Patientsäkerhet …is the reduction of risk of unnecessary harm associated with health care to an acceptable minimum. (WHO-ICPS,2009) Läkarutbildning T4, 2016 Mensura Junuzovic

Kursmål och syfte Mål: Kunskap och förståelse Redogöra för grundläggande begrepp avseende patientcentrerat arbetssätt och patientsäkerhet Beskriva konsekvenser i det professionella samarbetet av olika professioners inbördes roller och olika kommunikationskultur Mål: Färdighet och förmåga Reflektera över patientcentrerat arbetssätt och patientsäkerhet Syfte Professionens kompetensutveckling inom säker vård

Dagens föreläsning Lagar Organisation Begrepp System-/individsyn Kommunikation Händelseanalys Falldiskussioner Sammanfattning Om skriftligt arbete och seminariet

Lagen om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet vårdens skyldigheter gällande patientsäkerhet informationshantering inom hälso- och sjukvården Patientdatalagen (2008:355) patientens ställning inom hälso- och sjukvården Patientlagen (2014:821) Patientsäkerhetslagen (2010:659) Tandvårdslagen (1985:125) LAGAR Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) vårdgivar- och huvudmansansvar

Lagens syfte - att stärka och tydliggöra patientens ställning - att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Stärka och tydliggöra patientens ställning.  direkt berör patienten  vårdgivarens ansvar: ett förtydligat krav på information  individuellt anpassad information: om hälsotillståndet, metoder för undersökning, vård och behandling som finns, möjligheterna att välja vårdgivare mm.  Individuell anpassning: ålder, mognad och erfarenhet, kognitiv förmåga… PATIENTLAGEN: 1a januari 2015

Definitioner 1 Vårdgivare - statlig myndighet, landsting eller kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för Hälso- och sjukvårdspersonal - legitimerad personal samt omvårdnadspersonal som har delegering

Definitioner 2 Patientsäkerhet - Skydd mot vårdskada Vårdskada - Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården Allvarlig vårdskada - Vårdskada som är bestående och inte ringa, eller som lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit

Definitioner 3 Anmälningar enligt Lex Maria - anmäla händelser som medfört eller hade kunnat medföra allvarlig vårdskada Enligt Lex Sarah - rapportera missförhållanden inom socialtjänsten, vid Statens institutionsstyrelse och i verksamheter enligt lagstiftningen om stöd och service till vissa funktionshindrade. Lex Sarah och Lex Maria: 1 juli 2011 en liknande utformning. IVO utreder båda.

Definitioner 4 Händelseanalys – systematisk identifiering av orsaker till negativa händelser och tillbud negativ händelse: händelse som medfört vårdskada tillbud: händelse som hade kunnat medföra vårdskada avvikelse: negativ händelse eller tillbud

Myndigheter Socialstyrelsen - statlig myndighet, värnar hälsa, välfärd och allas lika tillgång till god vård och omsorg IVO (inspektionen för vård och omsorg), 1/ statlig myndighet som lyder under regeringen (Socialdepartementet). 6 regionala kontor. Folkhälsomyndigheten, 1/ (Smittskyddmyndigheten, Statens folkhälsoinstitut delar av SoS-miljöhälsa)

Lex Maria (3 kap 5 § Patientsäkerhetslagen) incident år 1936 då fyra patienter på Maria sjukhus i Stockholm avled till följd av felbehandling då de injicerades med desinfektionsmedel istället för med bedövningsmedel

Lex Maria Ledningen ser till att delegeringar kan ske i lugn och ro, att tid finns för utbildning och att timanställda endast i undantagsfall delegeras. Aktuell timanställd personal får inte längre handskas med läkemedel. Personal iordningsställer och överlämnar 10 gånger för hög dos av ett ordinerat narkotiskt preparat. Genomgång av delegeringsrutiner Vakenhetskontroller på brukaren ett dygn. Inga men.

Lex Sarah (14 kap 3 § i Socialtjänstlagen) undersköterskan Sarah Wägnert, vårdhemmet Polhemsgården i Solna oktober 1997: TV-programmet Rapport, vanvård på hemmet stor uppmärksamhet i massmedia bestämmelsen inrättades 1999 inom äldreomsorgen, funktionshinderområdet och individ- och familjeomsorgen (SoL, LSS)

Lex Sarah Omvårdnadsmöten ska införas. Bristande omvårdnad, brukare inte har fått duscha på flera veckor. Kontaktmannaskapet förtydligas igen på APT. Dokumentationen ska förbättras.

Individsyn Organisationer siktar på individer = hänger ut, kritiserar, namnger, varnar, klandrar, nya rutiner, fortbildar Fel = produkten av oberäkneliga mentala processer: glömska, distraktion, ouppmärksamhet, vårdslöshet

Systemsyn Sammanhang av individen, arbetsuppgiften, arbetsplatsen, organisationen, teknik Mänskligt att ibland göra fel Avvikelser: från latenta risker i systemet Man snarast ärver risker i systemet än orsakar dem I preventivt syfte: skapa barriärer för att fånga upp fel och att undanröja fallgroparna

Systemsynen som förklaringsmodell till bristande säkerhet Vissa hål orsakas av aktiva felhandlingar Andra hål orsakas av latenta förhållanden Flera olika försvars-, barriär- och skyddsskikt Risker Förluster Risker

Riskområden i sjukvården Vårdrelateradeinfektioner (VRI) Informationsöverföring och kommunikation Läkemedelshantering Fallskador Förväxlingar och glömska Misstag och felbedömningar

Kommunikation Läkare-läkare, läkare-annan personal/myndigheter, läkare-patient, läkare-anhörig. Säker kommunikation Gemensamt språk för all hälso- och sjukvårdspersonal. Korrekt, avgränsad, kommer vid lämpligt tillfälle och innehåller det som är viktigt för mottagaren Ska fungera i alla led och vid alla tillfällen All personal har en gemensam bild av situationen (Vårdhandboken)

SBAR S - Situation kärnan i det som ska förmedlas kortfattad "rubrik" för att fånga mottagarens uppmärksamhet sändaren presenterar sig själv och vem det gäller Avdelningssjuksköterskan till kirurgjouren Hej! Det är Lisa Andersson, sjuksköterska på avdelning sju. Jag ringer angående en 65-årig man som plötsligt blivit cirkulatoriskt instabil och sjunkit i Hb.

SBAR B - Bakgrund relevant bakgrund för den aktuella situationen vid akuta tillfällen bara det allra viktigaste icke akuta situationer mer information Patienten heter Nils Nilsson och kom till oss på grund av oklara buksmärtor. CT- buk gjordes i morse men den var utan anmärkning. Han har sedan tidigare förmaksflimmer och behandlas med Waran samt tablettbehandlad hypertoni.

SBAR A - Aktuell bedömning den aktuella situationen gärna ABCDE för att strukturera patienternas vitalstatus eventuella åtgärder och resultat av dessa bedömning av den aktuella situationen Nu har han en andningsfrekvens på 30, syresaturationen är 93 %, blodtrycket har sjunkit till 80/50 och puls har stigit till 130. Tempen normal men han är väldigt trött och blek. Klagar över smärtor i buken och den känns mer spänd än tidigare. Jag kollade ett kapillärt Hb och det hade sjunkit till 90. Jag är rädd för att det kan vara en blödning i buken.

SBAR R - Rekommendation varför kontakt och vad ska mottagaren göra vad mottagaren förväntas göra utifrån det som rapporterats under S, B och A inom vilken tid det ska göras Kan du komma hit och titta på patienten så fort du kan? Ska jag koppla en Ringer Acetat under tiden?

SBAR Kirurgen svarar Jag kommer inom 5 minuter. Koppla under tiden en Ringer Acetat och ge 5 l syrgas, tack.

URAKUT Endast S och R. S: Jag har ett hjärtstopp på avdelning sju, sal fem! R: Skicka akutteamet! SVAR: Skickar omedelbart!

Verbal kommunikation Visualisering Lyssna aktivt Lägesorientering (briefing) Uttala sin åsikt Tydlig information Bestämt/tydligt tilltal Bestämt/tydligt uttalande Återkoppla/upprepa Avslutande erfarenhetsutbyte (debriefing)

Patient kommunicerar med oss Min guide till säker vård – en handbok för patientens medverkan till säker vård

Patientsäkerhet forts. Metod Metod: ”Riskanalys & Händelseanalys: Handbok för patientsäkerhetsarbete” (SoS) Händelseanalys av en avvikelse i en kronologisk händelsekedja/processkedja bestående av olika delhändelser/ delprocesser. 1 Vad som inträffat? 2 Varför det inträffat? 3 Hur en upprepning kan förhindras?

Händelseanalys - orsaksområden Kommunikation och information (brister?) Utbildning och kompetens (brister?) Omgivning och organisation (brister i fysisk eller psykisk arbetsmiljö?) Teknik, utrustning, apparatur (involverade?) Procedurer/rutiner/riktlinjer (brister i barriärer/skydd?)

Händelseanalys H3:H1: Åtgärds- förslag Bakomliggande orsaker Händelse- kedja H2: H4: Kommunikation & information Procedurer, rutiner & riktlinjer Teknik, utrustning & apparatur Utbildning & kompetens Datum, veckodag, tid Med facit i hand - Vad gick fel? Vad hände? Varför gick det fel? Vad berodde det på?? Varför?? Därför att..! Omgivning & Organisation

Sammanfattning Cirka 90 % av misstagen inte avsiktliga Ofullkomlighet - normen Misstag: kan inte förhindras, kan hanteras Misstag: tillfällen för lärande

Skriftlig uppgift och seminarium Fall -medicinska frågor -analys (var, när, vad, hitta avvikelser) -reflektion (antal ord) Besvara frågor och reflektera -struktur, varje svar samma nr som fråga

Skriftlig uppgift och seminarium Följ instruktioner och tidsramar för inlämning - Lämnas in i Moodle -Format (stavningskontroll, MS-word kompatibel mm) Eventuell komplettering behövs för godkännande? Seminarium: analys, syntes, åtgärder - 2 timmar, kom i god tid Lycka till!

Litteratur och länkar Lindgren, S. och Aspegren, K. (red), Kliniska färdigheter, 3:e upplagan (2012) som-forebygger.html Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/sfs_sfs /