Initialt omhändertagande 1. Preparation 2. Triage 3. Primär evaluering 4. Åtgärd 5. Sekundär evaluering 6. Monitorering och reevaluering 7. Definitivt omhändertagande

Bakgrund Vanligaste dödsorsak <40 år 85% väsentligen återställda 1 år efter traumat Betydande förlust yrkesverksamma år Totala kostnader > cancer & hjärta/kärl tillsammans

I Sverige sjukhusvårdas årligen pga trauma 57 % fall, 13 % trafik dör årligen pga trauma 40 % fall, 30 % trafik

0-1 timme 50 % dödsfall CNS, hjärta, centrala kärl prevention

1-4 timmar 30 % av dödsfall CNS, hemo-pneumothorax Bukblödningar, femur & bäckenfraktur Sjukhusomhändertagande, stora vinster

Veckor-månader 20 % av alla dödsfall Multipel organsvikt, sepsis etc.

Trauma-relaterad överdödlighet Wales, 1000 döda, 1986 Sjukhusmortalitet (52 %) 33 % förebyggbara3-4/4 bedömare 36 % ej förebyggbara4/4

Mortalitetsorsak (förebyggbara) 17 % CNS 63 % annat, främst blödning 12 % hypoxi, främst aspiration

Vanligast missade diagnoser Lunglaceration, hemothorax, pneumothorax Lever-, mjältruptur, mesenterielaceration, njurruptur subduralhematom

Ominösa skademekanismer Kastad ur fordonet Dödsfall i samma fordonsenhet Hastighet >30 km/tim Fordonskompression > 7dm Penetration > 3 dm in i passagerarenhet >20 min för extrahering Mc >25 km/tim (med separation från mc:n) Fotgängare, överkörd eller kastad, > 7 km/tim

Ominösa vitaltecken RR 29 Systoliskt BT <90 mmHg GCS < 7

Ominösa allmänfaktorer Ålder 55 år Hjärtsjukdom, lungsjukdom Diabetes mellitus, cirrhos, malignitet Obesitas, koagulationsrubbning

Ominösa skador Flail chest Bäckenfraktur >2 frakturer långa rörben Penetration proximalt armbåge & knä Amputation proximalt vrist & ankel Extremitetspares Trauma med brännskador (>10%, all inhalation)

Preparation Prehospital fas Inhospital fas

Prehospital fas Fri luftväg Extern blödningskontroll Initiera chockbehandling Immobilisering Transport Information –Trauma: När? Hur? –Patientinfo

Inhospital fas Preparera akutrummet –Laryngoskop, tuber, iv-lösningar, EKG, pulsoxymeter, etc. Preparera lab, röntgen Förbered skyddskläder

Triage Antal patienter och/eller skadornas allvarlighetsgrad överstiger INTE sjukhusets förmåga. Allvarligast skadade behandlas först. Antal pat och/eller skadornas allvarlighetsgrad ÖVERSTIGER sjukhusets kapacitet. Störst överlevnadschans och minst resurskrävande behandlas först.

Primärevaluering Baseras på potentiell mortalitetsrisk Ofri luftväg dödar snabbare än nedsatt ventilation, som dödar snabbare än chock –A, Airway med C-spine immobilisering –B, Breathing (ventilation) –C, Circulation –D, Disability (neurologi) –E, Exposure med hypotermikontroll

Primärevaluering –A, Airway med C-spine immobilisering –B, Breathing (ventilation) –C, Circulation –D, Disability (neurologi) –E, Exposure med hypotermikontroll

Andningsväg (Airway) med halsryggsimmobilisering Undersök, med stabiliserad halsrygg –”Var har du ont, kan du röra på benen?” –Bra tal = vanligen fri och intakt luftväg –Andningsbiljud? –Motorisk oro = tecken på hypoxi –Fr. kroppar, lösgom, ansiktsskador, larynxskador

SVARAR PÅ TILLTAL Adekvat luftväg Adekvat ventilation och cirkulation RLS  3a

TRAUMAREGEL Alla oroliga patienter är hypoxiska

Motorisk oro Hypoxi Smärta Utspänd magsäck Utspänd urinblåsa

A – åtgärd: Temporär luftväg Chin lift, jaw trust Svalgtub (ej nästub vid skallbasfraktur)

A – åtgärd: Definitiv luftväg Jet insufflation (grov nål, membrana cricothyroidea, 15 l ren syrgas/min, y- koppling, 1 sek på – 4 sek av, ej > 30 min Koniotomi, mbr krikothyroidea, > 12 år Tracheostomi vid larynxskador

A – åtgärd: Definitiv luftväg Trakeal intubation Apne, aspiration, risk att utveckla ofri luftväg-inhalationsbrännskada, ansiktsfrakturer, kramper, skallskada, kvarstående hypoxi efter andra åtgärder, shock, multitrauma, snar operation

Halsryggen Stabiliserad Normal neurologisk us utesluter inte halsryggskada Skelettet helt bara om alla halskotorna syns på röntgen (inklusive C7 och TH1) Halskrage – om den öppnas: manuell kontroll av halsryggen!

Halsrygg Misstänk halsryggskada vid –Multitrauma –Nedsatt medvetande –Trauma ovan klavikeln

B - Breathing Utbytet av gaser OK? = ventilation OK? Förutsätter god funktion av –Lunga –Bröstkorgsvägg –diafragma

B - Breathing Inspektion –Exponera bröstkorgen, titta på andningsrörelser Auskultera Perkutera –Luft eller blod i brösthålan? Palpera –Frakturer?

Ventilation (Breathing) Känn efter luftströmmen Andningsfrekvens, andningsdjup Palpera trachea, lyssna på trachea Inspektera, palpera, auskultera & perkutera thorax, aux. andningsmuskler

Ventilation – åtgärda: Ge syrgas (12-15 l/min), behållare Sätt på pulsoxymeter (95 % sat) Thoraxdrän vid nedsatt andningsljud (allvarligt trauma) Midaxillärt i 4-5.e IC (vanl. mamillhöjd), öppen teknik, 15 cm vatten, vattenlås

B – ventilation: Åtgärda: Tensionspneumothorax Hemothorax Flail chest Öppen pneumothorax

Ventilation - åtgärda Tensionspneumothorax: –venflon 2:a IC, drän Hemothorax: –drän (op: 1500 ml, 200 ml/tim) Flail chest: –drän vid nedsatt andningsljud Öppen pneumothorax: –ockludera med 3-sidas häfta, drän

TRAUMAREGEL Undvik röntgenavdelningen IVA = vårdkvalitet

Pulsoxymeter Lägre vid alkalos, hypotermi (< 32°) Falskt vid metHb, svår vasokonstriktion, grav anemi (Hb<60 g/l)

C - cirkulation Blödning vanligaste orsaken till dödsfall på sjukhuset Hypotension vid trauma beror på hypovolemi – tills annat bevisats Hypovolemi beror på bukblödning tills motsatsen bevisats

Cirkulation Medvetandegrad Hudfärg Puls –Centralt, bilateralt –Snabb? Svag?

TRAUMAREGEL Svettiga, perifert kalla pat. har hypovolemi Hypovolemin beror på bukblödning tills motsatsen bevisats

Cirkulation - åtgärd Stoppa yttre blödningar – yttre kompression Kärlingång –Två grova perifera nålar (flöde r 4 /längd) –Friläggning malleol (ljumske, ö-arm) –Subclavia, femoralis (jugularis) –Intraosseös (prox ventrala tibia, prox med malleolen, dist femur)

Cirkulation - åtgärda Prover –Korstest, Hb, Na/K, krea, TPK, glukos, PK, intox, ev hCG Ersätt –Vätskebolus: 2000 Ringer acetat, 39°, 15 min Överväg blod (beställ)

Cirkulation - åtgärd Monitorera –Blodtryck, EKG, puls –V-sond (ej nasalt vid skallbasfraktur) aspirera så mycket som möjligt –KAD (suprapubisk vid blod i uretra, icke palpabel prostata, perinealhematom – kräver fylld blåsa)

Hitta och stoppa blödning – högsta prioritet Peritonealt lavage (DPL) / Ultraljud buk –Kateter, 500 – 1000 Ringer (10 ml/kg) –100% specifik intraperitoneal blödning Ej DPL/UL vid –Cirkulatoriskt instabila pat (tål ej röntgenavdelningen) –Omedelbar laparotomi Frontal lung- & bäckenrtg (när hinns med)

DAMAGE CONTROL

D - Disability Snabb neurologisk undersökning AVPU –Alert –Responds to Vocal stimuli –Responds to Painful stimuli –Unresponsive

D - Disability Glasgow Coma Scale (GCS) Nedsatt medvetande –Nedsatt cerebral oxygenering / perfusion –Direkt cerebral skada –Re-evaluera oxygenereing, ventilation, perfusion –Alkohol – droger?

Exposure Klä av patienten, klipp upp kläder Samtidigt skydda mot nedkylning –Varma filtar –Varma infusionslösningar –Varmt rum

Åtgärd A: –Chin lift, jaw trust –Kantarell –Svalgtub –Definitiv luftväg

Åtgärd B: –Intubering –Cricothyroidektomi –Dekomprimering av ventilpneumothorax –Syrgas med reservoir –thoraxdrän

Åtgärd C: –2 grova nålar –Varm vätska (Ringeracetat) –Blodgruppering, graviditetstest –Typ-specifikt blod, 0-negativt –EKG –Stoppa yttre blödning

EKG Arytmier –Hypotermi? –Hjärtkontusion? Oförklarad takykardi, förmaksflimmer, prematura ventrikulära slag, ST-förändringar EMD –Hjärttamponad? Ventilpneumothorax? Svår hypovolemmi?

Åtgärd Urinkateter –Volymsbedömning –Kontraind: Misstänk uretraskada Blod vid meatus Blod i skrotum Högt ridande prostata –Ventrikelsond Minska aspiratiosnrisk, minskar oro Ej nasalt vid ansiktsskador

Åtgärd Monitorering = samla kvantitativa data Andningsfrekvens Blodgaser Puls, blodtryck Pulsoxymetri Urinproduktion Kroppstemperatur Röntgen

Sida halsrygg AP thorax AP bäcken

Sekundärevaluering Efter att primärevalueringen är avslutad Efter reevaluering av ABC Efter att resuscitering påbörjats

Sekundär evaluering Head – to – toe Registrera vitalparametrar –BT, puls, respiration, temp Komplett neurologisk us (med GCS) Ev. åtgärd –DPL, rtg, lab ”Tubes and fingers in every orifice”

Anamnes Traumamekanism AMPLE –Allergier –Mediciner –Past illnesses –Last meal –Events (traumamekanism)

Traumateamsarbete Säkerställ fri luftväg (airway), ventilation (breathing), cirkulation >30 min, lämnar akutrummet i liknande eller sämre skick Tidsåtgång prediktiv mortalitet Tid för omhändertagande kan reduceras med 50% vid förutbestämt ansvar

Traumateam 5-8 personer i lämpligt rum Hands-off (läk & sköterska) Kirurg, narkosläkare Akut - & anestesisköterska Undersköterskor Personliga skyddskläder (glasögon/visir, handskar, rock)