Rationell läkemedelsbehandling? Ylva Böttiger Överläkare, professor i klinisk farmakologi

Klinisk farmakologi Rätt läkemedel Rätt dos Rätt patient till Rätt patient vid Rätt tillfälle och till Rätt kostnad

Hur ser en klinisk farmakolog ut?

Avd. för klinisk farmakologi Linköpings universitetssjukhus Ca 25 personer: läkare, sjuksköterskor, apotekare, kemister och biologer/biomedicinska analytiker. Service och stöd till sjukvården för en säker och effektiv läkemedelsanvändning: Läkemedelsanalyser Läkemedelsinformation och utbildningar Värdering av läkemedel – behandlingsrekommendationer Stödfunktioner som ordinationsmallar och beslutsstöd (tex SFINX) Klinisk prövning Undervisning och forskning

Rationell behandling Att börja behandla - läkemedel eller inte, att hitta rätt läkemedel, läkemedelsvärdering Att hitta rätt dos - njurfunktion, interaktioner, leverfunktion, genetik, ålder, dostitrering Att följa upp behandlingen - behandlingsplanen, effektmått, koncentrationsbestämning, biverkningar Att avsluta behandlingen - hur och när, varför kan det vara svårt, utsättningssymtom och beroende

Sverige år 2016: 40 000 yrkesverksamma läkare skrev 109 052 207 recept till 6 530 258 personer som tillsammans intog 5 545 936 025 dygnsdoser läkemedel

Du som läkare skriver: 2 726 recept under ett år, motsvarande 138 646 dygnsdoser läkemedel

Använder vi för mycket eller för litet läkemedel? Både underbehandling och överbehandling förekommer!

Läkemedelsval - hur många läkemedel kan man välja bland? Ca 1200 substanser i FASS Ca 8000 preparat i FASS Rek.listan omfattar ca 250 substanser En läkare ordinerar normalt <50 olika lm.

WHOs 6-stegsmodell för rationell läkemedelsbehandling Steg 1 Definiera patientens problem. Steg 2 Fastställ ett mål för behandlingen. Steg 3 Bedöm lämpligheten av första linjens behandling för din patient – effekt, säkerhet och dosering. Individanpassa! Steg 4 Påbörja behandlingen med en korrekt ordination och en behandlingsplan. Steg 5 Informera och instruera patienten. Steg 6 Följ upp behandlingen och avsluta den.

Vad vet vi egentligen om läkemedel? Är de säkra? Är de effektiva?

Är nya läkemedel bättre än gamla? Måste nya läkemedel vara bättre än de existerande för att bli godkända? Forskning och teknikutvecklingen går ju hela tiden framåt…

Risk och nytta

3-regeln För att med 95% sannolikhet kunna hitta en biverkning som förekommer i en viss frekvens, måste man studera 3 gånger så många människor. Sann frekvens Studiegrupp 1/10 ca 30 pers 1/100 ca 300 pers 1/1000 ca 3000 pers

Kliniska prövningar inför registrering av ett NSAID-preparat: antal patienter per studie Totalt studerades 3177 personer i 78 studier

Nya och gamla läkemedel Hur lätt är det att få en rättvisande information? Vilken tillgång har sjukvården till genomförda kliniska studier vid godkännandet av ett nytt läkemedel?

Inte så mycket!

Response rate SSRIs - pooled analysis

Undanhållande av information

Nexium 40 mg vs Losec 20 mg vid refluxesofagit: tre studier Den här studien tar vi

BMJ 2017; 359: Availability of evidence of benefits on overall survival and quality of life of cancer drugs approved by European Medicines Agency: retrospective cohort study of drug approvals 2009-13.

– Den här studien är viktig och sätter fingret på det faktum att bara för att ett läkemedel är godkänt betyder det inte att det är värt att använda inom sjukvården. – Man har gått mot att godkänna cancerläkemedel allt tidigare i utvecklingsprocessen. Det gör att vi använder läkemedel som ger biverkningar men inte har förväntad effekt. – …patientorganisationerna och läkemedelsindustrin är starka lobbyister som driver på snabbare godkännanden Freddi Lewin, ordförande i de regionala cancercentrumens nationella arbetsgrupp för cancerläkemedel (Dagens Medicin 2017-10-06)

Nya läkemedel Bristande dokumentation kring effekt - hur representativa är de kliniska prövningarna? - ej säkert bättre än befintliga preparat Mer sällsynta (<1/100) biverkningar ej kända Riskgrupper? Graviditet, njursjukdom etc Oftast dyrare

Läkemedelsindustrins mål Sjukvårdens mål Öka försäljningen av läkemedel för att öka utdelningen till aktieägarna * Säkra och effektiva läkemedel till nytta för patienten * Kostnadseffektiva behandling till nytta för skattebetalarna

Läkemedelsreklam, granskningsärenden

Sammanfattning Läkemedel eller inte - ökande evidens för icke-farmakologiska behandlingsalternativ Använd ett mindre antal väl beprövade läkemedel som du själv är förtrogen med – att värdera nya läkemedel är svårt! Planera behandlingen enligt WHOs 6-stegsmodell Tänk problemlösning och behandlingsmål (inte indikation) Vid ”fel” utfall – tänk dosjustering (före preparatbyte)

Dagens patient: Kvinna, 40 år, akademiker med stressigt jobb, gift, 2 barn som är 4 och 8 år Söker för magsmärtor och mörk avföring Gastroskopi visar duodenalsår, ingen pågående blödning, snabbureastest för Hp är negativt