Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Universitetssjukhuset Örebro ÖREBRO LÄNS LANDSTING Hypertoni Perioperativt omhändertagande Anne Gro Egeberg ANIVA-kliniken USÖ i Sverige Anne g.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Universitetssjukhuset Örebro ÖREBRO LÄNS LANDSTING Hypertoni Perioperativt omhändertagande Anne Gro Egeberg ANIVA-kliniken USÖ i Sverige Anne g."— Presentationens avskrift:

1 Universitetssjukhuset Örebro ÖREBRO LÄNS LANDSTING Hypertoni Perioperativt omhändertagande Anne Gro Egeberg ANIVA-kliniken USÖ i Sverige Anne g

2 Universitetssjukhuset Örebro ÖREBRO LÄNS LANDSTING Hypertoni  Klassifikation och incidens  Behandlingsindikation  Anestesiologisk praxis  Anestesiologisk frågeställning  Perioperativ risk  Evidens  Internationelle riktlinjer  Perioperativt omhändertagande

3 Universitetssjukhuset Örebro ÖREBRO LÄNS LANDSTING SystolisktDiastolisktFördelning Normal< 120< 80 Pre-hypertoni Steg 1 (lätt) % Steg 2 (måttlig) % Steg 3 (svår) % Steg 4 (mkt svår)>210>120 1,8 millioner har hypertoni i Sverige Klassifikation av hypertoni SBU-rapport nr 170/1, 2004

4 Universitetssjukhuset Örebro ÖREBRO LÄNS LANDSTING Varför behandla hypertoni?  BT>140/90 medför 4 X risk för  Stroke  Iskemisk hjärtsjukdom  Kronisk hjärtsvikt  Njursvikt  ∆BT 10/8 ger 4 års åldrande av artär  Idealiskt BT 115/75  Behandlingsmål BT<140/90  % uppnår detta

5 Universitetssjukhuset Örebro ÖREBRO LÄNS LANDSTING Riskfaktorer för perioperativ cardiell komplikation  Iskemisk hjärtsjukdom  Hjärtsvikt  Njursvikt  Diabetes  Cerebrovaskulär insult Lee et al. Circulation 1999 Inte HT per se men HT-sequelae!!!

6 Universitetssjukhuset Örebro ÖREBRO LÄNS LANDSTING Anestesiologisk praxis  Hypertoni vanligaste medicinska orsak till strykning  (1-27%)  5 patientfall skickades till anestesiologer i UK  Dix and Howell, BJA 2001  Svarsfrekvens 58% = 500 svar  Accepteras för anestesi? Ja eller nej

7 Universitetssjukhuset Örebro ÖREBRO LÄNS LANDSTING Anestesiologisk praxis  Hypertoni vanligaste medicinska orsak till strykning  (1-27%)  5 patientfall skickades till anestesiologer i UK  Dix and Howell, BJA 2001  Svarsfrekvens 58% = 500 svar  Accepteras för anestesi? Ja eller nej Vad säger du???

8 Universitetssjukhuset Örebro ÖREBRO LÄNS LANDSTING Patientfall 1  Operation: Knäplastik  50 årig man, 95 kg, fd. rökare, tidl. frisk  BT 165/100  EKG: SR, hypertrofi, neg T V 4-6  Prover ua Ja? Nej?

9 Universitetssjukhuset Örebro ÖREBRO LÄNS LANDSTING Patientfall 2  Operation: Laminektomi  55 årig man, 98 kg, 20 sig/dg, 5 glas vin/dg, tidl. frisk, inga med  BT 180/115, sjunker till 165/105 e vila  EKG och prover ua Ja? Nej?

10 Universitetssjukhuset Örebro ÖREBRO LÄNS LANDSTING Patientfall 3  Operation: Cholecystektomi  67 årig kvinna, 86 kg, icke rökare, hjärtinfarkt 5 år sedan. Ingen angina men lätt andfådd vid ansträngning.  BT 190/105 sjunker till 165/100  EKG Q inferiort, krea 125 Ja? Nej?

11 Universitetssjukhuset Örebro ÖREBRO LÄNS LANDSTING Patientfall 4  Operation: Höftplastik  70 år, 50 kg, inga med eller rökning  BT 200/85 inga sympt, prov och EKG ua Ja? Nej?

12 Universitetssjukhuset Örebro ÖREBRO LÄNS LANDSTING Patientfall 5  Operation: Knäplastik  51 år, fd fotbollsspelare, 91 kg  Anamnes på svårbeh HT sedan 2 år, Nifedipin beh, iövr frisk  BT 170/110, sjunker till 165/100  Prov och EKG normala Ja? Nej?

13 Universitetssjukhuset Örebro ÖREBRO LÄNS LANDSTING Accept för anestesi Britiska anestesiologer Dix and Howell, BrJAnaesth 2001 PatientBTSymptAccept Knäplastik 50 år 95 kg 165/100Rökare EKG: Hypertrofi+belastning 26% Laminektomi 55 år, 98 kg 180/ /105 Storrökare Alkohol 42% Cholecystectomi 67 år, 86 kg 190/ /100 Hjärtinfarkt 5 år sedan, lätt dyspne, EKG Q-våg, krea % Höftplastik 70 år, 50 kg 200/8573% Knäplastik 51 år 91 kg 170/ /100 HT behandling76%

14 Universitetssjukhuset Örebro ÖREBRO LÄNS LANDSTING Anestesiologens funderingar Patient med insufficient behandlat HT  Kan man undvika komplikationer om BT-kontrollen förbättras?  Hur ”bra” skall BT behandlas?  Cirkulatorisk instabilitet p.g.a. perfekt kontroll?  Strykning ger ökad kostnad och ”patient lidande”  Perioperativ risk vs ”cost of delay”???  Vilka rekommendationer finns?  Vad är det vi mäter?

15 Universitetssjukhuset Örebro ÖREBRO LÄNS LANDSTING Finns internationell konsensus?  SFAI  Svensk kardiologisk förening  SBU: Måttligt förhöjt blodtryck (SBU-rapport nr 170/1, 2004)  USA (AHA/ACA guidelines: - Preoperativ behandling av den hjärtsjuke patienten som skall genomgå icke-hjärtkirurgiwww.aha.org  JNCDET V-VII Joint national comittee on detection, evaluation & treatment of hight blood pressure (GB)  Miller´s anesthesia 6:e edition 2005  Hypertension, hypertensive heart disease and perioperative cardiac risk  Howell et al. BJA 2004

16 Universitetssjukhuset Örebro ÖREBRO LÄNS LANDSTING Preoperativ behandling av hypertension minskar incidencen av perioperativ morbiditet  Prys-Roberts and Colleagues 1971  Underlag för klinisk praxis många år  Få patienter, dåligt design  Många Stadium 3-patienter  Ökad kardiovakskulär instabilitet och myokardischemi v/dålig kontrollerad HT  Standardiserad anestesiteknik till patienter med obehandlad HT ger stora hemodynamiska konsekvenser

17 Universitetssjukhuset Örebro ÖREBRO LÄNS LANDSTING Preoperativ behandling av hypertension minskar risken för postoperative komplik  Man har visat att högt BT preop ger högt BT postop samt ger flera komplikationer  Man har inte visat att preop beh. reducerar komplik.frekvens BT >170/95 Normalt BT Postop BT>200/110 52%35%17% Neurologisk deficit 23,8%2,5%1,5%  Asiddao and Colleagues 1982  Carotiskirurgi

18 Universitetssjukhuset Örebro ÖREBRO LÄNS LANDSTING Modifikation av stressrespons ”kanske det enda som behövs”  Motverkar ”plaque-disruption”  B-blockare  Alfa-2-agonist  Regional anestesi Stone JG et al: Anesthesiology 68:495, Perioperative Ischemia (McSPI) research group Mangano N Engl J Med 335:1713, 1996

19 Universitetssjukhuset Örebro ÖREBRO LÄNS LANDSTING Mindre och mindre evidens för att stryka patienter pga hypertoni  989 patients BP 110 – 130 mmHg (studieperiod 9 år)  589 received nifedipine 10 mg inranasally  400 surgery postponed until BP controlled  No difference in:  Incidence of hypotension/hypertension  Brady or tachyarrythmias  No neurological/cardiovascular complications  Conclusion: Patients with diastolic BP > 110 mmHg and no significant cardiovascular comorbidity can proceed with surgery Weksler et al. JCA 2003

20 Universitetssjukhuset Örebro ÖREBRO LÄNS LANDSTING Hypertension, hypertensive heart disease and perioperative cardiac risk  Metaanalys 30 artiklar  OR 1,3 för hypertension enbart  Fokusera på ”end-organ” skada!!!  HT stadium 3: ökad risk  Lineär relation mellan BTsyst och postoperativ myocard iskemi  BTsyst bästa indikator för risk  BT syst ökar m/ålder  BT dias ökar först, planar sedan ut Howell et al. BJA 2004

21 Universitetssjukhuset Örebro ÖREBRO LÄNS LANDSTING Kardiovaskulär instabilitet  Dålig BT kontroll  ”Alpin” anestesi  Hypertensive patienter  Större BT-fall än normotensive vid anestesiinduktion  Större BT reaktion på noxious stimuli  Assosiation mellan ∆BT och komplik Howell et al. BJA 2004

22 Universitetssjukhuset Örebro ÖREBRO LÄNS LANDSTING Slutsatser Preoperativt  Ej visat att blodtrycksoptimering reducerar perioperativ risk  Perioperativ risk ökar lineärt med BT-syst  Undersök för sekundär organskada  Patientens ev. hypertoni skall behandlas men oftast inte preoperativt  Skaffa en uppsättning av BT-referensvärden  BT mätning x flera hö+vä, dag + natt

23 Universitetssjukhuset Örebro ÖREBRO LÄNS LANDSTING SystolisktDiastolisktPerioperativ risk Normal< 120< 80 Pre-hypertoni Steg 1 (lätt) Ingen ökad risk Steg 2 (måttlig) Ingen ökad risk Steg 3 (svår) Risk för arytmi och myokardiskemi Beh BT innan op om möjligt särskilt om end-organskada Steg 4 (mkt svår)>210>120Svår hypertoni, ”alltid” behandling innan kirurgi Perioperativ risk v/ hypertoni

24 Universitetssjukhuset Örebro ÖREBRO LÄNS LANDSTING Accept för anestesi UK anestesiologer PatientBTSymptAccept UKanest Knäplastik 50 år 95 kg 165/100Rökare EKG: Hypertrofi+belastning 26%Stadium 2 Laminektomi 55 år, 98 kg 165/105Storrökare Alkohol 42%Stadium 2 Cholecystect 67 år, 86 kg 165/100Hjärtinfarkt 5 år sedan, lätt dyspne, EKG Q-våg, krea %Stadium 2 Höftplastik 70 år, 50 kg 200/8573%Stadium 3 Knäplastik 51 år 91 kg 165/100HT behandling76%Stadium 2

25 Universitetssjukhuset Örebro ÖREBRO LÄNS LANDSTING Slutsatser Peroperativt  Perioperative hemodynamiska fluktuationer är vanligare hos obehandlade patienter  Hemodynamiska fluktuationer är relaterade till morbiditet. Snabb korrektion och förebyggande av takykardi kan vara det enda som behövs  ∆BT < +/-20%  Planera innan op vilken terapi som skall användas om BT avviker från målvärdet  ∆BT <-20%Ephedrin, Fenylephrine, Vasopressin  ∆BT >+20% Betablocker, Alpha-2-agonist, Nitropressid

26 Universitetssjukhuset Örebro ÖREBRO LÄNS LANDSTING JaNej β-blockerX Ca-antagonistX ACE/AT-II hämmareX LanacristX DiuretikaX StatinX AspirinX* Läkemedel på Operationsdagen * Enbart högrisk patient och efter diskussion med kirurg

27 Universitetssjukhuset Örebro ÖREBRO LÄNS LANDSTING Blodtrycksmätning  Vad är det vi mäter?  Vilken mätning är den korrekta?  Noninvasivt  Invasasivt  Båda mätmetoder har felkällor  MAP är ”alltid” korrekt  BT läkare >BT ssk  Flera mätningar över tid innan diagnos och innan anestesi!!

28 Universitetssjukhuset Örebro ÖREBRO LÄNS LANDSTING Noninvasiv blodtrycksmätning  Oscilleringar mäts (Korotkoffs ljud, K1-4)  Onset = BT syst ~K1  Max = MAP~K3  Δoscillering BT diast, osäkert ~K4  Fördel  Enkelt  Tillförlitligt  Felkällor  Arrytmi  BT<50mmHg  Nackdel  Delay  Icke kontinuerligt

29 Universitetssjukhuset Örebro ÖREBRO LÄNS LANDSTING Invasivt blodtryk  Fördel  Kontinuerlig mätning  Kurvans form  Korrekt mätning även vid låga BT***  Provtagning  OBS! Tryckgradient  A.scleros  Chock!! (mät i a.femorialis)  Vasoconstriktion  Pulsamplitud perifert>centralt

30 Universitetssjukhuset Örebro ÖREBRO LÄNS LANDSTING Invasiv blodtrycksmätning Δblodtryck Svängningar vätskepelare Rörelser i trycktransducer-membran Mass-spring system Nivå Nollning

31 Universitetssjukhuset Örebro ÖREBRO LÄNS LANDSTING Transducer Nollning mot P atm Drift av nollpunkt Nivå påverkar ej Nivå~vä kammares vätskeyta!! ~5 cm lägre än sternum Vanligaste fel!!

32 Universitetssjukhuset Örebro ÖREBRO LÄNS LANDSTING Blodtryckskurvan Systemet har en resonansfrekvens, oscilleringar ger en sinuskurva som läggs ovanpå Spec. problem vid BT↑, falskt högt BTsyst MAP förändras inte!!

33 Universitetssjukhuset Örebro ÖREBRO LÄNS LANDSTING Sammanfattning  HT utgör viss ökad risk för perioperativ myocardiell iskemi (OR 1,3)  Förekomst av end-organ skada har mkt större betydelse  Hjärta  Njure  CNS  Osäkert om preoperativ behandling av BT minskar perioperativ risk  Mät flera blodtryck!  Viktigt med perioperativ hemodynamisk stabiliet!!

34 Universitetssjukhuset Örebro ÖREBRO LÄNS LANDSTING Sammanfattning forts  BT < 180/110 OK  Endorganskada kan motivera ytterligare utredning  ∆BT<+/-20%  BT > 180/110  Preoperativ behandling om tid tillåter  Peroperativ behandling: Betablockad, alfa 2 agonist,  Monitorering: 5-avl. EKG, invasivt BT


Ladda ner ppt "Universitetssjukhuset Örebro ÖREBRO LÄNS LANDSTING Hypertoni Perioperativt omhändertagande Anne Gro Egeberg ANIVA-kliniken USÖ i Sverige Anne g."

Liknande presentationer


Google-annonser