Vilka förväntningar har du på kursdagen? Efterfråga deltagarnas förväntningar på kursen. Ett alternativ är att öppna med att fråga om någon upplevt en situation med en akut försämrad patient och hur den situationen upplevdes gällande ABCDE-omhändertagande, kommunikation och organisation. För att aktivera gruppen kan man här också ställa upp ett enkelt patientfall (t.ex. ung man med snarkande andning, blå om läpparna, ligger på britsen) be deltagarna att diskutera 2 och 2 vilka deras första åtgärder är. Bryt diskussionen efter cirka 30-60 sekunder och fråga vad de kommit fram till (t.ex. fria luftväg, syrgas, larma, stabilt sidoläge). Det är inte så medicinskt intressant vad svaren är utan syftet är att öppna upp en dialog med dig som föreläsare.

Varför proACT? Förebygg – genom utbildning! Övervaka – genom NEWS Kommunicera och dokumentera – genom CRM och SBAR Agera – genom ABCDE+F och MIG! Syftet med kursen är att förbättra patientsäkerheten genom att lära deltagarna ett antal olika moment i omhändertagandet av den kritiskt sjuka patienten. Delarna visas i bilden och alla delar kommer att beröras under dagen. ”Chain of prevention” är en beskrivning av vilka delar som sannolikt är nödvändiga för att öka patientsäkerheten. Studier visar att personal behöver stöd i att upptäcka försämrade patienter samt vad de ska vidta för åtgärder då det inträffar. proACT syftar till att stödja de processerna för ökad patientsäkerhet. Reproduced with the permission of Professor G B Smith (from Smith, GB. In-hospital cardiac arrest: Is it time for an in-hospital ‘chain of prevention’? Resuscitation 2010;81;9;1209-11)

Varför proACT? Intensivvårdsinläggning vid rätt tillfälle Minskning av antalet hjärtstopp Minskning av undvikbara dödsfall Studier har visat att patienter som fått hjärtstopp på sjukhus ofta uppvisar sviktande vitalfunktioner (ändringar i puls, blodtryck, andningsfrekvens, medvetande) 6-8 timmar före hjärtstoppet. Om vi inom vården kan upptäcka och behandla dessa patienter inom denna tidsram finns stora möjligheter att förhindra hjärtstopp och tidigare behandla livshotande tillstånd. Ett exempel på vikten av aktiv behandling och ibland intensivvård är en studie på sepsis-patienter som visar att dödligheten ökar med 7,6% för varje timme som patienten inte får antibiotika. Reproduced with the permission of Professor G B Smith (from Smith, GB. In-hospital cardiac arrest: Is it time for an in-hospital ‘chain of prevention’? Resuscitation 2010;81;9;1209-11)

Rapid Respons System Definition Tidig upptäckt av försämringar i patientens tillstånd (proACT) Trigger system (NEWS) Reaktion (MIG/MET) Administration/processer som stöder systemet (förankring) Många sjukhus arbetar med ett Rapid Respons System som innefattar dessa delar. Kursen syftar till att ge verktyg för att kunna uppfylla dessa. Ett system ensamt (t.ex. MIG, NEWS etc) är antagligen inte tillräckligt för att påverka mortalitet och morbiditet, men tillsammans utgör de ett system som i studier har visat sig kunna visa på ökad patientsäkerhet. Inom proACT lär vi ut; Rutiner för att kunna upptäcka och behandla försämringar i patientens tillstånd enligt ABCDE samt kommunikation och samarbete i vårdlaget. Rutiner för hur och hur ofta vitalparametrar ska kontrolleras samt när man ska be om hjälp, NEWS eller annan EWS används som ett verktyg för att veta när det är dags att agera. MIG är ett system som kan användas på sjukhus för att förstärka insatserna vid en patientförsämring Det är viktigt att hela processen är förankrad i organisationen för att det ska fungera. G. McNeill, D. Bryden. Do either early warning systems or emergency response teams improve hospital patient survival? A systematic review. Resuscitation 84 (2013) 1652–1667

Patientfall 80-årig kvinna. Hypertoni, CVL (återställd) Patientfall 80-årig kvinna. Hypertoni, CVL (återställd). Läggs in på kvällen på grund av planerad operation dagen efter. Normala vitalparametrar vid inläggning. Får morfin som smärtlindring under kvällen. 00.30 Sluddrigt tal, orolig, forcerad 08.00 RLS 2. Blodgas: pH 7.18, pCO2 7,7, SaO2 85 %, laktat 7,5. Till op! 09.00 Innan op bltr 80/50, puls 95, SaO2 60 %. Får 10 L/min syrgas 10.00 Postop: stabil men dålig urinprod, AF 27. 10-15 L/min syrgas. RLS 2 16.00 Avdelning: AF 25, SaO2 91 % (7 L/min syrgas), bltr 100/50, puls 105 18.30 Bltr 90/50. Jouren tillkallas. Remiss DT huvud. Muntligt beslut om ej HLR 19.00 Ytlig andning, ful färg, puls 80, RLS 5, bltr och SaO2 omätbara. Urinproduktion 100 ml. Jour tillkallas 19.50 IVA-jour påbörjar ventilation och vätskebehandling. Efter diskussion avbryts behandlingen 21.45 Patienten avlider Läs fallet högt för deltagarna (det är liten text och svårt att se på avstånd). Detta patientfall ska belysa hur en patient ”faller igenom” systemet på många nivåer. I fallet finns många brytpunkter där man borde ha valt en annan behandlingsinriktning. Diskutera med deltagarna var de tycker att man borde ha agerat annorlunda. Hade det kunnat ändra utgången för patienten? (notera att pat var i princip frisk vid inläggning). Speciella lärdomar: man har tagit blodgas men ej reagerat på den, viktigt att följa upp sin åtgärder! många vårdgivare inblandade, större risk för att ingen tar övergripande ansvar för pat och att viktig information försvinner vid överrapportering. Muntliga beslut om HLR är rättsosäkert, bör dokumenteras.

Patientfall 80-årig kvinna. Hypertoni, CVL (återställd) Patientfall 80-årig kvinna. Hypertoni, CVL (återställd). Läggs in på kvällen på grund av planerad operation dagen efter. Normala vitalparametrar vid inläggning. Får morfin som smärtlindring under kvällen. 00.30 Sluddrigt tal, orolig, forcerad 08.00 RLS 2. Blodgas: pH 7.18, pCO2 7,7, SaO2 85 %, laktat 7,5. Till op! 09.00 Innan op bltr 80/50, puls 95, SaO2 60 %. Får 10 L/min syrgas 10.00 Postop: stabil men dålig urinprod, AF 27. 10-15 L/min syrgas. RLS 2 16.00 Avdelning: AF 25, SaO2 91 % (7 L/min syrgas), bltr 100/50, puls 105 18.30 Bltr 90/50. Jouren tillkallas. Remiss DT huvud. Muntligt beslut om ej HLR 19.00 Ytlig andning, ful färg, puls 80, RLS 5, bltr och SaO2 omätbara. Urinproduktion 100 ml. Jour tillkallas 19.50 IVA-jour påbörjar ventilation och vätskebehandling. Efter diskussion avbryts behandlingen 21.45 Patienten avlider Läs fallet högt för deltagarna (det är liten text och svårt att se på avstånd). Detta patientfall ska belysa hur en patient ”faller igenom” systemet på många nivåer. I fallet finns många brytpunkter där man borde ha valt en annan behandlingsinriktning. Diskutera med deltagarna var de tycker att man borde ha agerat annorlunda. Hade det kunnat ändra utgången för patienten? (notera att pat var i princip frisk vid inläggning). Speciella lärdomar: man har tagit blodgas men ej reagerat på den, viktigt att följa upp sin åtgärder! många vårdgivare inblandade, större risk för att ingen tar övergripande ansvar för pat och att viktig information försvinner vid överrapportering. Muntliga beslut om HLR är rättsosäkert, bör dokumenteras.

Vid en akutsituation Var systematisk Följ ABCDE+F (diagnos ej viktig) Använd tydlig kommunikation som inte kan missförstås Tillkalla hjälp! Observera att diagnosen inte är viktig i den akuta situationen. Oavsett bakomliggande orsak behöver patientens vitala funktioner säkerställas, dvs ABCDE. Först när patienten stabiliseras kan man börja fundera över diagnos.

Vid undersökning av en kritiskt sjuk patient Använd basala undersökningsmetoder: SE! LYSSNA! KÄNN! Vi vill gärna tro att det krävs avancerad sjukvård vid en livshotande situation. Ofta är det inte så utan livet kan räddas genom basala undersökningar och åtgärder som de flesta kan göra med sina sinnen. Det är viktigt att i varje steg i ABCDE tänka SE, LYSSNA, KÄNN och att använda dessa ledord i sin undersökning av patienten. På så vis är risken att man ska missar något väsentligt väldigt liten.

Systematisk undersökning Airway Breathing Circulation Disability Exposure Further care Luftväg Andning Cirkulation Medvetande Exponering Fortsatt vård Om patienten är till synes livlös, fria luftvägen, kontrollera andning och tecken på cirkulation – vid hjärtstopp, påbörja HLR Gå igenom de olika bokstäverna i ordning, för en del deltagare är det första gången de kommer i kontakt med ABCDE-metodiken. Betona också att om det är en HLR-situation ska man följa den algoritmen, även om den egentligen inte skiljer sig då även HLR betonar ABCDE. Fråga deltagarna hur man snabbt bedömer ABCD på 10 sek? Svar: Man pratar med patienten, frågar vad de heter och hur de mår. Om man får ett adekvat svar vet man att A- luftvägen är fri, B- tillräckligt bra för att kunna prata, C-cirkulationen är tillräcklig för att vara vakna och adekvata, D- de är orienterade.

Bedöma den kritiskt sjuke Fråga deltagarna varför de tror att detta är viktigt. Viktiga anledningar är; ABCDE utgår från vad som dödar patienten först, dvs vad som är mest allvarligt och kräver snabbast åtgärd. Ett system som är lätt att komma ihåg, minskar risken för att glömma något i sin undersökning och behandling. Internationellt erkänt system, underlättar teamarbetet då alla arbetar utifrån samma system, lättare att hjälpa varandra.

NEWS Gå igenom de olika rubrikerna så att deltagarna lär sig känna igen systemet. Syftet med NEWS och liknande skalor är såklart att försöka göra vitalparametrarna mer objektiva och att de också är viktade enligt allvarlighetsgrad, d.v.s. medvetandesäkning (oavsett grad) är ett allvarligt tecken, liksom hög andningsfrekvens. Poängskalorna bekräftar detta. Man kan gärna påtala att det finns många olika skalor för ”Early Warning System” men att proACT valt att använda sig av NEWS då det tycks mest validerat. NEWS är validerat för: Patienter > 16 år Ej gravida Inneliggande på sjukhus

Åtgärdsskala Det här är ett exempel på en åtgärdsskala, varje institution kan anpassa åtgärderna efter egna förutsättningar och patientgrupper, men det är viktigt att man har beslutat om en kritisk gräns då uppmärksamheten ska höjas. Ett poängsystem utan reaktion gör ju ingen skillnad.

Relationen NEWS och outcome 198,755 observation sets collected from 35,585 acute medical admissions Percentage I grafen ses relationen mellan hjärtstopp, IVA-inläggningar samt död relaterat till NEWS-poäng, materialet är stort och insamlat över lång tid och det är detta material som ligger till grund för NEWS-systemet. Man förstår här varför den kritiska brytpunkten ligger vid 7 poäng, men man ser också att dödligheten börjar öka redan vid 4 poäng. Att IVA-inläggningarna sjunker vid 15 poäng beror sannolikt på att patienterna är för sjuka för att man ska satsa på intensivvård. National Early Warning Score (NEWS) value Smith et al. Resuscitation 2013; 84: 465-470.

A – Airway Luftväg

Patientfall S Andreas, en 50-årig patient, har fått ett krampanfall. B Har känd epilepsi. A Är blå om läpparna, cyanotisk. Har 1 L/min syrgas på grimma. Andningsrörelser finns. R Du kallas till patienten. Läs upp fallet högt. Fråga gärna deltagarna vad deras nästa åtgärd blir? Rätt svar är att börja undersöka patienten enligt ABCDE.

Bedöm luftvägen Fråga deltagarna hur man bedömer luftvägen. Svaren kommer på nästa bild.

Bedöm luftvägen Se Titta i munnen Andningsrörelser? Lyssna Biljud (snarkning, stridor) Heshet Slem/sekretbiljud Känn Rör sig luft genom näsa/mun? Se: Syns det något i munnen som hindrar passage? Blod/slem/kräk/löständer/proteser/matrester? Finns det synlig svullnad på läppar, mun och svalg? På halsens utsida? Hur ser patientens andningsmönster ut? Finns det andningsrörelser? (patienten kan ha andningsrörelser även med ofri luftväg, dvs de försöker andas. Andningsrörelserna blir då paradoxala, dvs magen buktar ut och bröstkorgen sjunker in vid försök till andning) Finns indragningar i halsgropen? Använder patienten accessorisk andningsmuskulatur? Lyssna: Om patienten talar: Hur låter rösten? Heshet? Går det att höra andningsljud via näsa eller mun? Hur låter andningsljuden? Snarkande andningsljud? Inspiratoriska biljud/stridor? Slem/sekretbiljud från mun och svalg? Känn: Går det att känna en luftpassage från näsa eller mun

Åtgärda luftvägen Hak-/käklyft Sugning Hjälpmedel: Svalgtub Nästub Syrgas Tänk på att skydda halsryggen Om problem med luftvägen, larma akut! Använd gärna en simulator/modell till denna bild och visa kort hur man praktiskt gör ett hak/käklyft samt hur man sätter ner en svalgtub och kantarell. - Det finns risker med att suga rent, framför allt kräkning, men ibland tvingas man suga bort slem eller blod. Så länge man håller sugen längs kinden (utanför tandraden) är risken för kräkning liten. - ”Skydda halsryggen” kommer ifrån traumasammanhang där man inte vet om patienten kan ha en halsryggskada eller ej, dock finns det andra patientgrupper med känslig halsrygg, till exempel Bechterew-patienter. Tänk på att inte böja huvudet bakåt mer än nödvändigt och forcera aldrig om det tar stopp. Om diskussion om syrgas uppstår, hänvisa till att mer diskussion kring detta kommer senare under föreläsningen, men att det är viktigt att tidigt sätta syrgas för att vinna tid innan vi vet vad som är fel med patienten.

Fynd patientfall A Lätt snarkande andning, luftvägen är ofri. Andningsrörelser syns. Det finns sekret i munnen

NEWS Hur bedömer du denna patient enligt NEWS? Här bör man förtydliga att det inte är tillämpligt att mäta NEWS, patienten har en uppenbart ofri luftväg och den ska åtgärdas innan man kontrollerar vitalparametrar!

Vilka omedelbara åtgärder gör du nu? Fråga deltagarna hur de vill handlägga patienten, vad blir deras nästa åtgärd?

Omedelbara åtgärder 1 Kalla på hjälp! 2 Skapa fri luftväg genom hak-/käklyft 3 Sug rent i munhålan 4 Ge syrgas, 10–15 L/min på reservoarmask 5 Överväg nästub/svalgtub

Vid luftvägsproblem Kalla på hjälp!

Att tänka på! En ofri luftväg är ett livshotande tillstånd, tillkalla omedelbart hjälp! Vanligaste anledningen till ofri luftväg är att tungan fallit bakåt och blockerar luftvägen Efter att luftvägen är friad, ge 10–15 L/min syrgas på reservoarmask och övervaka patienten

B – Breathing ANdning

Patientfall S Elisabeth, en 67-årig patient, sitter ihopsjunken i sängen. Har andningsbesvär, oro i blicken och lite plockig. B Känd astma. Inlagd på sjukhuset för fem dagar sedan på grund av feber och andningsbesvär. Misstänkt pneumoni. Behandlas med antibiotika. A Har 2 L/min syrgas på grimma. R Du hittar Elisabeth! Läs upp fallet högt. Fråga deltagarna vad deras nästa åtgärd blir? Rätt svar är att börja undersöka patienten enligt ABCDE.

Bedöm andningen Bedöm och åtgärda A Fråga deltagarna hur man bedömer andningen. Svaren kommer på nästa bild.

Bedöm andningen Bedöm och åtgärda A Andningsfrekvens Central cyanos Andningsdjup Liksidiga rörelser Accessoriska andningsmuskler Inspiratoriska andningsljud (luftvägsproblem) Expiratoriska andningsljud (obstruktivitet) Saturation Om otillräcklig andning, larma akut! Gå igenom SE, LYSSNA, KÄNN under B och diskutera kort de olika punkterna. Notera gärna att en låg saturation är ett mycket sent tecken på syrebrist och man kan inte helt förlita sig på värdet. Bedömningen av en tillräcklig andning måste alltså i första hand ske genom att kliniskt undersöka patienten.

Åtgärda andningen Se till att luftvägen är fri Ge syrgas 10-15 L/min på reservoarmask Optimera läget för patienten Vid otillräcklig andning, överväg assisterad andning med pocketmask eller mask och andningsblåsa. Om problem med andningen, larma akut! - Luftvägen ska vara friad och syrgas ska vara satt under ”A”. Ett optimerat läge för patienten innebär ofta att höja patientens huvudända för att underlätta andningen. Otillräcklig andning är all andning som inte leder till effektivt gasutbyte i lungorna, det kan vara för ytlig (och snabb), för långsam eller helt utslagen andning. Assisterad andning bör i första hand ske med pocketmask men kan även ske med mask och andningsblåsa om vana finns att hantera den, då krävs det ofta två personer. Visa gärna på en simulator/modell hur assisterad andning går till.

Fynd patientfall A Fri luftväg, syrgas på grimma B Andningsfrekvens 26/min Har 2 L/min syrgas på grimma Liksidig ytlig andning Ansträngd andning Andningsljud finns bilateralt. Obstruktiva biljud. Ytliga, snabba andningsrörelser. Inga subcutana emfysem. SpO2 82 % Detta är fynden av undersökningen i patientfallet. Läs högt för deltagarna.

NEWS Hur bedömer du denna patient enligt NEWS? (svaret kommer på nästa bild) Vi vet att pat har andningsfrekvens 26 Har syrgas SpO2 87% I nuläget har vi ej mer information, patienten får ändå 7 poäng

NEWS Hur bedömer du denna patient enligt NEWS? Vi vet att pat har andningsfrekvens 26 Har syrgas SpO2 87% I nuläget har vi ej mer information, patienten får ändå 8 poäng

Vilka omedelbara åtgärder gör du nu? Fråga deltagarna hur de vill handlägga patienten, vad blir deras nästa åtgärd?

Omedelbara åtgärder 1 Syrgas på reservoarmask 10–15 L/min – Tänk på eventuell kronisk hypoxi! 2 Optimera patientens läge i sängen 3 Överväg assisterad andning 4 Överväg inhalationer och eventuella läkemedel Hos patienter med kronisk hypoxi (oftast KOL-patienter) finns risk för minskad andnings-drive om de utsätts för höga syrgashalter. Hos dessa ska eftersträvas en saturation kring 90 % (88-92 %), då är risken för utslagen andningsdrive mycket liten. Viktigt också att hela tiden titrera syrgasen för att ej riskera att ge för mycket syrgas. Dessa patienter får ej lämnas utan övervakning. Poängtera dock för deltagarna att även dessa patienter behöver syrgas om de sjunker för lågt i saturation eller blir cyanotiska. 3. Hos patienter med otillräcklig andning kan denna behövas assisteras med hjälp av till exempel pocketmask eller revivator. 4. Hos patienter med obstruktiva andningsbesvär kan man överväga att starta inhalationer eller ge annat bronkvidgande läkemedel. Detta får dock inte fördröja fortsatt bedömning enligt ABCDE!

Om otillräcklig förbättring Kalla på hjälp!

Att tänka på! Optimera patientens läge i sängen Ge 10–15 L/min syrgas på reservoarmask Titrera syrgas till en saturation kring 95 % (maskbyte kan krävas) Hos patienter med KOL, eftersträva en saturation kring 90 % Överväg assisterad andning Lämna aldrig en andningspåverkad patient, tillkalla hjälp! Hos patienter med kronisk hypoxi (oftast KOL-patienter) finns risk för minskad andnings-drive om de utsätts för höga syrgashalter. Hos dessa ska eftersträvas en saturation kring 90 % (88-92 %), då är risken för utslagen andningsdrive mycket liten. Viktigt också att hela tiden titrera syrgasen för att ej riskera att ge för mycket syrgas. Dessa patienter får ej lämnas utan övervakning. Poängtera dock för deltagarna att även dessa patienter behöver syrgas om de sjunker för lågt i saturation eller blir cyanotiska.

NEWS vid kronisk hypoxi Om patienten har kronisk hypoxi kan CREWS-skalan användas för att undvika att trigga höga NEWS-poäng trots låga saturations-värden. Eccles S. et al. CREWS: Improving specificity whilst maintaining sensitivity of the National Early Warning Score in patients with chronic hypoxaemia. Resuscitation 85 (2014) 109–111.

Syrgastillförsel Denna bild ska ge en överblick över de vanligaste syrgasmasker som används idag. Visa gärna hur de ser ut på riktigt under föreläsningen (detta moment kan dock också läggas på den ”praktiska stationen” och måste inte tas på föreläsningen. Diskutera de olika flödena och varför en reservoarmask är nödvändig vid höga O2-koncentrationer. Oxymask ger ett något osäkert flöde vid behov av höga O2-koncentrationer, dvs vid behov av höga syrgas-koncentrationer ska en Reservoarmask användas. Dock är Oxymasken mer komfortabel och syrgas-flödet kan titreras fritt varför den i många situationer är fullt tillräcklig. Det är bättre att patienten tolererar masken än att hen tar av sig den. Reservoarmask 10–15 liter/minut 60–90 % Vanlig syrgasmask (Hudsontyp) 5–10 liter/minut 35–60 % Grimma 0,5–4 liter/minut 24–34 % OxymaskTM 1–15 liter/minut 24–90 % Värdena som anges ovan är ungefärliga värden. För att veta hur mycket syrgas ett visst antal liter ger i procent räknar man 4 procentenheter syrgas per liter plus de 21 % som finns i luften.

Syre–hemoglobin dissociationskurva Frivillig bild för diskussion kring syrgasens nivå i relation till saturation. Bilden är avancerad men ger möjlighet att förklara sambandet mellan saturation och syrgasnivå i blodet. Det är rekommenderat att man har kunskap om kurvan om man ska visa den, annars kan den upplevas som förvirrande. Huvudpunkterna är dock dessa: Om patienten har lågt hemoglobin (dvs syrebärande molekyler) är enda sättet att öka syrgaskoncentrationen att tillföra extra syrgas. Vid ett saturationsfall under cirka 80% sjunker saturationen snabbt och marginalerna är därför mindre än om man befinner sig på den övre platån. Ett försök till beskrivning kommer här: Dissociationskurvan beskriver förhållandet mellan partialtrycket av syre (x-axeln) och syremättnaden (y-axel). Hemoglobinets affinitet för syre ökar när flera syremolekyler binds. Flera molekyler binder när det partiella syretrycket ökar tills den maximala nivån som kan bindas uppnås. När denna gräns närmas sker mycket liten bindning och kurvan planar ut allt eftersom hemoglobinet mättas med syre. Därför har kurvan har en S-form. För att få mer syre till vävnaden skulle krävas blodtransfusioner (dvs öka den syrebärande kapaciteten), eller kan kompletterande syre öka syre löst i plasma. Kurvan kan förskjutas åt höger eller vänster på grund av olika tillstånd (t.ex. feber, hypoxi) vilket kan leda till att hemoglobinet binder syret hårdare eller släpper det lättare ifrån sig. En bra förklarande video finns här: https://www.youtube.com/watch?v=HYbvwMSzqdY

C – Circulation CIRkULATION

Patientfall S Patienten Åsa, 30 år, är allmänpåverkad och andas snabbt. B Hon är inlagd för bukobservation. Tidigare frisk. A Är slö, omtöcknad och andas snabbt. R Du tittar till patienten. Läs upp fallet högt. Fråga deltagarna vad deras nästa åtgärd blir? Rätt svar är att börja undersöka patienten enligt ABCDE.

Bedöm cirkulationen Bedöm och åtgärda A, B Fråga deltagarna hur man bedömer cirkulationen. Svaren kommer på nästa bild. Kom ihåg att undersöka enligt SE, LYSSNA, KÄNN.

Bedöm cirkulationen Bedöm och åtgärda A, B Kapillär återfyllnad Perifera och centrala pulsar* Blodtryck Hudtemperatur Oro/sjunkande medvetandegrad Minskad urinproduktion Saturation Metabol acidos/stigande laktat Om otillräcklig cirkulation, LARMA! Kom ihåg att undersöka enligt SE, LYSSNA, KÄNN. Kapillär återfyllnad är ett bra sätt att bedöma cirkulationen om man saknar utrustning och ej kan mäta blodtryck (metoden beskrivs i boken, fråga gärna deltagarna hur det ska gå till). Jämför centrala/perifera pulsar. Om pulsar ej känns perifert utan enbart centralt (femoralis, carotis) har patienten sannolikt ett mycket lågt blodtryck. (Den ”gamla” uppskattningen av pulsar vs. blodtryck stämmer sannolikt inte, det viktiga är alltså inte det faktiska blodtrycket utan snarare i vilken ordning de försvinner vid blodtrycksfall). Dålig saturation kan bero på dålig mätning/signal som i sin tur kan bero på hypovolemi och dålig cirkulation. Ibland fås ett mer adekvat värde på örat. Lima A, Bakker J. Clinical assessment of peripheral circulation. Curr Opin Crit Care. 2015 Jun;21(3):226-31

Portsmouth Sign Sjuk Normal fysiologi Det klassiska Portsmouth sign. Måsarna motsvarar tecknen för systoliskt och diastoliskt tryck, måsskiten motsvarar puls-tecknet. Om ”måsarna skiter uppåt”, dvs om pulsen är högre än det systoliska trycket måste man fundera kring varför. Fysiologiskt beror det ju på att kroppen kompenserar ett lågt tryck med tachykardi (observera dock situationer där patienterna inte kan kompensera, t.ex vid hjärtsjukdom eller medicinering med beta-blockad). Normal fysiologi Sjuk Smith, Sally. Ward Based Critical Care: A Guide for Health Professionals. M&K Publishing.

Åtgärda cirkulationen Tippa patienten (Trendelenburg) Grov perifer infart Vätskebolus: 500 ml på 5–10 minuter Vid hjärtsvikt: 250 ml på 5–10 minuter Utvärdera effekten Upprepa vätskebolus vid behov Nämn kort att infarten måste vara så grov att den tillåter en bolusdos på 500ml / 5 min. För detta krävs minst en grön infart. Om patienten har eller misstänks ha hjärtsvikt ges mindre bolus. Om en patient är gravt hypovolem krävs ofta flera bolusar, det är inte säkert att man ser så stor effekt på den första. Pulsen sjunker före blodtrycksstegring som tecken på att vätskebehandlingen börjar verka.

Fynd patientfall A Fri luftväg B Andningsfrekvens ca 30/min, saturation 94%. C Omätbart blodtryck men puls kan palperas i karotis cirka 110 slag/min, regelbunden. Långsam infusion med Ringeracetat pågår i en PVK

NEWS Hur bedömer du denna patient enligt NEWS? - Andningsfrekvens 30 SpO2 94% Syst bltr oklart men måste bedömas som lågt (3 poäng) i och med att det är omätbart Puls 110 Summa poäng 5

NEWS Hur bedömer du denna patient enligt NEWS? ? - Andningsfrekvens 30 SpO2 94% Syst bltr oklart men måste bedömas som lågt (3 poäng) i och med att det är omätbart Puls 110 Summa poäng 5

Vilka omedelbara åtgärder gör du nu? Fråga deltagarna hur de vill handlägga patienten, vad blir deras nästa åtgärd?

Omedelbara åtgärder 1 Tippa patienten Ge vätska i befintlig PVK, försök sätta ny grövre Vätskebolus: 500 ml på 5–10 minuter Utvärdera effekten Upprepa vätskebolus vid behov

Om otillräcklig förbättring Kalla på hjälp!

Att tänka på! Säkerställ fri venväg Resuscitera Vätskebolus? Utvärdera effekt, upprepa vid behov! Behandla grundorsak Tillkalla hjälp!

D – Disability Medvetande

Patientfall S Kerstin, 72 år, är alltmer orolig, slö och medvetandesänkt. B Hon är multisjuk med diabetes, hypertoni och nyligen canceropererad. A Ligger på sidan i sin säng. R Du hittar patienten. Läs upp fallet högt. Fråga deltagarna vad deras nästa åtgärd blir? Rätt svar är att börja undersöka patienten enligt ABCDE.

Bedöm medvetande Bedöm och åtgärda A, B, C Fråga deltagarna hur man bedömer medvetande/neurologi. Svaren kommer på nästa bild.

Bedöm medvetande Bedöm och åtgärda A, B, C AVPU P-glukos Pupiller Om patienten är medvetslös, LARMA! AVPU kan användas som snabb och översiktlig bedömning av medvetandegrad. Man kan använda ett annat system om man känner sig tryggare med det, det viktiga är att man gör en bedömning av medvetandet. B-glukos är det enda blodprov man måste ta under sin ABCDE-undersökning då det är lätt att gömma och en relativt vanlig orsak till oklar medvetandesänkning, dessutom lättbehandlat. Pupiller ska kontrolleras gällande om de är sidlika, storlek samt reaktion för ljus.

AVPU En enkel skala för bedömning av medvetande Gå igenom de olika stegen. Genomgång av Glasgow Coma Scale och RLS kommer i följande bild men AVPU är ett enkelt sätt att beskriva medvetandegraden. Vilken skala som används får dock vara beroende av lokala rutiner.

RLS-85 – bedömning av vakenhetsgrad RLS är den vanligast använda skalan i Sverige, men används inte i något annat land.

Glasgow Coma Scale (GCS) GCS används i Sverige mest i trauma-sammanhang men är den vanligaste skalan internationellt och används också en del inom neurologin varför den kan vara bra att känna till.

Åtgärda medvetandesänkning Kalla på hjälp! Ge syrgas 10–15 L/min på reservoarmask Optimerar läget för att underlätta andningen Säkra fri venväg Ny bedömning av medvetande Behandla om möjlig bakomliggande orsak (hypoglykemi, läkemedelspåverkan, etc.) Utvärdera åtgärderna

Fynd patientfall A Fria luftvägar, stabilt sidoläge B Andningsfrekvens = 19, saturation 96 %, 2 L/min syrgas C Puls = 95, BT = 190/110 mmHg D Blodsocker = 1,3 mmol/l, pupillerna är lika stora och reagerar normalt. AVPU = P

NEWS Hur bedömer du denna patient enligt NEWS? Andningsfrekvens: 19 SpO2: 96 % Har O2-tillförsel Puls: 95 Bltr: 190/110 AVPU = V Summa poäng: 6

NEWS Hur bedömer du denna patient enligt NEWS? Andningsfrekvens: 19 SpO2: 96 % Har O2-tillförsel Puls: 95 Bltr: 190/110 AVPU = V Summa poäng: 6

Vilka omedelbara åtgärder gör du nu? Fråga deltagarna hur de vill handlägga patienten, vad blir deras nästa åtgärd?

Omedelbara åtgärder Kalla på hjälp! Ge syrgas 10–15 L/min på reservoarmask Säkra fri venväg Ge glukos (30–50 %), 20–40 ml intravenöst Utvärdera åtgärderna Det finns ej generell ordination på alla sjukhus för att ge Glukos, i så fall måste läkarordination ges.

Om otillräcklig förbättring Kalla på hjälp!

Att tänka på! Tänk ABC Medvetandenivå Pupiller Blodsocker Den största uppenbara faran för den patient som är medvetslös är: Luftvägsobstruktion Aspiration Stabilt sidoläge Kalla på hjälp! Kom ihåg att en störning i ABC kan leda till medvetandepåverkan varför dessa måste åtgärdas innan man kan göra en adekvat bedömning av medvetandegraden.

E – Exposure Exponering

Patientfall S Thomas, 68 år, har fått frossa. B Inlagd på kirurgavdelning, opererad pga ileus för två dagar sedan. Har högt blodtryck och insulinbehandlad diabetes. A Smärtpåverkad och medtagen. R Du kallas in till patienten. Läs upp fallet högt. Fråga deltagarna vad deras nästa åtgärd blir? Rätt svar är att börja undersöka patienten enligt ABCDE.

Bedöm exponering Bedöm och åtgärda A,B,C,D

Bedöm exponering Bedöm och åtgärda A,B,C,D SE Klä av och undersök hela patienten (OBS risk för nedkylning) Undersök kroppen: Hudförändringar Tecken till infektion Bedöm ev infarter och drän KÄNN Undersök patienten och känn om hon/han är: Kall eller varm Har ödem eller är intorkad

Fynd patientfall A Fri luftväg B Andningsfrekvens 28/min, Saturation 93 % C Puls = 122, blodtryck = 100/67, temp 38,7 D AVPU = A, smärtpåverkad E Öm, spänd buk, rött och irriterat operationsärr

NEWS Hur bedömer du denna patient enligt NEWS? Andningsfrekvens: 28 SpO2: 93 % Temp: 38,7 Bltr: 100/60 Puls: 122 AVPU: A Summa: 10

NEWS Hur bedömer du denna patient enligt NEWS? Andningsfrekvens: 28 SpO2: 93 % Temp: 38,7 Bltr: 100/60 Puls: 122 AVPU: A Summa: 10

Att tänka på! Tänk ABCDE Undersök hela patienten Undvik hypotermi Tänk på patientens integritet

F – Further care FORTSATT VÅRD Ofta uppstår en otydlighet kring hur den fortsatta vården ska bedrivas efter att livräddande åtgärder har satts in. Detta kapitel diskuterar den fortsatta vården och vikten av att ha en handlingsplan, dvs hur ska patienter vårdas fortsatt, var ska patienten vårdas, vilka särskilda hänsyn behöver tas gällande vård och övervakning?

Sekundär bedömning A – Luftväg (Airway) B – Andning (Breathing) C – Cirkulation (Circulation) D – Medvetande (Disability) E – Exponering (Exposure) N – Nutritionsstatus I – Infektionsstatus L – Läkemedelslista S – Specialundersökningar Efter den första (primära) ABCDE-undersökningen kan man, förutsatt att patientens tillstånd förbättrats och stabiliserats, övergå till en noggrannare (sekundär) ABCDE-undersökning. I denna bör man försöka upptäcka mindre allvarliga tillstånd som kan ha bidragit till patientens försämring. NILS är proACTs minnesregel för delar som inte ska glömmas i den fortsatt planeringen av patientens vård och vidare utredning.

Åtgärdsplan Preliminär diagnos Sammanfattning av problem Åtgärder Utvärdera och dokumentera Övervakning Fortsatt utredning Ställningstagande till vårdnivå En åtgärdsplan bör göras för patienten som alla kring patienten bör vara överens om. I behandlingsstrategin bör ingå en plan där man har tagit hänsyn till patientens status inom ABCDE, man måste dessutom ha en plan för den fortsatta vården. I denna plan måste finnas tydliga gränser för hur ofta patienten ska kontrolleras, inom vilka värden i vitalparametrar ska man reagera, kan patienten vårdas kvar eller måste vårdnivå ändras (till exempel till IVA). Kanske ska palliativ vård övervägas. Se till att behandlingsstrategin är tydlig och dokumenterad

Transport av kritiskt sjuk patient Planera transporten! Vårdkompetens Utrustning Övervakning Transport att kritiskt sjuk patient är ett riskmoment, även inom sjukhusets väggar! Se till att du har med dig tillräckligt med övervakning, utrustning och personal för att kunna upptäcka och behandla en eventuell försämring under transporten.

Gå igenom schemat med deltagarna steg för steg Gå igenom schemat med deltagarna steg för steg. Betona vikten av reevaluering, det vill säga, blir patienten bättre eller ej? Om inte, börja om ABCDE för att kontrollera att ingenting missats.

Undersökning av kritiskt sjuk patient -Demonstration Här kan man lämpligen lägga in en demonstration av ett enklare scenario som görs av föreläsaren och en assistent på en simulator eller markör för att visa hur en snabb ABCDE-undersökning fortlöper. Har man inte möjligheten kan man visa filmen (klickbar länk). Skulle länken inte fungera finns filmen under Region Örebro läns videoarkiv http://www.remittent.se/sv/Videoarkiv/KTC-filmer-USO/ABCDE/

Teamarbete och kommunikation Ett god kommunikation och effektivt samarbete i teamet är en viktig förutsättning i patientomhändertagandet. Ställ en fråga till deltagarna om de har upplevt situationer då kommunikationen brustit och vilka situationer det är?

Kommunikationsbrister Vanligt vid; Akuta och ovana situationer Vid stress Otydligt ledarskap Otydligt mål Vid byte av vårdnivå Några vanliga situationer då kommunikationen brister. Diskutera med deltagarna och ta gärna egna exempel.

CRM – Crisis Resourse Management Att använda teamets tillgångar på bästa sätt Teamet är i fokus, inte individen Förbättrar säkerheten Reducerar tillbud och olyckor CRM är en metod/förhållningssätt som kommer ifrån flyget. Genom att använda teamets alla resurser och kunskaper på bästa sätt så kan tillbud och olyckor reduceras. Diskutera de olika punkterna: Teamet – Situationsmedvetenhet – Ledarskap – Följarskap – Kommunikation (mer info kring de olika CRM-delarna finns i boken)

Strategi för säker kommunikation Förbered dig och ta reda på alla fakta Bedöm patienten Vad vill du ha ut av samtalet Ha aktuell journal tillgänglig Ha struktur och använd ett entydigt språkbruk Undvik ”budbärare” ”Någon” finns inte

SBAR Kommunikationsverktyg för överföring av information i komplexa arbetsmiljöer Tar bort de faktorer i kommunikationen som utgör risker Ger en struktur i kommunikationen Fokuserar på huvudbudskapet Undviker ovidkommande information

SBAR

SBAR är särskilt användbart vid: Överrapportering Kommunikation mellan medarbetare Information till patienten och dennes närstående Rapport till akutteam Stress och ovana situationer Ge gärna egna exempel på SBAR kommunikation i olika situationer för att påvisa användbarheten. Om det finns tid över så kan NI välja att lägga in en kort kommunikationsövning här då deltagarna enskilt eller två och två övar på att strukturera upp en rapport till exempel.

Closed loop Lämpligt till; Ord och siffror Detaljer Konkreta överenskommelser Ordinationer

Lokala rutiner för MIG och akuta larm Här finns det möjlighet för er att själva lägga till bilder för information kring era lokala rutiner kring akuta larm, hjärtstoppslarm och eventuella MIG-rutiner för avdelningspersonal.

Scenarioträning Detta kapitel är tänkt som en introduktion till scenarieträningen då många deltagare är nervösa för hur det går till och det är viktigt att poängtera syftet med träningen och förutsättningarna.

Hur går träningen till? Hur gör vi? Träna i sin egen yrkesroll Tränar icke-medicinska och medicinska färdigheter Fokus på utvalda CRM-punkter, anges i lärandemålen Träna i sin egen yrkesroll Olika människor har olika behov Deltagarna har ett eget ansvar för sin inlärning

Scenarioträning Personer i rummet Operatör Instruktör Deltagare Observatörer Lärandemål ABCDE-principen + CRM-mål ”Regler” Tystnadsplikt Låt inte det tekniska styra – prata rakt ut och med varandra Teamet i fokus

Scenarieträning Briefing Scenario Debriefing/återkoppling

Etik Till detta kapitel finns ej föreläsningsanteckningar. Bilderna är självförklarande. Beroende på tid kan föreläsaren gärna efterfråga etiska problem och konflikter som deltagarna bär med sig. Föreläsaren kan gärna också ta exempel från sin egen erfarenhet.

Etik Den del av filosofin som försöker besvara frågor som ”vad är det goda?”, ”vad är det rätta?”, ”hur bör man bete sig?” I mer allmän bemärkelse; en uppsättning regler för uppträdande och förhållningssätt

Patientfall S Karin, 53 år, har en metastaserad bröstcancer sedan tre år, hon har dessutom fått en svår hjärtsvikt på grund av cellgiftsbehandling. B Inlagd på grund av lunginflammation sen 2 dagar, har vid inläggningen sagt till en sjuksköterska att hon inte orkar leva längre, tycker att livet är tråkigare nu när hon inte orkar vara ute och promenera som hon alltid gjort. A Klockan 1 på natten hittas Karin livlös och utan egenandning i sin säng. Man aktiverar hjärtstoppslarm och påbörjar HLR. Ingen behandlingsbegränsning är inskriven i journalen. R Ska vi fortsätta med HLR? Hur länge? Läs upp fallet högt. Fråga deltagarna vad de ser för etiska problem med fallet och hur de skulle vilja hantera det.

Etiska principer Autonomi Att göra gott Att inte skada Rättvisa

Autonomiprincipen Patientens rätt att välja eller avstå från behandling Respekt för patientens val, övertygelse och integritet Innebär krav på: skydd för den som inte kan skydda sig själv ärlighet informerat och frivilligt samtycke

Autonomi – problem Kunskap om patientens önskan baseras ofta på hypotetiska tankar snarare än den aktuella situationen Patienten kan inte alltid kommunicera Patientens önskemål kan ha förändrats Patienten kan ofta föredra att närstående och/eller läkare bestämmer Innebär autonomiprincipen att patienten kan ”kräva” en viss behandling?

Nyttoprincipen En kombination av principerna om att göra gott samt att inte skada Vården ska vara till nytta för patienten och inte skada henne/honom Nyttan måste alltid uppväga eventuell skada

Rättviseprincipen Vården måste fördelas rättvist vid knappa resurser Innebär krav vad gäller: icke-diskriminering solidaritet med sårbara individer

Bra vård och sunt förnuft Allt som ska göras, men inte allt som kan göras Patientens rätt till: Att ha den mest lämpliga vården tillgänglig Att få adekvat information Att acceptera eller avstå från behandling

Att tänka på! Etiska grundprinciper Vilka grundvärderingar har vi? Vilken etik bär vi med oss som individ, organisation respektive samhälle?

Öppenvården Detta kapitel behandlar de särskilda hänsyn som kan finnas inom öppenvården. I stort sett kan proACT användas inom alla nivåer på vården men vi uppmärksammar här de delar som kan vara speciellt i en miljö utanför sjukhus såsom primärvård och prehospitalt omhändertagande.

Trender Fler blir gamla och sjuka Fler och sjukare patienter ska behandlas i öppenvården Patienterna kräver hög kompetens och handlingsberedskap Det ska löna sig att förebygga sjukdom i stället för att behandla i efterhand Öppenvården har gått från att tidigare behandla enklare sjukdomar till att idag behandla mycket komplexa sjukdomar och svårt sjuka patienter. Detta ställer höga krav på kompetens och beredskap för svårt sjuka patienter.

Vad är målet? Att förebygga mer, behandla tidigare och förbättra samarbetet mellan öppenvården och slutenvården Rätt behandling – på rätt plats – i rätt tid Öppenvården och slutenvården är inte två olika delar av vården utan ett spektrum där patienten befinner sig på olika platser vid olika tidpunkter.

Hur nå målet? Använd gemensamma metoder och verktyg: ABCDE NEWS/MEWS SBAR för säker muntlig kommunikation  Bidrar till gemensam riskmedvetenhet och gemensamt ”språk”

Patientfall S Anne Kristin är förvirrad, vet inte vilken dag det är och har inte tagit sina mediciner. B Hon är vanligtvis orienterad och klar trots en stroke för 2 månader sedan. Hon får hjälp flera gånger dagligen av hemsjukvården med hygien och mat. A Hon är slö och har nytillkommen förvirring. R Du kommer in till Anne Kristin. Vad gör du? Läs upp fallet högt. Fråga deltagarna vad deras nästa åtgärd blir? Rätt svar är att börja undersöka patienten enligt ABCDE.

Att undersöka utan utrustning Se Lyssna Känn Undersökningssättet skiljer sig inte utan ledorden är SE, LYSSNA, KÄNN. Det finns naturligtvis begränsningar om man saknar viss utrustning men man kommer mycket långt i sin undersökning även utan utrustning.

Fynd A Svarar på tilltal utan ansträngning B Andningsfrekvens 17/min C Puls 95 (kan kännas i radialis), kapillär återfyllnad 2 sek. Varm hud men blek i ansiktet. D Pupiller normala, nytillkommen förvirring (AVPU=V).

Omedelbara åtgärder Efter systematiskt ABCDE undersökning av patienten bedömer sjuksköterskan att tillståndet för Anne Kristin är så förändrat sedan tidigare på dagen att hon kontaktar ansvarig sjuksköterska för vidare diskussion om vilka åtgärder som ska vidtas Ytterligare undersökning? Behöver läkare kontaktas?

Att tänka på! Tänk ABCDE även om läget inte tycks vara akut Man kommer långt i undersökningen med bara sina sinnen Förvirring är ett vanligt tillstånd hos äldre och kan bero på infektion, läkemedel, sömnbrist eller undernäring Kalla på hjälp eller diskutera med en kollega vid behov

Stroke Vid nyuppkommen förlamning, språkstörning eller otydligt tal – tänk på stroke Genom att du lär dig några enkla regler och med hjälp av bokstäverna AKUT kan du bidra till att rädda liv Tillkalla hjälp eller kontakta 112