Omarbetad handbok Ingår nu som en del i en serie handböcker:

Slides:



Advertisements
Liknande presentationer
Processkarta över en övergripande löneöversynsprocess
Advertisements

Säkerställd intern styrning och kontroll
Kontrollstation för elcertifikatsystemet 2015
Märkning uteblev – patient opererades på fel sida
Socialstyrelsen.se/patientsakerhet Fallstudie nr. 22 | Artikelnr | ISSN Patient tog sitt liv under vård på sjukhus En man med självmordstankar.
Ledningssystem SOSFS 2011:9.
Riskanalys av XXXXXXXXXXX
Roller för ledning och styrning av verksamhetsövergripande processer
EIO-Q Ledningssystem - leder till bättre resultat
Patient fick smärtstillande läkemedel i fel kateter
Årsredovisningsprocessen
Riskbedömning vid ändring i verksamheten
Nyheter i BVF 923 version 4.0, gäller från
Tillsammans för världens säkraste vård
Tonåring fick fel tand utdragen
Struktur för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete
Förväxling av antibiotikapreparat – en risk för vårdskada
Våra farhågor 1.Adressen blir också fortsättningsvis ett misch-masch där uppdraget riktas till den professionella organisationen medan ansvaret för brister.
1. Detta är ett förslag på upplägg/rubriker som ni kan använda er av när ni ska dokumentera/presentera vad ni gjort i ert.
1 Använd gärna denna presentation! Presentationen beskriver arbetet i projektet som arbetar med det kommande fiskeriprogrammet Presentationen.
Nationellt ramverk för patientsäkerhetsarbete
Exempel på analys och handlingsplan
Arbetsberedning förebygger risker och fel
Patientsäkerhetsenheten Landstinget i Östergötland
Omarbetad handbok Ingår nu som en del i en serie handböcker:
Krångla inte till det! - små resurser räcker långt Magnus Jansson Monika Söderholm.
EN MODELL FÖR SAMVERKAN:
Säkerheten främst.
MKB-processen i infrastrukturprojekt
Handledarutbildning Delkurs 4 Barn- och fritidsprogrammet BF
OBS Material bearbetat av GBG: Stad
Förslag till Arbetsrutiner inför ”Nulägeskartläggning” MÅL 1
Roller för ledning och styrning av verksamhetsövergripande processer
Anslutning till Mina meddelanden
Naturvårdsverket | Swedish Environmental Protection Agency 1 Regional årlig uppföljning av miljökvalitetsmålen Naturvårdsverkets anvisningar.
Ledningskraft för god och säker vård - Fortsatt arbete hemma
Patientsäkerhetsarbete
Riskanalys koloncancer ---- Patientmedverkan i riskanalys
Riskgranskning av organisatoriska förändringar
Rapportskrivning Filmprojekt TNKA40.
Nyheter i tredje upplagan av Handbok Riskanalys och händelseanalys
Region Östergötland Riskanalys av XXXXXXXXXXX Region Östergötland Månad år Välkomna! 1.
Riskanalys i patientsäkerhetsarbete
Vad är slöserier? Sådant vi gör som inte skapar något värde direkt eller indirekt för dem och det som vi är till för.
Granskningsanteckningar av årsuppföljning 2015 Region Halland Rebecca Lindström Mars Driftnämnden Regionservice.
Felträdsanalys Extenta. Cut sets A = B + C B = D * E C = F * G D = 1 * 2 E = F = 1 * 5 G = 3 + H H = 4 *
Första utkastet – Enkel rapport Skriv till dig själv - inte till någon annan. Antag att du blir borta än längre tid (3 år). Skriv så utförligt, detaljerat.
Riskbedömning vid förändring i verksamheten
Fokus i fördjupad utvärdering av miljömålen 2015
Varför ett nytt åtgärdsprogram?
Arriva Sverige AB Hantering av SMS Branschråd 10 dec 2015 Notes:
Riskbedömning vid förändring i verksamheten
Riskanalys koloncancer ---- Patientmedverkan i riskanalys
Benchmarking 2 Förbättringsarbete
Hemtjänstprocessen, bakgrund
Ledningens genomgång: Informationssäkerhet Mall där allt underlag finns i denna presentation Datum 2018-XX-XX.
Stöd och anpassning av undervisningen för varje elev. Vad krävs?
I offentlighetens tjänst
Nitha analys och kunskapsbank
Steg 4 Övningsexempel för strokevård
Ledningens genomgång: Informationssäkerhet mall kortversion – underlag i annat underlag Datum 2018-XX-XX.
Socialstyrelsens arbete mot våld i nära relation
Syfte med avvikelse- och lex-hantering
Benchmarking 2 Förbättringsarbete
Processbeskrivning Markörbaserad journalgranskning
Förbättra klubbkvalitet
Riskanalys av konsumentprodukter
Riskanalys av XXXXXXXXXXX
METOD Strategisk kompetensförsörjning
Presentationens avskrift:

Omarbetad handbok Ingår nu som en del i en serie handböcker: titeln ”omkastad” Ingår nu som en del i en serie handböcker: Strukturerad journalgranskning - för att identifiera och mäta förekomst av skador i vården enligt metoden Global Trigger Tool Att mäta patientsäkerhetskulturen

Detaljerad information om förändringarna

Förutsättningar inför omarbetningen Revidering endast av beskrivning - inte av metod Finns felaktigheter? Behövs förtydligande? Behövs kompletteringar? Handbokens grundstruktur oförändrad Handbokens omfång som första upplagan Ingen CD, istället material som kan ”laddas ner” ”Ska kunna läsas av en novis”

Allmänna förändringar Ingen CD-skiva i denna upplaga – ALLT material (handboken, mallar, checklistor, analysschema, etc.) finns som nedladdningsbara dokument via www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet Texten kring säkerhetskultur och förbättringsarbete har utvidgats och lyfts fram Ordförklaringar (termlistan) är uppdaterade Kapitel 4, om förbättringsarbete, är borta och har ersätts med textavsnitt som integrerats i respektive metodavsnitt Bilagorna 2 (mall för slutrapport) och 3 (mall för riskanalys) ersätts med nedladdningsbara dokument.

Förändringar i TABELLER; reviderade, kompletterade med exempel och text, en borttagen (tabell 2) Tydliggörande och utvidgad text om ROLLERNA I ANALYSTEAMET Omhändertagande och stöd till involverade (patient/närstående/medarbetare) poängteras

Förändringar i Vikten av en neutralt beskriven händelsekedja poängteras Termen FELHÄNDELSE införs Vikten av att VARJE felhändelse orsaks- analyseras poängteras (VARFÖR?/DÄRFÖR...)

Förändringar i Se de kompletterande frågorna som avslutande kontroll så att inga orsaksområden utelämnats Förändringar i orsaksområden & Organisation

Fokus på att åtgärder riktas mot bakomliggande orsaker! Förändringar i Omarbetad text avseende UTARBETA ÅTGÄRSDSFÖRSLAG OCH METOD FÖR UPPFÖLJNING – innefattar nu bl.a text om barriärer/skydd, att analysera åtgärdsförslag samt föreslå metod för uppföljning Fokus på att åtgärder riktas mot bakomliggande orsaker!

Förändringar i Utvidgad text om att UTARBETA SLUTRAPPORT - nya rubriker för bifynd/andra upptäckta risker vårdskadekostnader uppdragsgivarens kommentarer BESLUTA OM ÅTGÄRDER, UPPFÖLJNING OCH TIDPLAN FÖR GENOMFÖRANDE AV ÅTGÄRDER - innefattar nu också prioritering av åtgärder återföring av resultat koppling till förbättringsarbete uppföljning och spridning av resultat

Förändringar i Mer fokus på metoden och dess användningsområde har lagts in i texten Ny tabell och ny figur

Förändringar i Tydliggörande och utvidgad text om ROLLERNA I ANALYSTEAMET SAMLA IN FAKTA – har tillkommit ta fram exempelvis statistik, rutinbeskrivningar, tidigare genomförda riskanalyser UTARBETA PROCESSBESKRIVNING – här förtydligas vikten av att beskriva processen som den görs – inte som den borde göras

Förändringar i Nytt exempel på process – INFUSION AV ANTIBIOTIKA

Förändringar i BEDÖMA RISKENS STORLEK – omarbetade tabeller

Förändringar i Riskmatrisen omarbetad – olika färgnyanser för att tydliggöra viktning av riskerna (riskens storlek)

Förändringar i Omarbetad figur som beskriver princip för att identifiera bakomliggande orsaker och åtgärdsförslag

Förändringar i Analysschemat för riskanalys har modifierats

Förändringar i Utvidgad text om att UTARBETA ÅTGÄRDSFÖRSLAG OCH METOD FÖR UPPFÖLJNING – innehåller nu också ange åtgärdstyp analysera åtgärdsförslag föreslå metod för uppföljning

Förändringar i Utvidgad text inom BESLUTA OM ÅTGÄRDER, UPPFÖLJNING OCH TIDPLAN FÖR GENOMFÖRANDE AV ÅTGÄRDER – innehåller nu också text om förbättringsarbete samt uppföljning och spridning av resultat – ny figur

Nedladdningsbara dokument Finns på www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet NYTT OMARBETAD NYTT NYTT OMARBETAD NYTT NYTT Se Socialstyrelsens fallstudier

Medverkande organisationer