Mentalisering Mikael Cleryd, Niki Sundström leg psykologer, leg psykoterapeter MBT-teamet Huddinge www.mbtsverige.se 1

Mikael Cleryd, Niki Sundström www.mbtsverige.se 2018-09-17 Mikael Cleryd, Niki Sundström 2 2

3

MBT-Mentaliseringsbaserad terapi MBT bygger på forskning kring anknytning och mentalisering. MBT är utvärderad i en randomiserad kontrollerad studie (Bateman & Fonagy 1999, 2001, 2003, 2008), vilket gör att det är en av två borderlinebehandlingar som räknas som (nästan) evidensbaserade (Cochrane 2006). Vidare forskning pågår, bl a på Karolinska. 2018-09-17 Mikael Cleryd, Niki Sundström 4 4

Mikael Cleryd, Niki Sundström Mentalisering Utvecklingspsykologi Psykopatologi Psykoterapeutisk teknik Behandlingsprogram 2018-09-17 Mikael Cleryd, Niki Sundström 5 5

Mentalisering - introduktion Förmågan att tillskriva mening och intentioner till mänskligt beteende. Idéer som formar interpersonellt beteende. Ger referenser till känslor, tankar, intentioner och önskningar. Formar vår förståelse av andra och oss själva. Central i mänsklig kommunikation och mänskliga relationer. Understödjer den kliniska förståelsen, den terapeutiska relationen och terapeutisk förändring. 2018-09-17 Mikael Cleryd, Niki Sundström 6 6

Mentalisering - definitioner Holding mind in mind. Att genom sin föreställningsförmåga uppfatta och tolka beteenden som ett uttryck för mentala avsikter. Att förstå sig själv utifrån och andra människor inifrån. Att förstå sig själv och andra utifrån inre mentala tillstånd. Att förstå missförstånd. 2018-09-17 Mikael Cleryd, Niki Sundström 7 7

Samma sak som? Theory of mind? Mindfulness Empati? Affektmedvetenhet? Insikt? Reflektion?

Mikael Cleryd, Niki Sundström Vad är mentalisering? Explicit mentalisering – berättande, att kunna beskriva och förstå. Implicit mentalisering – intuitiv, en färdighet (tyst kunskap) som vi bara gör. 2018-09-17 Mikael Cleryd, Niki Sundström 9 9

Anknytning - mentalisering . Osäkerhet hos föräldrarna i anknytningen – försämrad mentaliseringsförmåga hos föräldrarna. Icke mentaliserande interaktioner med barnet. Otrygg anknytning Försämrad mentaliseringsförmåga. 2018-09-17 Mikael Cleryd, Niki Sundström 10 10

Affekter Från att använda affekter som en signal för att förutse beteenden till att känna igen känslor som mentala tillstånd i sig själv och andra. Mikael Cleryd, Niki Sundström 2018-09-17 11 11

Affektrepresentationer Utvecklas genom tidiga speglande interaktioner. Hjälpa barnet med reglering av känslor, tröst. Spegling - svarar på, reflekterar över och uttrycker barnets inre tillstånd. Modern visar att det inte är hennes känsla utan en medvetenhet/förståelse för barnets inre tillstånd. Speglingen måste vara ”markerad”, t ex kombinera ett lite skämtsamt ansiktsuttryck samtidigt som man visar ett omhändertagande eller visa barnets uttryck fast långsamt eller uttrycka delar av barnets känsla. Niki Sundström 2018-09-17 12 12

Mikael Cleryd, Niki Sundström Spegling av affekter Markerad Omarkerad Identifiera Modulera Uttrycka Vem äger känslan? 2018-09-17 Mikael Cleryd, Niki Sundström 13 13

Agentskap Att känna att man är den som får saker att hända istället för att känna att saker bara händer. Känna ansvar för hur man mår och att man kan påverka sitt mående. Motsatsen är passivitet. Nödvändigt för att bli frisk från sjukdom och för att må bra.

Utveckling av mentaliseringsförmågan Teleologisk hållning Psykisk ekvivalens Låtsasläge 2018-09-17 Mikael Cleryd, Niki Sundström 15 15

Teleologisk hållning telos (grek)- mål Utvecklas vid nio mån ålder Handlingar bedöms utifrån synbara resultat Känslor kan inte hanteras genom reflektion Hos vuxna risk för impulsivitet (känsla = handling, resultat = minskad ångest) Grek; telos = mål. Jmfr teleologisk lagtolkning och teleologisk etik (handling god om resultatet är bra). Människans mål enligt Aristoteles: eudaimonia = blomstring Barnet börjar vid 9 mån ålder förstå att handlingar har syften och konsekvenser: Jag skriker = mamma kommer. Erfarenheter känns giltiga när konsekvenserna är synliga. 16

Psykisk ekvivalens Uppnås vid ca två års ålder (Leken är ”sann”) Inre och yttre verklighet samma sak Egna tankar och känslor måste vara sanna (”Vadå leka med tanken?”) Mentala tillstånd uppfattas som sanna (”Jag är arg, alltså har du kränkt mig”) Man vet vad andra tänker och känner En 3-åring sitter med testledare A och testledare B i ett rum. Testledare A visar hur han lägger en boll i en grön låda, bredvid finns fler lådor i andra färger. Sedan går testledare B ut och under tiden han är borta så flyttar testledare A bollen till en röd låda. Sedan frågar testledare A: - "Var tror Du B kommer leta efter bollen?" En treåring svarar normalt: -"I den röda lådan". Alltså utgår 3-åringen från att andra har samma information som han själv har, trots att det är omöjligt. 17

Låtsasläge Uppnås vid ca två till tre års ålder (Uppslukad av leken, inget annat finns) Verklighet och fantasi är åtskilda; den yttre verkligheten skild från den inre Tankarna och känslorna blir overkliga Intellektualisering, tomt prat 18

Utvecklad mentaliseringsförmåga Vid 4-5 års ålder Handlingar kopplas till mentala tillstånd Tankar och känslor är verkliga men inte alltid ”sanna” Fantasi och verklighet inte samma sak men det finns en förbindelse Handlingar kopplas till mentala tillstånd till skillnad från teleologisk hållning där bara resultatet räknas. Tankar och känslor är varken för verkliga (psykisk ekvivalens) eller helt overkliga (låtsasläge) utan både och. 19

Mentalisering i relation till andra Man vet inte, man kan bli konfunderad Begrundande Perspektivtagande Nyfiken Förlåtande Förutsägande Ickeparanoid

Mentalisering i relation till sig själv Rikt inre liv Utvecklingsperspektiv Realistisk skepticism (”nu känner jag mig förvirrad”) Medvetenhet om inre konflikter Intresse för olikhet Medvetenhet om känslors påverkan Intresse för egna tankar och känslor

Mentaliseringsförmågan varierar hos alla! Emotionell stress; ”sugighet” 2018-09-17 Mikael Cleryd, Niki Sundström 22 22

Borderline personlighetsstörning Emotionellt instabil personlighetsstörning

Prevalens 1 – 2 % av befolkningen 10 % av patienterna i psykiatrisk öppenvård 15- 20 % av patienterna i psykiatrisk slutenvård 70 % kvinnor (?)

Personlighetsstörning, allmänna diagnoskriterier i DSM-IV Varaktigt mönster med avseende på - kognitioner (tankemönster, koncentration m m) - Affekter (känslor och stämningsläge) - Mellanmänskligt samspel (relationer) - impulskontroll Oflexibelt Kliniskt signifikant lidande Kan spåras till tidiga vuxenår (åtminstone) 25

Borderline personlighetsstörning 1. Undvika verkliga eller fantiserade separationer. 2. Intensiva, instabila mellanmänskliga relationer. 3. Identitetsstörning. 4. Impulsivitet. 5. Upprepat suicidalt beteende. 6. Känslomässig instabilitet. 7. Kronisk tomhetskänsla. 8. Inadekvat intensiv vrede. 9. Övergående stressrelaterade paranoida symptom (dvs förföljesetankar, misstänksamhet, overklighetskänslor) 26

Borderline personlighetsstörning En daglig känsla av övergivenhet, att vara förrådd, hjälplös, missförstådd, illa behandlad, plågad, att ha ett tomt inre, ett ruttet inre, att vara ett monster. Kaotiska relationer 27

Diagnoskriterium 2: Stormiga relationer Svårigheter att läsa av andra (teleologisk hållning) Förutsätter att andra tänker som man själv (psykisk ekvivalens) Rädsla att förlora relationen ökar trycket och minskar mentaliseringsförmågan

Diagnoskriterium 3: Identitetsstörning Svårigheten att mentalisera om sig själv (i nuet, historien och framtiden) ger vag självbild Psykisk ekvivalens gör att gränsen mellan själv och andra suddas ut Låtsasläge ger overklighetsupplevelser och känslan av att ”detta händer någon annan”

Diagnoskriterium 6: Affektiv instabilitet För att kunna reglera känslor behöver man kunna identifiera dem och reflektera kring dem. Svårt när man tappar mentaliseringsförmågan Utan mentaliseringsförmåga blir känslor något som bara drabbar en, som inte går att förstå, inte kommunicera och inte stå ut med.

Borderline personlighetsstörning Medfödd sårbarhet ”mindblindedness” p g a bristande uppmärksamhet eller kognitiva svårigheter (ADHD, ADD/autism) Känslomässiga svängningar som skapar svårigheter att monitorera den emotionella stressnivån Bristande spegling Otrygg anknytning Vårdgivarens oförmåga att spegla barnets känslor och intentioner Trauma ”leken förstörs”. Alltför kraftiga intryck som blir ohanterliga 31

Trauma Interpersonella trauman. Associerat med avsiktligt eller vårdlöst beteende som skadar andra, t ex kriminella handlingar, sexuella trakasserier, strider och terrorism. Medför rädsla för personer. Anknytningstrauman. Vållas i en anknytningsrelation, t ex misshandel och övergrepp. Medför rädsla för emotionell närhet och beroende. 32

Anknytningstrauma Personer med anknytningstrauma har ofta svårt att utveckla och använda sig av det de mest behöver, nämligen trygg anknytning. De flesta som är traumatiserade i en anknytningsrelation har inte gett upp helt. De behöver ofta professionell hjälp. 33

Anknytningstrauma Övergrepp Fysiska övergrepp: ålder, frekvens, styrkan, tillhyggen, vilka kroppsdelar, skadornas omfattning, mentala tillstånd hos förövaren (uppretad, utan kontroll). Sexuella övergrepp: ålder, frekvens, grad av anknytnings relation, vilken kontakt (penetration), yttre faktorer som tex hemligheter som involverar hot mot andra. Antipati: hur genomgripande och hård kritik, avvisande, syndabock - favorisering. Psykologiska övergrepp: ålder , frekvens, hur genomgripande, terroriserande och förnedrande de varit. 34

Anknytningstrauma Neglect - försummelse Fysisk neglect: i vilken omfattning man misslyckats med att tillfredställa de grundläggande behoven (mat, skydd och hälsovård) samt att se till att barnet inte hamnar i fysisk fara. Psykosocial neglect: hur genomgående frånvaron av omtanke, avsaknad av intresse, lyhördhet för barnets emotionella tillstånd, kognitiva och akademiska intressen och utveckling samt vänskap och andra relationer. 35

Anknytningstrauma Ju mer omfattande övergrepp desto större sannolikhet för vuxenpsykopatologi. Vanligt med kombination av olika övergrepp och kombination av övergrepp och neglect. 36

Mikael Cleryd, Niki Sundström Bedömning av mentaleseringsförmågan Reflective-Functioning Scale (RF scale) Mäter reflekterande funktion. I detta sammanhang liktydigt med mentalisering. Utvecklades för att mäta hur blivande föräldrars förmåga att mentalisera kring sig själva och sin historia och andra har betydelse för hur deras barn kommer att utvecklas med avseende på anknytningsmönster. 2018-09-17 Mikael Cleryd, Niki Sundström 37 37

Reflective Functioning Scale Utvecklad för att mäta mentaliseringsförmåga Tio skalsteg (-1 – 9) 1 = negativ RF 1 = frånvarande men inte avvisad RF 3 = tveksam eller låg RF 5 = definitiv eller ordinär RF 7 = markerad RF 9 = fullständig eller exceptionell RF Mentalisering i forskningen. Används bl a i AAI, Adult Attachment Interview, men även i bedömningar för psykoterapi. 38

Varför tror du att dina föräldrar handlade som de gjorde under din barndom? - Hur fan ska jag kunna veta det? Det kan väl du svara på – det är ju du som är den jävla psykologen! (-1) Jag tror att de var utsända från helvetet för att tortera barn. De torterar mig fortfarande, fast de är döda. De kommer till mig om nätterna och får mig att göra dumma saker. (-1) Ingen aning! (1) De älskade mig och ville mitt bästa, men de hade ont om pengar och var tvungna att arbeta jämt. (3)

Varför tror du att dina föräldrar handlade som de gjorde under din barndom? – När jag var liten trodde jag att de inte brydde sig om mig alls, eftersom de aldrig var hemma. Nu förstår jag att de älskade mig och ville mitt bästa, men var tvungna att arbeta jämt, eftersom de hade så ont om pengar. (5)

Varför tror du att dina föräldrar handlade som de gjorde under din barndom? – När jag var liten trodde jag att de inte brydde sig om mig alls, eftersom de aldrig var hemma. Men det sa jag förstås inte till dem, så de anade nog inte hur jag kände det. Nu tänker jag att de nog älskade mig och ville mitt bästa, men var tvungna att arbeta jämt, eftersom de hade så ont om pengar. Men jag kan förstås inte veta säkert att det var så, särskilt som mina föräldrar är så tysta och aldrig har pratat om känslor … Fast fattiga …när jag tänker efter så var vi nog inte så fattiga … Det handlade kanske snarare om att de var så rädda för fattigdomen och så angelägna om att jag skulle ha det bättre materiellt sett än de själva hade det som barn, att de arbetade mycket mer än de behövde. (9)

Bedömning av mentaliseringsförmågan Att vara medveten om mentala tillstånds natur. Att ha en uttalad önskan att identifiera mentala tillstånd. Att känna igen utvecklingsaspekten av mentala tillstånd. Att vara medveten om mentala tillstånd i relation till intervjuaren. 2018-09-17 Mikael Cleryd, Niki Sundström 42 42

Bedömning av mentaliseringsförmågan-telologiskhållning Det konkreta och gripbara dominerar över mentala representationer. Handlingar bedöms utifrån sina resultat. Känslor kan inte hanteras genom reflektion, tex att behöva ta i/krama någon för att visa att man tycker om honom eller psykisk smärta kan bara uttryckas fullt ut genom att man skär sig eller att man ser blod rinna. Teleologisk hållning ökar risken för impulsiva ångesthanteringsmetoder. 2018-09-17 Mikael Cleryd, Niki Sundström 43 43

Bedömning av mentaliseringsförmågan-psykisk ekvivalens Den inre verkligheten likställs med den yttre. Psykisk och konkret verklighet flyter samman. Man utgår från/vet att andra uppfattar världen på samma sätt som man själv gör. Svårt att stå ut med alternativa perspektiv. Jag tycker inte om mig själv = ingen annan tycker om mig = alla hatar mig. Flashbacks. 2018-09-17 Mikael Cleryd, Niki Sundström 44 44

Mikael Cleryd, Niki Sundström Psykisk ekvivalens Fokus på yttre faktorer. Felfinnande och skuldbeläggande. Generaliseringar och fördomar. Överdrifter och svartvitt tänkande. Oförmåga att inse att egna tankar, känslor och handlingar påverkar andra. Svårigheter att identifiera känslor. Motstånd mot introspektion. 2018-09-17 Mikael Cleryd, Niki Sundström 45 45

Bedömning av mentaliseringsförmågan-låtsasläge Den yttre verkligheten är helt avskild från den inre. Patienter kan tala om erfarenheter utan att de är grundade i den yttre verkligheten. Ofta tomhetskänslor. 2018-09-17 Mikael Cleryd, Niki Sundström 46 46

Låtsasläge forts…. Tre typer av pseudomentalisering Påträngande: Här respekteras inte det faktum att man inte kan ha full insyn i vare sig sitt eget eller andras inre. Tex man vet vad andra tänker och känner. Överaktiv: insikt idealiseras för insiktens egen skull. Ofta extremt detaljrika samtal som inte kommer till punnkt. Inadekvat: den yttre verkligheten förnekas om den hotar att ifrågasätta den subjektiva erfarenheten (kartan viktigare än terrängen). 2018-09-17 Mikael Cleryd, Niki Sundström 47 47

Mikael Cleryd, Niki Sundström Låtsasläge forts… Allvarliga dissociativa tillstånd. Intellektualisering. Bristande känsla för andras ogenomskinlighet. Idealisering av insikt. Beskrivning av andras tankar och känslor känns främmande. Ensidigt fokus på andra eller en själv. Ingenting händer utanför terapi rummet. 2018-09-17 Mikael Cleryd, Niki Sundström 48 48

Mentaliseringsbaserade behandlingsprogram MBT MTB (Minding the Baby) MBTF (Mentalization-Based Family Therapy) Professional in Crisis Peaceful Schools Mentalization-Based Child Therapy Behandling av anknytningstrauma Behandling av ätstörningar 2018-09-17 Mikael Cleryd, Niki Sundström 49 49

MBT i London Day-hospital programme: Individualterapi, 1 timme/vecka Gruppterapi i liten grupp, 3 timmar/vecka Gruppterapi i stor grupp, 2 timmar/vecka Expressiv terapi, 4 timmar/vecka Self harm group, 1 timme/vecka m.m. MBT-teamet 2018-09-17

MONDAY TUESDAY WEDNESDAY THURSDAY FRIDAY 9.00 AM - O P E N I N G - 9.00 AM   9.30 - 10.30 SMALL GROUPS 9.10 – 10.00 POLICY MEETING 10.00 - 11.15 LARGE GROUP 10.45 - 12.00 CASE CONFERENCE 10.00 - 11.00 10.30 - 11.30 GROUP SUPERVISION 11.30 - 12.30 12.00 – 1.00 STAFF GROUP 11.30-12.30 POTTERY 11.30 – 12.45 DEPARTMENTAL BUSINESS MEETING L U N C H 1.45 – 3.15 ART GROUP 1.30 –3.00 DRAMA AND GROUP ACTIVITY 1.30 – 2.45 A.I.M.S. GROUP 1.30 - 3.00 WRITING GROUP 1.30 - 2.15 COMMUNITY MEETING 3.00 CLOSE 3.30 – 4.30 SOCIAL 4.30 PM - C L O S E - 4.30 PM MBT-teamet 2018-09-17

MBT i London Intensive out-patient programme: Individualterapi, 1 timme/vecka Gruppterapi i liten grupp, 1 timme/vecka MBT-teamet 2018-09-17

MBT i Huddinge Personlighetsstörningsprojekt 2001- Lobbyarbete 2003- Två (nästan) evidensbaserade behandlingar för svåra personlighetsstörningar: DBT och MBT. Studiebesök på Halliwick i London 2003. Lobbyarbete 2003- MBT-teamet startar våren 2005. Vi börjar behandlingen i augusti 2005. MBT-teamet 2018-09-17

MBT i Huddinge MBT (1,5 år): Individualterapi, 1 timme/vecka Gruppterapi, 2 timmar/vecka Psykopedagogisk kurs 9 gånger Ev. läkemedelsbehandling Regelbundna vårdplaneringsmöten Möjlighet till telefonkontakt Inläggning vid behov Uppföljning MBT-teamet 2018-09-17

Innan behandlingen börjar – utredning och bedömning MBT-teamet 2018-09-17

Varför utredning? Passar patienten hos oss? Ge patienten möjlighet att ta ställning till behandlingen. Hjälp i det kliniska arbetet Forskning Anknytning MBT-teamet 2018-09-17

Utredning Axel I-diagnostik med MINI m.m. Axel II-diagnostik med SCID-II m.m. Neuropsykiatrisk utredning med WAIS-III m.m. Ca 15 formulär och skattningsskalor för kartläggning av ADHD, personlighet, Asperger, missbruk, alexitymi, dissociation, självskadande … m.m. MBT-teamet 2018-09-17

Att ge terapeuterna möjlighet till mentalisering Hela teamet är engagerat i alla patienter och vet vad som händer med alla patienter. Täta teamdiskussioner, bl.a. efter alla grupptillfällen. Alla större behandlingsbeslut tas av hela teamet. Två terapeuter (minst) i grupperna. Mycket handledning. MBT-teamet 2018-09-17

Att ge patienterna möjlighet till mentalisering Tydliga, konsekventa och pålitliga ramar och regler. Flexibilitet och lyhördhet. Tydlighet och öppenhet med hur vi tänker om patienterna, borderline, behandlingen o.s.v. Tillgänglighet. MBT-teamet 2018-09-17

Individualterapi Aktiv terapeut. Möjlighet att reflektera kring vad som händer i grupperna. Stöd att våga ta upp svåra saker i grupperna. MBT-teamet 2018-09-17

Gruppterapi 6-8 patienter + 2 terapeuter. Aktiva terapeuter. Att överleva i en grupp. Att se likheter och skillnader. Att få stöd från andra. Att stödja andra. MBT-teamet 2018-09-17

Psykopedagogisk kurs 9 tillfällen. Inleds med ”föreläsningar” om mentalisering och agentskap Praktiska övningar. Ett syfte är att träna sig i att vara i ett större socialt sammanhang och kunna smälta in och behålla sin integritet.

Psykopedagogisk kurs Beskriv en situation Tänk på en situation i en relation, som du har eller har haft med någon. Beskriv denna situation ”till det yttre”, vad som hände, vad du och han/hon sa. De andra ska sedan fundera på dels vad du kan ha upplevt för känslor som ledde till det du sa och gjorde, dels vad den andre kan ha upplevt.

Psykopedagogisk kurs ”Som att sitta i en bekväm fåtölj, som ibland kan vara vinglig och ostadig.” ”Som att vara i en trafikskola, med en trygg trafiklärare,som varnar innan man kraschar. Man lär sig hantera olika väglag, men man vet att körskolan tar slut. När man har körkort vet man att man måste öva själv för att ha kvar kunskaperna.” ”Som att komma till ett varmt hem en kall vinterdag, till en välkomnande famn och en varm kopp te.”

Läkemedelsbehandling Minska onödig medicinering. Dessa patienter har prövat det mesta, mycket samtidigt. Pröva medicinering under pågående behandling. Antabus. Patienterna får sköta sin medicin själva i möjligaste mån. MBT-teamet 2018-09-17

Uppföljande behandling Ca 6 mån Litet glesare kontakt med individualterapeuten PAL-skap MBT-teamet 2018-09-17

Initialfas Mellanfas Avslutningsfas Uppföljning Engagemang i terapin. Bedömning av mentaliseringsförmågn Diagnos. Psykoedukation. Genomgång av mediciner. Formulering Krisplan Initialfas Engagemang i terapin. Mellanfas Hårt arbete Upprätthålla den terapeutiska alliansen. Avslutningsfas Avslutning av den akuta behandlingen Uppföljning Upprätthålla mentaliseringsförmågan Stimulera ande rehabilitering Upprätthålla teammoralen Individual- och gruppterapi Psykoterapeutiska tekniker Tolkande mentalisering Mentalisera överföringen Arbete med separation Planering Planering för ev återfall Mikael Cleryd, Niki Sundström 2018-09-17

Formulering Mål kortsiktiga/långsiktiga Kort sammanfattning Riskbedömning Engagemang i terapin Aktuella bekymmer i relationella termer. Andra problemområden Positiva aspekter Självdestruktivt beteende Mentalisering Hur kan terapin påverkas Mikael Cleryd, Niki Sundström 2018-09-17

Gruppterapi - individualterapi

”Grupp klarar jag inte av” Många patienter har en reducerad förmåga att ha kvar sig själv i tankarna och att förstå att andra har kvar dem i tankarna när de lyssnar på andras problem.

Fördelar Att utforska interpersonella relationer Att fördjupa arbetet Att arbeta med aktuellt material Att arbeta effektivt

Fördelar Hjälp att identifiera låtsasläge ” Det jag känner har inget med omvärlden att göra.”

Fördelar Agentskap ”Jag mådde så dåligt av att vara i gruppen. När jag kom hem hade jag så mycket ångest, så jag tog tabletter och skar mig”

Fördelar Att som terapeut få växla fokus mellan individualterapi och gruppterapi Att arbeta i team Att få hjälp att hålla fokus på mentalisering

Svårigheter Att som terapeut växla fokus mellan individualterapi och gruppterapi Att arbeta i team

Under hela behandlingen är det viktigt med: Tydliga konsekventa ramar och regler. Flexibilitet och lyhördhet. Tydlighet och öppenhet med hur vi tänker om patienterna, borderline, behandlingen osv Tillgänglighet. Hela teamet är engagerat i alla patienter och vet vad som händer med alla patienter. Täta teamdiskussioner, bl.a. efter alla grupptillfällen. Alla större behandlingsbeslut tas av hela teamet. Två terapeuter i grupperna. Handledning.

PSYKOTERAPEUTISK TEKNIK I MBT Niki Sundström & Peder Björling - 2010 PSYKOTERAPEUTISK TEKNIK I MBT 78

Målsättning för terapisessionen Niki Sundström & Peder Björling - 2010 Målsättning för terapisessionen Att förbättra mentaliserings förmågan. Att göra det medvetna medvetet. Att öva upp och förbättra förmågan att föreställa sig sitt eget och andras inre. Fokus ligger på processen inte på innehållet. Öka agentskap 79

Terapeutens förhållningssätt Niki Sundström & Peder Björling - 2010 Terapeutens förhållningssätt En icke vetande, undersökande hållning – ej experthållning. Fokusera på patientens tankar och känslor. Joint attention – patientens mentala tillstånd ska vara i fokus för både patient och terapeut. En aktiv hållning – terapeuten är tydlig med att han har patienten i tankarna. En MBT-terapeut är ”varm” gentemot patienten. 80

Terapeutens förhållningssätt, forts Niki Sundström & Peder Björling - 2010 Terapeutens förhållningssätt, forts Var uppmärksam på brott i den terapeutiska alliansen – undersök tillsammans med patienten. Erkänn misstag – be om ursäkt. ”Self-disclosure” - svara på rimliga frågor och var öppen och tydlig med känslor. Var tydlig och öppen med andra uppfattningar än patientens, men utan experthållning. Ta chansen att se flera perspektiv. 81

Generella drag hos interventionerna Niki Sundström & Peder Björling - 2010 Generella drag hos interventionerna Enkla och korta Fokuserade på känslor Fokuserade på det som är aktuellt och känslomässigt laddat för patienten. Fokuserade på det medvetna eller nästan medvetna, inte det omedvetna. Anpassade till den aktuella mentaliseringsnivån! 82

Interventionsspektrum Niki Sundström & Peder Björling - 2010 Interventionsspektrum Stöd och empati. Klarifikation och elaborering. Grundläggande mentalisering. Tolkande mentalisering. Mentalisering av överföringen. 83

Att välja intervention Niki Sundström & Peder Björling - 2010 Att välja intervention Inled i princip varje terapitimme på nivå 1, med stöd och empati. Ta en nivå i taget. Gå vidare endast när patientens mentaliseringsförmåga klarar det. Gå tillbaka en nivå om känslorna hotar att bli överväldigande. Gå tillbaka till nivå 1 om känslorna blir helt ohanterliga eller om det inte går att förstå vad som händer. 84

Niki Sundström & Peder Björling - 2010 1. Stöd och empati Vara respektfull mot patienten och det hon berättar. Visa att du är intresserad och angelägen att förstå. Ha en positiv och hoppfull attityd, men var samtidigt frågvis. Stämma av kontinuerligt med patienten att du uppfattat rätt. Komma ihåg att du är icke vetande. Om du ”drabbas av teorier”, redovisa det om det stör din öppna hållning. Visa då du blir känslomässigt berörd av det patienten berättar. Ge patienten beröm när hon mentaliserar i en besvärlig situation. Validera patientens upplevelse, men gör det mer genom att fokusera mer på utforskning än enkel bekräftelse. 85

2. Klarifikation - exempel Niki Sundström & Peder Björling - 2010 2. Klarifikation - exempel Nu hänger jag inte med. Har jag uppfattat dig rätt? Hur blev du säker på att hon inte vill träffa dig? 86

Niki Sundström & Peder Björling - 2010 2. Elaborering – exempel Du sa att du kände dig arg. Var du bara arg eller var ilskan uppblandad med andra känslor? Om jag hade varit i den situationen hade jag kanske känt mig lite utanför och ledsen, men hur var för dig? Vad skulle behöva hända för att du skulle känna på ett annat sätt? 87

3. Grundläggande mentalisering - försöksetikettering, exempel Niki Sundström & Peder Björling - 2010 3. Grundläggande mentalisering - försöksetikettering, exempel När du talar om din syster låter du ganska ledsen, är du det eller är det på något annat sätt? Alldeles nu så tystnade du och tittade bort, kan du säga något om vad som hände? Kan det vara så att du inte riktigt vet vad du känner? Kom ihåg att även din mentalisering handlar om gissningar och perspektivtagande! 88

4. Tolkande mentalisering Niki Sundström & Peder Björling - 2010 4. Tolkande mentalisering Tolkningarna handlar om att presentera en ny förståelse av det patienten berättar. Ett redskap för att öva mentaliseringsförmågan. Tolkningarna ska inte vara helt främmande för patienten (förmedvetet). Tolkningarna ska väcka patientens nyfikenhet och locka till reflektion. Tolkningarna ska vara korta. Syftet är inte att lösa upp bortträngningar och ge insikt om kopplingar mellan barndomsupplevelser, inre konflikter och om aktuella, problematiska förhållningssätt. 89

5. Mentalisering av överföringen Niki Sundström & Peder Björling - 2010 5. Mentalisering av överföringen Validera överföringskänslan. Utforska överföringen. Ta ansvar din del i det som hände. Etablera en gemensam förståelse tillsammans med patienten. Presentera alternativt perspektiv. Följ upp patientens reaktion med fortsatt mentalisering av överföringen. Var tydlig med att den terapeutiska relationen är en verklig relation. 90

Överföringsantydning, exempel Du berättade att du ofta blir arg i stället för ledsen. Jag undrar om det är det som händer just nu. Du sa att det ofta blir missförstånd när du är med andra, var det något liknande som hände förra gången vi träffades?

Stopp -interventioner Niki Sundström & Peder Björling - 2010 Stopp -interventioner Stopp och stå kvar. Stopp och utforska. Stoppa, backa och utforska. 92

Niki Sundström & Peder Björling - 2010 Rollspel

Niki Sundström & Peder Björling - 2010 MBT Den mentaliserande terapeuten konstruerar och rekonstruerar kontinuerligt föreställningen om patientens ”mind” för att hjälpa patienten att förstå vad han känner och varför han upplever det han gör. Patienten måste känna att han finns i terapeutens ”mind”, likväl som terapeuten måste förstå sig själv i patientens ”mind” om de tillsammans ska kunna utveckla en mentaliserande process. Båda måste uppleva ett ”mind” som påverkas av och påverkar ett annat ”mind”. 94

Niki Sundström & Peder Björling - 2010 Tips MBT-terapeuter tenderar att vara tämligen ”framåtlutade”. Innehållsfokus är något att vara vaksam på. Checka av mentaliseringsnivå. Sänka eller höja temperaturen? Förvåning, förstumning eller rörelse kan vara tecken till ökad mentalisering. Följ upp och utforska! Använd din egen nyfikenhet och stimulera patientens nyfikenhet på sin egen och andras inre värld. Stå ut med dina ”missar”. En bra terapeut hoppar inte på alla ”krokar” under en session. Reparation av alliansbrott och att reda ut missförstånd är kraftulla mentaliseringsövningar. Använd dem! Utforska agentskap!