktagruppen arbete ingår att upprätta en så kallad ”Tillstånds- och åtgärdslista” . Det arbete pågår. Patientperspektiv vid hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder … Vilka tillstånd gäller det då när det gäller hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder ? Tillstånd avseende karies är väl olika stadier av karies ..olika risker för karies… eller ? Men vad ska vi då säga om tillstånd för detta område? Det har vi funderat en del på… Vilka hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder utförs i tandvården med syfte att patienter ska behålla eller uppnå ett hälsofrämjande beteende att patienter ska behålla eller uppnå munhälsa ..Vilka åtgärder är effektiva …vilken evidens finns för olika åtgärder i detta vseende… Hur få patienten att nå ett hälsofrämjande respektive sjukdomsförebyggande beteende … Vad och hur ska vi i tandvården göra? Vilka metoder är effektiva? … Vi behövde då först dela upp främjande och förebyggande.. Hur definieras 1. främjande respektive 2. förebyggande…? Att redovisa olika åtgärder relaterat till olika tillstånd för att patienter ska behålla ett hälsofrämjande beteende eller att de ska förändra sitt beteende. En tillstånds-/åtgärdslista med inriktning på att fånga relevanta indikationer för det kliniska arbetet och de åtgärder som står till buds för att förbättra hälsotillståndet. Vilka tillstånd i den kliniska situationen är det som ska beskrivas.. När det gäller främjande metoder… Patienten kommer för undersökning …har inte några problem .. upplever sig frisk och är ”frisk” Patienten har problem .. eller har andra symtom på sjukdom och/eller har riskfaktorer för sjukdom… Patientperspektivet = Vad patienten gör ….t ex vad gör patienten för att bibehålla sina friska tänder.. Metoderna/åtgärderna handlar om vad / hur ska vi i tandvården ska göra för att patienten ska uppnå och bibehålla ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande beteende … Vilka tillstånd i den kliniska situationen är det som ska beskrivas..

Tillstånd – munhälsa - patientperspektiv Avseende tillstånd… med ett patientperspektiv … det som Pia tog upp …avseende generella indikaioner …… hur många patienter ser på sin munhälsa … på sitt tillstånd … och då kan denna bild med det så kallade hälsokorset vara lämpligt att ha i åtanke … det är inte alls säkert att den patient som vj ser som oral sjuk upplever sitt tillstånd som sjuk ..och tvärt om … (På konsensuskonferensen enades man om definitionen på Oral hälsa. ”Oral hälsa är en del av den allmänna hälsan och bidrar till fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande med upplevda fullgoda orala funktioner satta i relation till individens förutsättningar samt frånvaro av oral sjukdom”) Koncensuskonferens Oral Hälsa, 2003

Tillstånd A. Vuxen utan känd oral sjukdom och riskfaktorer Patientperspektiv? B. Vuxen med oral sjukdom eller förhöjd sjukdomsrisk där bristande munhygien är en riskfaktor där bristande matvanor är en riskfaktor där tobaksbruk är en riskfaktor Patientperspektiv? Hur ska tillståndet då definieras? … När det gäller tillståndet har vi i nuläget endast två nivåer av tillstånd när vi har relaterat tillstånden till främjande och förebyggande … Det första tillståndet är Patienten kommer för undersökning …har inte några problem .. upplever sig frisk och är ”frisk Vuxna som kommer till tandvården och inte har någon känd sjukdom och inte heller några kända riskfaktorer. Patientperspektivet bör då i det fallet vara en person som tycker att han/ hon har munhälsa…. .. Vilket kanske ändå inte alltid etyder att patienten utan sjukdom i munhålan… 2. Det andra tillståndet ”Vuxna som har någon oral sjukdom eller förhöjd sjukdomsrisk - och där har i sedan skiljt på det olika riskfaktorerna munhygien, matvanor och tobaksbruk ... Detta kan direkt relateras till ett patientperspektiv … det är vilka vanor hur patienterna har avseende munhygien, matvanor och tobak .. Patienten har problem .. eller har andra symtom på sjukdom och/eller har riskfaktorer för sjukdom…

Åtgärder – för ett munhälsobeteende Enkla råd Korta råd och rekommendationer normalt cirka 5 minuter. B. Rådgivning Mer patientcentrerade samtal / mer dialog vid jämförelse med enkla råd C. Kvalificerad rådgivning/samtal Ofta tidsmässigt mer omfattande än rådgivning. Patientcentrerad och teoribaserad. Exempel på teorier som studerats är Social Cognitive Theory, Transtheoretical Model, Theory of Planned Behavior. När det gäller åtgärder … med ett patientperspektivet = Vad patienten gör ….t ex vad gör patienten för att bibehålla sina friska tänder.. Metoderna/åtgärderna handlar om vad vi i tandvården gör för att patienten ska bibehålla eller ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande beteende … Vilka åtgärder ska vi i tandvården göra för att patienten ska behålla ett beteende …en vana …att främja sin minhälsa eller att förändra sitt beteende för att uppnå ett tillstånd av munhälsa… vilka åtgärder är effektiva? För att få en struktur på arbetet har vi i faktagruppen utgått ifrån de åtgärdsnivåer som man har arbeta med avseende Levnadsvanor .. Motion , matvanor och tobak . Detta är det förslag på åtgärdsnivåer som faktagruppen har för närvarande. För att komma till dessa olika nivåer har vi utgått ifrån de åtgärdsnivåer man har skrivit i de allmänna riktlinjerna avseende levnadsvanor. Och inom dessa nivåer ligger de olika typer av åtgärder som utförs och som har studerats . Exempel enkla råd : det utgörs av korta allmänna råd som tidsmässigt ryms inom ramen för ett vanligt patientbesök. Åtgärden (interventioner, rådgivning, etc.) innebär att råd och/eller rådgivning beträffande munhygien-/kost- och tobaksvanor är standardiserade och likartade oavsett patient. Exempel är att beskriva risker med frekvent sockerintag samt råd om tandborstning , två gånger dagligen med fluortandkräm, enstaka frågor om förekomst av tobaksbruk. ”Det vore bra om du slutade röka. Jag rekommenderar det verkligen. Normalt sett sker ingen särskild uppföljning. När det gäller nivå B. rådgivning har vi under arbetets gång haft flera olika undergrupper

Åtgärder vid tillstånd ”…. bristande munhygien” B1. Rådgivning/samtal Patientcentrerade samtal / dialog, med eller utan demonstration eller övning B2. Rådgivning/samtal med tillägg av egenkontroll. Patientcentrerade samtal / dialog. Med eller utan demonstration eller övning. Med tillägg av egenkontroll. B3. Rådgivning/samtal med särskild uppföljning, med eller utan tillägg. Patientcentrerade samtal /dialog, Med eller utan demonstration eller övning. Med särskild uppföljning. Vi har hittills arbetat mest studier där man har studerat effekten av olika insatser på munhygienen … och vi har försökt placera in de olika interventionerna i olika nivåer av åtgärder … När det gäller nivå B. Rådgivning .. har vi under arbetets gång haft flera olika undergrupperoch för närvarande är det tre och det är på väg att bi två … B1 och B2 kommer förmodliga att slås ihop.. Åtgärden på denna nivå är mer patientcentrerat vilket innebär att innehållet i råd och/eller rådgivning kring munhygien-/kost- och tobaksvanor anpassas med utgångspunkt från den enskilda patientens förutsättningar med avseende på ålder, hälsa, risknivåer. B1 betyder … B2 betyder … B3 betyder … Katri kommer att gå igenom hur litteraatursökningen har gått till och vilka utgångspunkget vi hade från..

C. Kvalificerad rådgivning/samtal Strukturerad teoribaserad rådgivning utifrån antaganden om hur motivation och beteenden kan påverkas. Exempel på teorier/modeller: Social Cognitive Theory, Theory of Planned Behavior och Stages of Change. Rådgivningen följer en viss struktur. Motiverande samtal är exempel på en teoribaserad och strukturerad intervention. Kvalificerad rådgivning /samtal kallas nivån när den patientcentrerade åtgärden är strukturerad och utgår från teorier eller modellerr hur beteenden kan förändras. Motivierande samtal är ett exempel..

Tillstånds- och åtgärdslista Rad HÄLSOTILLSTÅND ÅTGÄRD Prioritet H1 Vuxna individer utan känd oral sjukdom och riskfaktorer A1. Enkelt råd (cirka 5 min) Munhygien, matvanor och tobak Rad HÄLSOTILLSTÅND ÅTGÄRD Prioritet H2 Vuxna med oral sjukdom eller förhöjd sjukdomsrisk - där bristande munhygien är en riskfaktor A1. Enkelt råd (cirka 5 min) H3 B1. Rådgivning/samtal med eller utan övning (patientcentrerat-högst 20 min) B2 Rådgivning/samtal , med tillägg av hjälpmedel för egenkontroll (patientcentrerat-30 min) H6 B3. Rådgivning/samtal med särskild uppföljning, med eller utan tillägg. (patientcentrerat-30 min) H7 C1. Kvalificerad rådgivning/samtal(patientcentrerad, teoribaserad) H8 Vuxna med oral sjukdom eller förhöjd sjukdomsrisk - där bristande matvanor är en riskfaktor H9 B1.Rådgivning/samtal med eller utan tillägg av skriftligt och pedagogiskt material (patientcentrerat- högst 20 min) H10 B2.Rådgivning/samtal med särskild uppföljning, med eller utan tillägg av skriftligt och pedagogiskt material (pat.centr.-30 min) H11 C1. Kvalificerad rådgivning/samtal (patientcentrerad, teoribaserad) H12 Vuxna med oral sjukdom eller förhöjd sjukdomsrisk - där tobaksbruk är en riskfaktor H13 B1. Rådgivning/samtal (patientcentrerat- 10-30 min) C1. Kvalificerad rådgivning/samtal (patientcentr., teoribaserad) H14 Utifrån dessa tillstånd och åtgärdsnivåer har ni en preliminär ”Tillstånds - och åtgärdslista” . Förmodligen kommer den inte att se ut riktigt så här,… … När vi granskar artiklar placeras studierna in på respektive rad och åtgärd. T ex…

KVALI-FICERAD RÅD-GIVNING/ SAMTAL Förslag till gemensamma åtgärdsnivåer avseende munhygien, mat och tobaksvanor 2010-03-19 Åtgärds-nivå Munhygien Matvanor Tobak ENKLA RÅD NIVÅ A A1: Enkla råd RÅD-GIVNING/ SAMTAL NIVÅ B B1: Rådgivning/samtal med eller utan övning B2: Rådgivning/samtal , med tillägg av hjälpmedel för egenkontroll B3: Rådgivning/samtal med särskild uppföljning, med eller utan tillägg B1: Rådgivning/samtal, med eller utan tillägg av skriftligt och pedagogiskt material B2: Rådgivning/samtal, med särskild uppföljning , med eller utan tillägg av skriftligt och pedagogiskt material B1: Rådgivning/ samtal KVALI-FICERAD RÅD-GIVNING/ SAMTAL NIVÅ C C1: Kvalificerad rådgivning/samtal C1: Kvalificerad rådgivning/ För närvande ser arbetsmaterialet avseende gemensamma åtgärdsnivåer för munhygien, matvanor och tobak ut avseende hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder i tandvården ut. Och detta är ock i enlighet åtgärdsnivåer avseende levnadsvanor avseende fysisk aktivitet, matvanor , tobal och alkohol..

Exempel på effektmått Plack Gingivit Självrapporterat beteende Kunskap 1 Plack 2 Gingivit 3 Självrapporterat beteende 4 Kunskap 5 Attityd Exempel på effektmått vi har bedömts som relevanta i detta arbete är … 37

Arbetsdokument Rad Tillstånd Åtgärd Tillståndets svårighets-grad Effekt av åtgärd Evidens för effekt Kostnads ­effektivitet Hälso­ ekonomisk evidens Rekom-menda-tion H3 T Vuxna med oral sjukdom eller förhöjd sjukdomsrisk – där bristande munhygien är en riskfaktor Å Rådgivning/samtal med eller utan övning (patientcentrerat -högst 20 min)   I och med att studierna placeras in i respektive rad på respektive åtgärd bildas ”tillstånd/ åtgärds- par” , det pågår just nu .. Efter litteratursökning och granskning av artiklar …. Vi graderar de olika artiklarna och effekten av olika åtgärder…

”Metod och Sökvägar” 39 39

Den odontologiska riktlinjeprocessen Tillstånds- och åtgärdslistan formuleras Bästa tillgängliga kunskap systematiska översikter referentgranskade publikationer beprövad erfarenhet Faktadokument sammanställs Rangordning 1 - 10 Icke göra FoU Hur blir då resultatet? Ja, det kommer att sammanställas i ett faktadokument som utges olika versioner. Inom riktlinjerna befinner vi oss i denna ruta, där vi rör oss framåt mot målet. 40 40

41

Litteratursökning, PubMed Start i september 2009 tillsammans med Socialstyrelsens bibliotekarie Uppdateringar med kompletterande sökningar i samråd med Socialstyrelsens bibliotekarie och samt efterföljande urval av relevanta artiklar. 42

Metod Faktaunderlag Exempel på sökord: Oral Health/education OR Oral Health/methods OR Oral Health NOT Oral health/standards OR Oral hygiene OR Dental caries/prevention… Motivation OR Health Education, Dental/methods OR Patient compiance/psychology OR Patient Participation/ psychology…. Motivational interviewing OR Oral Health Promotion OR Behavioural education intervention OR adherence to oral hygiene instructions…. 43 43

Metod Faktaunderlag Bruttolista efter genomförd sökning – 1099 artiklar Relevansbedömning utifrån titlar och abstract                  Jag tänker först ta upp litet allmänt om nationella tandvårdsriktlinjer, syftet med dessa samt nämna några skilda förutsättningar som finns om man jämför med riktlinjer för hälso- och sjukvården. Därefter går jag mer konkret in på modellen för kariesriktlinjerna. Jag kommer att med exempel visa hur resultatet kan komma att presenteras genom att ta exempel från hjärtsjukvården. Och sedan får ni gärna ställa frågor och komma med synpunkter som jag kan ta med mig vidare i arbetet med riktlinjerna. Vår strävan inom faktagruppen är att föra en dialog och ha ett öppet förhållningssätt till vi alla som berörs av detta arbete. Så har ni funderingar eller synpunkter som kommer fram senare så är ni alltid välkomna att delge oss dessa. 2008-05-22 Att behandla karies blir en allt mindre del av tandläkarens vardag. Nu hinner tandläkare satsa på att förebygga hjärt-kärlsjukdom och diabetes, anser Jan Ekstrand, professor vid Karolinska institutet. Varken tandvården eller tandläkarutbildningen tar tillräckligt intryck av verkligheten, anser Jan Ekstrand, professor i odontologisk toxikologi och docent i kariologi. – Utvecklingen är solklar. Kariessjukdomen håller på att utrotas hos större delen av befolkningen tack vare fluortandkräm och förebyggande tandvård, säger han. På 1960- och 70-talet hade över 95 procent av befolkningen karies. Sedan dess har sjukdomen gått tillbaka kraftigt och situationen i dag är en helt annan. Karies är numera bara ett problem hos en mindre del av befolkningen. Det visar bland annat Jönköpingsundersökningarna, epidemiologiska kartläggningar av tandhälsotillståndet som gjordes fem gånger mellan 1973 till 2004. Hos 40-åringar minskade antalet kariesskadade ytor från i genomsnitt drygt 50 per person till drygt 20 mellan 1973 och 2003, och trenden fortsätter. 2013 beräknas antalet vara under 15, berättar Jan Ekstrand. – Hos svaga grupper i samhället och patienter som har många läkemedel är karies fortfarande ett jätteproblem och där krävs det extra insatser. Men karies är inte längre ett generellt problem som det var för 40 år sedan, säger Jan Ekstrand. Allt mindre tid går åt till att laga kariesskador i Sverige. Men förändringarna inom tandvården och grundutbildningen motsvarar inte utvecklingen, tycker Jan Ekstrand. Vidga perspektivet Tandvården har stor erfarenhet av att arbeta förebyggande, och man träffar de flesta vuxna regelbundet oavsett om de uppfattar sig själva som friska eller sjuka. Det är ett gyllene läge att satsa på hälsoundersökningar och ett närmare samarbete med sjukvården. Eftersom det finns samband mellan allmänhälsan och munhälsan, exempelvis mellan diabetes och parodontit, är det ganska naturligt att tandvården engagerar sig, anser han. – Vi måste vidga perspektivet och bli mer engagerade i att förebygga fetma, högt blodtryck och diabetes. Jag ser stora hälsovinster för samhället i att diagnostisera det metaboliska syndromet i tid, och tandvården är utmärkt till det, säger Jan Ekstrand. Även rökavvänjning passar in i tandvårdens folkhälsoarbete. Förändringar på gång Jan Ekstrand tycker att tandläkarutbildningen måste förändras för att tandvården ska kunna göra hälsoundersökningar och utöka samarbetet med sjukvården. – Vi har i stort sett samma undervisning nu som för 20 år sedan, bortsett ifrån att det har kommit in lite om implantat, säger han. Han vill att grundutbildningen ska omfatta mer allmänmedicin samt ett resonemang om tandvårdsteamets roll i folkhälsoarbetet och hur tandvården kan utöka sitt samarbete med vårdcentraler. På KI kommer studenterna som går sista terminen på utbildningen att få mer av den typen av undervisning, troligen från vårterminen 2009, berättar Jan Ekstrand. På sikt behöver studenterna lära sig att diagnostisera folksjukdomar och se varningstecken på ett tidigt stadium. De behöver exempelvis kunna ta blodprover, blodtryck, mäta midjemått och tolka resultaten. De behöver också kunna samtala om arbetsmiljö, hälsa och levnadsvanor. Finansieringen oklar Jan Ekstrand tycker att det är en miss att staten inte satsar mer på förebyggande vård i det nya tandvårdsstödet. – Den nya reformen är uppbyggd på samma sätt som 1973. Att reparera skador lönar sig, men inte att förebygga dem, säger han. Han ser gärna en större satsning från statens sida både på förebyggande tandvård och på hälsoundersökningar inom tandvården, men han har inga förslag på hur det ska bekostas. – Jag ser det från ett akademiskt perspektiv. Det har aldrig varit akademikerns uppgift att ordna med finansiering. Politikerna får bestämma vem som betalar, säger han. I väntan på politiska beslut på riksnivå, inleder Jan Ekstrand samtal med landstingspolitiker i Stockholm om ett samarbete mellan folktandvården och större vårdcentraler. Han hoppas att det ska leda till ett pilotprojekt inom kort. Janet Suslick 44 44

Metod Faktaunderlag Bruttolista efter genomförd sökning – 1099 artiklar Relevansbedömning utifrån titlar och abstract Exklusionskriterier – Barn och ungdomar <15 år Populationsinriktade studier Specifika sjukdomsgrupper (kognitiva brister, demens) Inte relevanta för svenska förhållanden Utvärderar munhygieniska hjälpmedel och inte pedagogisk metod Effekt av metod riktad indirekt, ex att påverka moder för att överföra till barn Studier som inte riktar sig mot metod Icke systematiska översikter      45 45

Metod Faktaunderlag Läspar om två – Pia/Görel och Katarina/Katri 1099 titlar och abstract lästes Kvar blev 117 artiklar som lästes i fulltext Kvar blev 50 artiklar som granskades 46 46

Lathund – Granskningsmallar– Arbetsdokument I arbetsprocessen följer vi därför lathundar och dokumenterar ellt systematiskt enligt mallar och olika arbetsdokument. På fritiden har jag ett annat systematiskt arbete med en ny hundvalp i familjen (12 veckor). 47

Metod Granskningsmall SÖ 48 48

Systematisk översikt Artikel som efter en viss mall refererar och kommenterar alla tillgängliga resultat som belyser ett visst medicinskt problem. Skillnaden jämfört med en metaanalys är att den systematiska översikten inte gör en statistisk sammanslagning av alla de refererade resultaten (SBU:s ordlista, www. sbu.se) En artikel som är en sammanfattning av tillgängliga vetenskapliga studier genomfört enligt ett stegvis förfarande för att säkerställa objektivitet. (Ludvigsson. Att börja forska. Studentlitteratur 2002) 49 49

Granskningsmall RCT/CCT Metod Granskningsmall RCT/CCT 50 50

Randomiserade studier En randomiserad klinisk studie är en undersökning som är både randomiserad och jämförande (kontrollerad). Undersöker effekten av en behandling. Studien kännetecknas av att patienterna fördelas slumpmässigt till att antingen få en experimentell behandling eller en kontrollbehandling (SBU:s ordlista, www. sbu.se) 51 51

Granskningsmall Observationsstudier Metod Granskningsmall Observationsstudier 52 52

Observationsstudier Studier där ingen aktiv åtgärd vidtas. Exempel: tvärsnittsundersökning, kohortundersökning, fall-kontrollundersökning (SBU:s ordlista, www. sbu.se) 53 53

Bedömning av studier Ingen osäkerhet Viss osäkerhet Osäkerhet Påtaglig osäkerhet 54 54

Kompletterande sökning Manuell sökning Sökning Tobaksavvänjning Sökning Rökavvänjning 55 55

Metod Faktaunderlag Läspar om två – Pia/Görel och Katarina/Katri 1099 titlar och abstract lästes Kvar blev 117 artiklar som lästes i fulltext Kvar blev 50 artiklar som granskades 10 artiklar exkluderas efter granskning 40 artiklar kvar till evidensgraderingen 56 56

Tabulering i Arbetsdokument inför Evidensgraderingen 57

Tabulering i Arbetsdokument inför Evidensgraderingen 58

Evidensgraderingen enligt GRADE För varje tillstånd/åtgärdssrad och varje effektmått 59

Summering av utfall från inkluderade studier 60

Vad är rätt – vad är bäst? ! Fortfarande ett frågetecken som behöver rätas ut. Men av de erfarenheter vi gör när vi tar fram faktaunderlaget…

Att införliva patientperspektivet i både tillstånd och åtgärd! I framtiden… Att införliva patientperspektivet i både tillstånd och åtgärd! Tillstånd Åtgärd För att göra detta krävs ett vetenskapligt underlag som i material och metod noggrant beskriver både tillstånd och åtgärd. Det finns enstaka studier som beskriver patientperspektiv, livskvalitet,att leva med ett visst tillstånd och attityd till detta tillstånd. Det finns detaljerade beskrivningar om olika metoder i andra studie. Men det är ytterst begränsat med utvärdering av beteendeförändrande metoder där tillståndet samtidigt beskrivs noggrant. (Åtgärderna kanske inte är begränsade till tillståndet. Samsyn med nationella riktlinjer inom hälso- och sjukvården. Transparenta riktlinjer! )

T Vuxna som upplever sig ha dålig munhälsa och med oral sjukdom eller förhöjd sjukdomsrisk – där bristande munhygien är en riskfaktor Å Rådgivning/samtal med eller utan övning (patientcentrerat -högst 20 min) Exempel på det som kanske är en mer heltäckande beskrivning av ett tillstånd. .De vetenskapliga artiklarna tar oftast inte med den rödmarkerade aspekten?

T Individ som upplever sig ha god munhälsa och är oralt frisk Å Positiv förstärkning av hälsofrämjande beteende genom enkelt samtal Och hur förhåller vi oss i tandvården till det friska?

Åtgärdsprogram är svåra att utvärdera! Instruktion, information, klorhexidingel i skena, fluortandkräm 5000 ppm… En svårighet för att utvärdera inom det preventionsområdet, är att åtgärderna ofta utgörs av preventionsprogram. Man vill så gärna hjälpa och till varje pris förhindra sjukdomsutveckling och sätter ihop ett batteri av åtgärder. Kanske alltid någon åtgärd fungerar eller förstärker varandra…

I framtiden… Evidens Bästa tillgängliga kunskap Hypotesprövande Hypotesskapande

Hälsopromotion – mer än en dimension Välbefinnande! Patienterna Hälsosamma val Behandlarna Påverkan på individuella beteenden Vårdplanerare och politiker Påverkan på social, kulturell och ekonomisk miljö Välbefinnande! För vem ska bästa möjliga kunskap tas fram?

I framtiden… April-Maj Maj Juni Rad Tillstånd Åtgärd Tillståndets svårighets-grad Effekt av åtgärd Evidens för effekt Kostnads ­effektivitet Hälso­ ekonomisk evidens Prio-ritering April-Maj  Maj Juni

YouTube - Valborgskören 2007, Umeå - Sköna Maj VÄLKOMMEN HÄLSA! YouTube - Valborgskören 2007, Umeå - Sköna Maj

Välkommen sköna maj, välkommen sköna maj! www.creativecommons.org

Smärta och funktionsstörning i mun, ansikte och käkar Sjukdomar i vävnaderna kring tänder och implantat Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder – vanor, beteende Karies Bett – och tandpositions-avvikelser Sjukdomar i tandpulpa och periradikulära vävnader Total och partiell tandlöshet Hur göra för att människor ska använda fluorsköljning? Och på andra områden… Hur göra så att inte bra hälften av tandytorna blir rengjorda (städa halva rummet?) Hur följs en rekommendation om att använda bettskenan? Är metoder för hur vi genom individuella beteendeförändringar kan nå långsiktiga hälsofrämjande mål något som saknas och är dessa metoder mer eller mindre gemensamt för samtliga områden? *r det något som saknas? Genom att tillföra riktlinjer för hälsofrämjande metoder för beteendeförändringar syftar till att göra både patientperspektivet och tandvårdens hälsofrämjande profil tydligare. Låta hälsan blomma. Man kan säga att i samtliga områden finns det goda råd och rekommendation för en god munhälsa. Dessa foluserar på rådens innehåll. Det som dessutom nu skulle tillföras är ett område som inte talar om innehållet i råden utan på vilket sätt, hur, dessa råd ska kunna följas och implementeras i patientens egen strävan efter god munhälsa.

Diabetesriktlinjerna Helhetsperspektiv Diabetesriktlinjerna

Tillstånd Åtgärd Sjuk Frisk Risk Vilka rådgivningsmetoder är effektiva till patienter med sjukdom, med riskfaktorer eller till och med friska individer som vill behålla det friska friskt. För vad ska bästa möjliga kunskap tas fram inom samtliga områden? För allt vad som görs inom vuxentandvården inom respektive diagnosområde utifrån ett individperspektiv. Det innebär behandlande för sjuka, förebyggande för risk patienter men också hälsofrämjande åtgärder för friska. Riktlinjerna är i nuläget alltså inte inriktad på populationsbaserade åtgärder. Tandvården ska ha en hälsofrämjande inriktning vara mer kunskapsbaserad gå att följa upp Patientens ställning ska stärkas Förutsättningar för det odontologiska riktlinjearbetet. Riktlinjerna ska för hela tandvården och fokusera på de vanligaste förekommande åtgärderna även om det saknas vetenskapligt underlag. Alltså fokusera på det som görs.