Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson Läkemedelshantering - en utmaning för patientsäkerheten 2018-12-24 Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson

Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson Enkätfråga 1 Vad är du som sjuksköterska och läkare mest rädd för i ditt arbete med läkemedelshantering? 1 Att överdosera rätt läkemedel x Att förväxla parenterala läkemedel med liknande namn och förpackning 2 Att inte känna till biverkningar som inte finns angivna i FASS 2018-12-24 Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson

Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson Inte alltid så lätt att göra rätt 2018-12-24 Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson 3

Många inblandade - ”nånannanismen” Clinical care is provided in a very complex environment. 2018-12-24 Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson

Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson Läkemedel sorterade i bokstavsordning 2018-12-24 Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson 5

Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson Läkemedel i lika förpackningar . . . . . . 2018-12-24 Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson

Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson Enkätfråga 2 Vad är den största orsaken till att vårdskador uppstår? 1 Sjuksköterskor begår misstag X Brister i systemet som teknik, processer, rutiner, kompetens och utrustning 2 Läkare begår misstag 2018-12-24 Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson

Från individsyn till systemsyn = patientsäkerhetskultur 2018-12-24 Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson

Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson Ödegårds slutsatser Yrkesutövare som befinner sig i frontlinjen och möter enskilda vårdtagare är särskilt sårbara när hälso- och sjukvårdens stödsystem uppvisar brister. Förebyggande säkerhetsanalyser som komplement till rapportering visade sig ge värdefullt information för det förebyggande säkerhetsarbetet. En sammanhållen strategi baserad på aktuell säkerhetsforskning kan bidra till att utveckla hälso- och sjukvårdens säkerhetsarbete. Säker Vård – patientskador, rapportering och prevention Synnöve Ödegård Nordiska högskolan för folkhälsovetensskap 2018-12-24 Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson

Patientsäkerhetsarbete Ett arbete som syftar till att analysera, fastställa och undanröja orsaker till risker, tillbud och negativa händelser Socialstyrelsens definition av patientsäkerhetsarbete 2018-12-24 Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson

Mäta för att veta och förstå . . . . . ”Analyser, rekommendationer, stödda av tabeller och grafiska tårtbitsdiagram, en innovation som hon var den första att lansera”. ”Det är en magisk kraft i siffror. Eftersom hon fört statistik kunde hon med siffror visa på att dödligheten i baracksjukhuset minskade från 44 procent till 2 procent på ett år sedan den stora upprensningen skett”. Vem var hon? 2018-12-24 Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson

Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson Enkätfråga 3 Hur stor andel av alla patienter som vårdas på svenska sjukhus drabbas av någon form av undvikbar vårdskada? 1 0 - 5 procent X 7 - 9 procent 2 11 - 30 procent Med vårdskada menas; lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada som orsakats av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens för patientens tillstånd. SOSFS 2005:12 2018-12-24 Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson

Fångade resultat 2009 i Norrbotten 2009 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000 År 2006 År 2007 År 2008 År 2009 Antal Antal avslutade avvikelser 2006-2009 Antal avslutade avvikelser 2006 -2009 2018-12-24 Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson

- i ett Norrbottensperspektiv

Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson 2018-12-24 Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson

Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson Kommer vi att lyckas . . . . . . . . 2018-12-24 Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson

Långsiktighet, systematik och uthålligt förbättringsarbete behövs Vad behöver göras? Öka riskmedvetandet på alla nivåer och hos alla inblandade Öka säkerhetskulturen i hela organisationen Säkerställ att vården arbetar evidensbaserat, när evidens finns Underlätta och förbättra kommunikationen och information i IT-systemen, mellan individer, enheter och olika verksamheter Designa system som så långt möjligt förhindrar eller fångar upp mänskliga misstag När negativa händelser trots allt inträffar – lär av dem! 2018-12-24 Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson

Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson Alla borde få vara på rymmen Därför ska vi arbeta systematiskt med förbättringsarbete inom hälso- och sjukvården Privatbild 2018-12-24 Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson

- ett arbete som lönar sig Britta Svensson Sakkunnig i patientsäkerhetsarbetet Norrbottens läns landsting 0920-28 42 69, 070-377 42 69 E-post; britta.svensson@nll.se www.nll.se_förbättringsarbete_patientsäkerhet 2018-12-24 Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson