Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Läkemedelsinteraktioner Doc. Carl-Olav Stiller Avd för Klinisk Farmakologi Karolinska Universitetssjukhuset-Solna.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Läkemedelsinteraktioner Doc. Carl-Olav Stiller Avd för Klinisk Farmakologi Karolinska Universitetssjukhuset-Solna."— Presentationens avskrift:

1 Läkemedelsinteraktioner Doc. Carl-Olav Stiller Avd för Klinisk Farmakologi Karolinska Universitetssjukhuset-Solna

2 Många läkemedel ökar risken för 1.Biverkningar Antalet läkemedel är den viktigaste enskilda riskfaktorn Risken ökar exponentiellt med antalet preparat. 2. Läkemedelsinteraktioner Ökad, minskad eller utebliven effekt 3. Nedsatt compliance Följsamheten sjunker drastiskt med antalet preparat. Källa: Äldres läkemedel. Fokusrapport 2005 Medicinskt programarbete

3 Läkemedelsbehandling av äldre på medicinklinik Patienterna hade i genomsnitt 8-10 läkemedel Granskning av Socialstyrelsen 2006 (12 medicinkliniker), publ äldsta pat./klinik senaste 3 mån, totalt 236 patienter 1/10 hade läkemedelskombination som bör undvikas p.g.a. interaktion

4 Läkemedelsinteraktioner oväntad för stark eller för svag effekt p.g.a. kombination av minst två läkemedel Farmakokinetisk interaktion: Det ena läkemedlet ökar eller minskar plasmakoncentrationen av det andra. Farmakodynamisk interaktion: Det ena läkemedlet förstärker eller motverkar effekten av det andra.

5 Farmakokinetiska interaktioner Absorption Ökat gastrointestinalt pH – Antacida, PPI, H2-blockerare Kan påverka joniseringsgraden minska absorptionshastigheten Exempel: – Minskad absorptionen av ketokonazol och itrakonazol, – ökad absorption av digoxin Minskad GI motilitet, ventrikeltömning – Opioidanalgetika, antikolinerga läkemedel Följd: Fördröjt upptag av olika läkemedel Komplexbindning – Antacida, kalcium (obs! mjölk) Följd: Sämre upptag av järn, tetracykliner, kinoloner, Levaxin

6 Absorption Tex: Kolestyramin – Hämmar upptag av sura läkemedel, ex. : digoxin, warfain, tyroxin, pravastatin Påverkan på tarmflora Tex: Antibiotika (erytromycin, tetracykliner) – Det enterohepatiska kretsloppet kan brytas, lägre konc av p-piller Toxiska effekter på tarmslemhinnan Tex: Cytostatika – Sämre upptag av pga minskad upptagsyta Farmakokinetiska interaktioner Absorption

7 Hämning/induktion av transportproteinet P- glykoprotein (”PGP”) PGP Skydd mot främmande substanser, finns bl.a. i GI-kanalen, gallgångar, njurtubuli, BBB och placenta ”Efflux-pump” – kastar ut ämnen från cellerna PGP hämning: – t.ex. verapamil (Isoptin)  höjd digoxinnivå PGP induktion: – t.ex. rifampicin, johannesört  sänkt digoxinnivå Farmakokinetiska interaktioner Absorption

8 Farmakokinetiska interaktioner - Plasmaproteinbindning Ett läkemedels effekt beror av fri P-konc. av lm. Bortträngning/”displacement” Kompensationsmekanismer:  fri fraktion   clearance  konstant fri konc. Klinisk betydelse bristfälligt dokumenterad Observandum vid – Läkemedel med snäv terapeutisk bredd – Liten fri fraktion (sura läkemedel m. hög albuminbindning) – Liten distributionsvolym Ex: fenytoin och valproat

9 Bäst dokumenterat för oxidativa processer som katalyseras av cytokrom P450-systemet Individuell variation – Interaktioner – Omgivningsfaktorer – Monogen kontroll (polymorfism) CYP 2D6 (7 % i Europa långsamma, ex: TCA, många SSRI, flera beta-blockerare) CYP 2C9 (1 % av svenskarna långsamma:warfarin) CYP 2C19 (3 % av svenskarna långsamma. ex. diazepam) Farmakokinetiska interaktioner - metabolism

10 Proportion of drugs metabolised by the different CYPs CYP3A436% CYP2E1 CYP2B6 CYP2A6 CYP1A2 CYP2D619% CYP2C9 CYP2C19

11 Viktigaste läkemedelsmetaboliserande CYP-enzymer CYP1A2CYP2D6CYP2C9CYP2C19CYP3A4 PolymorfPolymorfPolymorf Induceras av Induceras rökningav antiepileptika

12 Polymorf läkemedelsmetabolism CYP2D6CYP2C9CYP2C19 7% långsamma1% långsamma3% långsamma antidepressivaS-warfarinomeprazol antipsykotikaflera NSAIDcitalopram opiaterfenytoinvissa TCA vissa antiarytmikatolbutamidproguanil tolterodinlosartandiazepam tamoxifen

13 CYP2D6-polymorfism CYP2D6-aktivitet bimodalt fördelad i vita befolkningsgrupper och nästan helt genetiskt styrd indelning av populationen – långsamma metaboliserare (7%) – snabba metaboliserare (ca 90%) – ultrasnabba metaboliserare (1-2%)

14 FDA NEWS RELEASE: Aug. 15, 2012 FDA warns of risk of death from codeine use in some children following surgeries PopulationUM Genotypes/Phenotypes (↑ Activity) Prevalence % (UM/Total n) African/Ethiopian 4 UM (active duplicate genes)29% (35/122) African American 5, 6 UM (three duplicate genes)3.4% (3/87) 6.5% (60/919) Asian 7, 8, 9 UM (active duplicate genes)1.2% (5/400) 2% Caucasian 5, 6 UM (three duplicate genes)3.6% (33/919) 6.5% (18/275) Greek 10 CYP2D6 * 2xN/UM6.0% (17/283) Hungarian 11 UM (active duplicate genes)1.9% Northern European 10, 12 UM (active duplicate genes)1-2% Table 1. Prevalence of Ultra-rapid Metabolizers in Different Populations UM = ultra-rapid metabolizer; CYP2D6 = cytochrome P450 2D6

15 Läkemedel som metaboliseras av CYP2D6 AntidepressivaAntipsykotika amitriptylinfluoxetinhaloperidol klomipraminfluvoxaminperfenazin imipraminparoxetintioridazin nortriptylinmianserinzuklopentixol desipraminvenlafaxinrisperidon BetablockareAntiarytmikaÖvriga alprenololenkainidkodein metoprololflekainiddextrometorfan propranololpropafenonetylmorfin timololtropisetron tolterodin

16 Enzyminducerare, ofta 2-3 v till maximal effekt Fenobarbital- fenemal (2B) Dexametason Karbamazepin - Tegretol Rifampicin – Rifadin t.ex. (3A4) Johannesört Kolgrillad mat Tobaksrök (1A2) Kroniskt alkoholintag (2E1)

17 Enzymhämmare, t.ex. Ciprofloxacin (CYP 1A2) – teofyllin Erytromycin; Flu-, itra-, ketokonazol; (CYP 3A4) – warfarin, terfenadin, calciumantag. Fluoxetin (2C9, 2C19, 2D6) Paroxetin (2D6)

18 Renal utsöndring: Spironolakton (Aldactone) –  tubulär sekretion av digoxin Probenecid (Probecid) –  tubulär sekretion av penicillin salicylater – –  tubulär sekretion av metotrexat NSAID – litium, metotrexat m.fl. –  utsöndring p.g.a hämmad PGE2 syntes ledande till minskat renalt blodflöde och sänkt GFR Farmakokinetiska interaktioner - Utsöndring

19 TDM -Therapeutic Drug Monitoring Läkemedelsanalys för terapikontroll När kan det vara aktuellt att mäta? – Läkemedlet har smal terapeutiskt bredd- viktigt att patienten ”ligger rätt” – Effekter eller biverkningar är svåra att kvantifiera med enkla och robusta kliniska metoder – Terapisvikt kan inte tolereras, tex vid immunosuppression efter transplantation

20 TDM Läkemedel som ofta analyseras i plasma – Immunosuppressiva – Digoxin – Antiepileptika – Litium – Antipsykotiska läkemedel – Antidepressiva – Teofyllin

21 TDM - förutsättningar Vedertaget terapeutiskt konc. intervall fastställt samband mellan S-konc & effekt / biverkningar Provet taget vid koncentrationsjämvikt – Nås efter 4-5 halveringstider Provet taget som ”dalvärde” – Precis före nästa dos

22 Farmakodynamiska interaktioner Antikolinerga biverkningar Antipsykotika (fentiaziner): – perfenazin (Trilafon), proklorperazin (Stemetil) Atypiska antipsykotika: – klozapin (Leponex), olanzapin (Zyprexa) Tricykliska antidepressiva: – amitriptylin (Tryptizol), klomipramin (Anafranil) Antihistaminer: – klemastin (Tavegyl), hydroxizin (Atarax), prometazin (Lergigan)

23 Farmakodynamiska interaktioner GI-blödning & ulceration Cytostatika o. likn. – Fluorouracil, metotrexat m.fl. ASA, NSAID, warfarin, SSRI Immunsuppressiva medel: – Kortikosteroider, t.ex.

24 Farmakodynamiska interaktioner Läkemedel som kan ge hypotension – Antidepressiva – Nitrater – Antihypertensiva – Antipsykotika – Antiparkinson-medel

25 Farmakodynamiska interaktioner Digoxin- hypokalemi/hyperkalcemi – ökad risk för digitalis-intox Hyperkalemi: ACE-hämmare - kaliumsparande diuretika Hypoglykemi: Alkohol – p.o. antidiabetika  diuretisk, blodtryckssänkande effekt: NSAID - diuretika,  -blockerare,ACE-hämmare

26 Läkemedelsanamnesen – ett arbetsverktyg  Graviditet  Läkemedel/naturläkemedel  Överkänslighet  Missbruk  INTEraktioner

27 Klassificering av interaktioners kliniska betydelse (Sjöqvist 1997) A. sannolikt ingen klinisk betydelse B. klinisk betydelse ännu ej fastställd C. ….Kombinationen kan kräva dosanpassning. D…..Kombinationen bör undvikas. (risk för utebliven effekt/allvarlig biverkan)

28 Hur undvika interaktioner? Kunskap om de viktigaste mekanismerna Kolla t.ex. Minimera antalet läkemedel Se över och ompröva terapin fortlöpande

29


Ladda ner ppt "Läkemedelsinteraktioner Doc. Carl-Olav Stiller Avd för Klinisk Farmakologi Karolinska Universitetssjukhuset-Solna."

Liknande presentationer


Google-annonser