Gemensamma faktorer i psykoterapi Billy Larsson Leg psykolog Leg psykoterapeut Fil dr

Den psykoterapeutiska relationen Den terapeutiska relationen utgörs av de känslor och attityder som terapeuten och klienten har gentemot varandra, samt det sätt på vilket dessa känslor och attityder uttrycks. Gelso & Carter, 1985

Gemensamma faktorer Erkänns av alla terapiinriktningar

Gemensamma faktorer - historiskt 1. Saul Rosenzweig, 1936: Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy 2. Carl Rogers, 1957: The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change 3. Norcross, 2002 (red): Psychotherapy Relationships That Works

Saul Rosenzweig, Katarsis.

Saul Rosenzweig, Katarsis. 2. Terapeutens personlighet (”no one method of therapy has monopoly on all the good therapists”).

Saul Rosenzweig, Katarsis. 2. Terapeutens personlighet (”no one method of therapy has monopoly on all the good therapists”). 3. Att få en förklaring till sina svårigheter – där även olika tolkningar kan innehålla ett visst mått av sanning.

Saul Rosenzweig, Katarsis. 2. Terapeutens personlighet (”no one method of therapy has monopoly on all the good therapists”). 3. Att få en förklaring till sina svårigheter – där även olika tolkningar kan innehålla ett visst mått av sanning. 4. Förklaringar av patientens svårigheter på ett visst område kan ge en spridningseffekt till andra delar av personligheten så att personen blir mer integrerad.

Gemensamma faktorer - historiskt 1. Saul Rosenzweig, 1936: Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy 2. Carl Rogers, 1957: The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change

Carl Rogers terapimodell, 1957 För att konstruktiv personlighetsförändring ska inträffa, är det nödvändigt att följande förutsättningar finns, och fortgår över en tidsperiod: 1. Två personer står i personlig kontakt.

Carl Rogers terapimodell, 1957 För att konstruktiv personlighetsförändring ska inträffa, är det nödvändigt att följande förutsättningar finns, och fortgår över en tidsperiod: 1. Två personer står i personlig kontakt. 2. Den ena, klienten, är inkongruent, sårbar och ångestfylld.

Carl Rogers terapimodell, 1957 För att konstruktiv personlighetsförändring ska inträffa, är det nödvändigt att följande förutsättningar finns, och fortgår över en tidsperiod: 1. Två personer står i personlig kontakt. 2. Den ena, klienten, är inkongruent, sårbar och ångestfylld. 3. Den andra, terapeuten, är kongruent och integrerad i relationen.

Carl Rogers terapimodell, 1957 För att konstruktiv personlighetsförändring ska inträffa, är det nödvändigt att följande förutsättningar finns, och fortgår över en tidsperiod: 1. Två personer står i personlig kontakt. 2. Den ena, klienten, är inkongruent, sårbar och ångestfylld. 3. Den andra, terapeuten, är kongruent och integrerad i relationen. 4. Terapeuten upplever en ovillkorligt positiv uppfattning av sin klient.

Carl Rogers terapimodell, 1957 För att konstruktiv personlighetsförändring ska inträffa, är det nödvändigt att följande förutsättningar finns, och fortgår över en tidsperiod: 1. Två personer står i personlig kontakt. 2. Den ena, klienten, är inkongruent, sårbar och ångestfylld. 3. Den andra, terapeuten, är kongruent och integrerad i relationen. 4. Terapeuten upplever en ovillkorligt positiv uppfattning av sin klient. 5. T upplever empatisk förståelse av klienten och kommunicerar sin empatiska förståelse och sin ovillkorligt positiva uppfattning till klienten.

Carl Rogers terapimodell, 1957 För att konstruktiv personlighetsförändring ska inträffa, är det nödvändigt att följande förutsättningar finns, och fortgår över en tidsperiod: 1. Två personer står i personlig kontakt. 2. Den ena, klienten, är inkongruent, sårbar och ångestfylld. 3. Den andra, terapeuten, är kongruent och integrerad i relationen. 4. Terapeuten upplever en ovillkorligt positiv uppfattning av sin klient. 5. T upplever empatisk förståelse av klienten och kommunicerar sin empatiska förståelse och sin ovillkorligt positiva uppfattning till klienten. 6. Kommunikationen av den empatiska förståelsen och den ovillkorligt positiva uppfattningen lyckas i viss omfattning. Inga andra förutsättningar behövs. Om dessa sex villkor existerar under en tid, är det tillräckligt. Konstruktiv personlighetsförändring kommer då att inträffa.

Gemensamma faktorer - historiskt 1. Saul Rosenzweig, 1936: Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy 2. Carl Rogers, 1957: The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change 3. Norcross, 2002 (red): Psychotherapy Relationships That Works

3 Gemensamma faktorer i psykoterapi Psychotherapy Relationships That Works, Norcross, 2002, 2011

Gemensamma Faktorer 30% Förändringar utanför terapin 40% Specifika tekniker 15% Förväntningar (placebo) 15% Lambert – förklarad varians

8% B-metod Oförklarad varians 40% Patientens bidrag 30% Terapirelationen 12% 7% Ind Ter 3%Ö3%Ö Lambert & Norcross 2011

Psychotherapy Relationships That Works, Metaanalyser enbart 2.”Evidence-based psychotherapy relationships”

Påvisat effektiva (2011) 1. Alliansen i individualterapi, barn & ungdomsterapi och familjeterapi 2. Sammanhållning i gruppterapi 3. Empati 4. Återkoppling från patienten

Påvisat effektiva inslag 1: Alliansen 1. Terapi som ett gemensamt arbete

Påvisat effektiva inslag 1: Alliansen 1. Terapi som ett gemensamt arbete 2. Måttlig effekt

Påvisat effektiva inslag 1: Alliansen 1. Terapi som ett gemensamt arbete 2. Måttlig effekt 3. Orsak eller resultat?

Påvisat effektiva inslag 1: Alliansen 1. Terapi som ett gemensamt arbete 2. Måttlig effekt 3. Orsak eller resultat? 4. Vems skattning gäller?

Alliansen - barn & ungdom 1. Flera allianser 2. Med föräldrar – förutsäger mindre avhopp

Alliansen - barn & ungdom 1. Flera allianser 2. Med föräldrar – förutsäger mindre avhopp 3. Med ungdom – förutsäger mindre symtom

Alliansen - barn & ungdom 1.Flera allianser 2. Med föräldrar – förutsäger mindre avhopp 3. Med ungdom – förutsäger mindre symtom 4. Föräldrar och ungdomar kan ha olika mål

Påvisat effektiva inslag 2: Empati

Påvisat effektiva inslag 2: Empati 1. Att se världen utifrån patientens perspektiv

Påvisat effektiva inslag 2: Empati 1. Att se världen utifrån patientens perspektiv 2. Innefattar både det som sägs och det som är underförstått

Påvisat effektiva inslag 2: Empati 1. Att se världen utifrån patientens perspektiv 2. Innefattar både det som sägs och det som är underförstått 3. Att hitta den positiva intentionen bakom ett beteende

Påvisat effektiva inslag 2: Empati 1. Att se världen utifrån patientens perspektiv 2. Innefattar både det som sägs och det som är underförstått 3. Att hitta den positiva intentionen bakom ett beteende 4. Svåra fall: hitta det som kan vara rimligt i det som den kritiska patienten säger

Påvisat effektiva inslag 3: Återkoppling från patienten 1.Muntligt eller skriftligt

Påvisat effektiva inslag 3: Återkoppling från patienten 1.Muntligt eller skriftligt 2. PCOMS (Partners for Change Outcome Management System) = ORS + SRS. Miller & Duncan, 8 items.

Påvisat effektiva inslag 3: Återkoppling från patienten 1.Muntligt eller skriftligt 2. PCOMS (Partners for Change Outcome Management System) = ORS + SRS. Miller & Duncan, 8 items. 3. OQ (Outcome Questionnaire). Lambert, 45 items. Innehåller varningssystem.

Förmodligen effektiva (2011) 1. Målformulering 2. Samarbete 3. Ovillkorligt positiv uppfattning

Förmodligen effektiva inslag: Gemensam målformulering och samarbete 1. Besläktat med alliansbegreppet

Förmodligen effektiva inslag: Gemensam målformulering och samarbete 1. Besläktat med alliansbegreppet 2. Delvis annorlunda mätinstrument, bl a hemuppgifter

Förmodligen effektiva inslag: Gemensam målformulering och samarbete 1. Besläktat med alliansbegreppet 2. Delvis annorlunda mätinstrument, bl a hemuppgifter 3. Betonar vikten av återkoppling från klienten 4. Bedömningssamtal

Ovillkorligt positiv uppfattning 1.Kravlös värme/acceptans 2.Viss paradox: kan vara svårast att ge till den som kan behöva det bäst

Lovande men otillräckligt utforskade (2011) 1.Kongruens/äkthet 2.Avhjälpa alliansbrott 3.Hantera motöverföring

Lovande men otillräckligt utforskade Kongruens/äkthet 1. Gentemot sig själv och gentemot andra

Lovande men otillräckligt utforskade Kongruens/äkthet 1. Gentemot sig själv och gentemot andra 2. Identifikation/modellinlärning

Lovande men otillräckligt utforskade Kongruens/äkthet 1. Gentemot sig själv och gentemot andra 2. Identifikation/modellinlärning 3. Medvetet närvarande?

Lovande men otillräckligt utforskade 2. Reparera alliansbrott

Olika alliansbrott 1.Oenighet om innehållet i terapin Ex: Patienten – bakgrund, terapeuten – här och nu

Reparera alliansbrott 2. Oenighet om målen med behandlingen Ex: Omedelbar symtomlindring - förståelse

Olika alliansbrott 3. Svårigheter i relationen Ex, inte känna sig respekterad, lyssnad på

Reparera alliansbrott Förhållningssätt 1.Vara uppmärksam på (subtila) alliansbrott

Reparera alliansbrott Förhållningssätt 1.Vara uppmärksam på (subtila) alliansbrott 2.Kunna ta initiativ till att prata om

Reparera alliansbrott Förhållningssätt 1.Vara uppmärksam på (subtila) alliansbrott 2.Kunna ta initiativ till att prata om 3.Kunna stå för sin del av uppkomna svårigheter

Reparera alliansbrott Förhållningssätt 1.Vara uppmärksam på (subtila) alliansbrott 2.Kunna ta initiativ till att prata om 3.Kunna stå för sin del av uppkomna svårigheter 4.Vara empatisk och inte försvarsinriktad

Reparera alliansbrott Förhållningssätt 1.Vara uppmärksam på (subtila) alliansbrott 2.Kunna ta initiativ till att prata om 3.Kunna stå för sin del av uppkomna svårigheter 4.Vara empatisk och inte försvarsinriktad 5.Förändra med eller utan diskussion

Reparera alliansbrott Förhållningssätt 1.Vara uppmärksam på (subtila) alliansbrott 2.Kunna ta initiativ till att prata om 3.Kunna stå för sin del av uppkomna svårigheter 4.Vara empatisk och inte försvarsinriktad 5.Förändra med eller utan diskussion 6.Ibland kunna koppla till teman i patientens liv

Lovande men otillräckligt utforskade 3. Hantera motöverföring

Motöverföring - definitioner 1. Klassisk 2. Allomfattande 3. Komplementär 4. Relationell

Motöverföring Reaktioner som uttrycker behandlarens egna svårigheter, men som går att använda för att förstå patienten bättre, och som därför är både ett hinder och en möjlighet i terapin.

Hantera motöverföring a. självinsikt (kunskap)

Hantera motöverföring a. självinsikt (kunskap) b. vara integrerad

Hantera motöverföring a. självinsikt (kunskap) b. vara integrerad c. ångesthantering

Hantera motöverföring a. självinsikt (kunskap) b. vara integrerad c. ångesthantering d. kunna göra en empatisk fokusering på patienten

Hantera motöverföring a. självinsikt (kunskap) b. vara integrerad c. ångesthantering d. kunna göra en empatisk fokusering på patienten e. sätta in sina reaktioner i en teoretisk ram

Lovande 2002, ej med Återkoppling 2. Personlig öppenhet 3. Interpersonella tolkningar

Lovande 2002, ej med Återkoppling

Psykologisk återkoppling - definition Information som ges till en person från en yttre källa och som handlar om personens beteende, eller effekter av sitt beteende.

Återkoppling –olika typer 1. Observation eller beskrivning ”Du undviker ögonkontakt när jag pratar med dig.”

Återkoppling –olika typer 2. Egna känslomässig reaktioner på patienten ”Jag tycker att jag får ett dubbelt budskap från dig igen, och det gör mig frustrerad, jag känner mig låst.”

Återkoppling –olika typer 3. Slutsatser ”Det verkar som du är en utåtriktad person, som uppskattar att vara med andra människor.”

Lovande 2002, ej med Personlig öppenhet

Personlig öppenhet - definition Påståenden som terapeuten gör som framhåller något personligt om terapeuten

Personlig öppenhet – olika typer 1.Fakta om sig själv ”Ja, jag har också tonårsbarn”

Personlig öppenhet – olika typer 2. Insikter om sig själv ”Ja, jag minns själv hur svårt det kunde vara att bryta upp och komma till en helt ny stad.”

Personlig öppenhet – olika typer 3. Öppenhet om egna känslor ”Ja, jag skulle också bli arg om jag hamnade i en sådan situation.”

Personlig öppenhet – olika typer 4. Öppenhet om egna strategier/förhållningssätt ”Jag fick också kämpa hårt i skolan för att klara mig.”

Lovande 2002, ej med Relationella tolkningar

Relationella tolkningar 1.Går utöver vad patienten formulerat explicit 2.Innebär att uttrycka samband mellan påståenden eller händelser, peka på teman, mönster, eller föreslå kausala samband mellan beteenden, eller ge alternativa förklaringar till gamla beteenden

Relationella tolkningar Ca 10 % av de påståenden som görs i SE, IPT och KT har skattats som relationella tolkningar

Exempel ”Du har en tendens att tycka om de män som inte är intresserad av dig, och att inte tycka om de män som är intresserade av dig. Jag undrar, har det något att göra med rädsla för närhet.”

Exempel ”En sida av dig vill att du ska tas om hand, en annan vill att du ska vara självständig. Jag tror att det är en anledning till att du blir irriterad på din pojkvän efter ett tag.”

Exempel ”Jag under om du känt dig förlägen. Vi har tidigare pratat om att du kan vara orolig för att öppna dig för mycket, och idag var du lite mer öppen mot mig. Så jag undrar om du tycker att var för öppen idag.”

Rekommendationer, terapeuten ska: 1. Uppmärksamma samspelet mellan terapeut och patient.

Rekommendationer, terapeuten ska: 1. Uppmärksamma samspelet mellan terapeut och patient 2. Uppmuntra till att undersöka tankar och känslor om terapin och om terapeuten, vilket omfattar påverkan på överföringen genom hög aktivitet från terapeutens sida

Rekommendationer, terapeuten ska: 1. Uppmärksamma samspelet mellan terapeut och patient 2. Uppmuntra till att undersöka tankar och känslor om terapin och om terapeuten, vilket omfattar påverkan på överföringen genom hög aktivitet från terapeutens sida 3. Uppmana patienten att diskutera hur de tror att terapeuten kan känna och tänka om patienten

Rekommendationer, terapeuten ska: 1. Uppmärksamma samspelet mellan terapeut och patient 2. Uppmuntra till att undersöka tankar och känslor om terapin och om terapeuten, vilket omfattar påverkan på överföringen genom hög aktivitet från terapeutens sida 3. Uppmana patienten att diskutera hur de tror att terapeuten kan känna och tänka om patienten 4. Explicit inkludera sig själv i att göra tolkningar av konflikter, direkt uppkomst av överföring, och anspelningar på överföring

Rekommendationer, terapeuten ska: 1. Uppmärksamma samspelet mellan terapeut och patient 2. Uppmuntra till att undersöka tankar och känslor om terapin och om terapeuten, vilket omfattar påverkan på överföringen genom hög aktivitet från terapeutens sida 3. Uppmana patienten att diskutera hur de tror att terapeuten kan känna och tänka om patienten 4. Explicit inkludera sig själv i att göra tolkningar av konflikter, direkt uppkomst av överföring, och anspelningar på överföring 5. Tolka interpersonella mönster (och även göra historiska tolkningar), och binda ihop dem med samspelet mellan patienten och terapeuten

Övergripande terapeutbild? 1.Aktiv 2.Samarbetsinriktad 3.Utforskande 4.Använder sig själv för att ge återkoppling till patienten

Negativa terapeutbeteenden 1.Konfronterande stil

Negativa terapeutbeteenden 2. Negativ process

Negativa terapeutbeteenden 3. Egna antaganden styr

Negativa terapeutbeteenden 4. Terapeutens bedömning av relationen styr

Negativa terapeutbeteenden 5. Rigiditet

Negativa terapeutbeteenden 6. Strutsliknande inställning till svårigheter i alliansen

Negativa terapeutbeteenden 7. För liten anpassning av terapin till en enskilda patienten

Carl Rogers ( ) Gloria – 1965 Terapi 2 – Albert Ellis Terapi 3 – Fritz Perls