Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Antibiotikaresistens Christian G. Giske, ÖL/Docent Thomas Tängdén, Specialistläkare/Med Dr Karolinska Universitetssjukhuset/ Akademiska sjukhuset 13 mars.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Antibiotikaresistens Christian G. Giske, ÖL/Docent Thomas Tängdén, Specialistläkare/Med Dr Karolinska Universitetssjukhuset/ Akademiska sjukhuset 13 mars."— Presentationens avskrift:

1 Antibiotikaresistens Christian G. Giske, ÖL/Docent Thomas Tängdén, Specialistläkare/Med Dr Karolinska Universitetssjukhuset/ Akademiska sjukhuset 13 mars 2013

2 Historik: från Fleming till bad bugs need drugs

3 Vad krävs för att vi skall få resistensdata?  En odling (ställningstagande kliniker)  En resistensbestämning (ställningstagande laboratorium)  Ett datasystem som kan ge sammanställningar  En sammanställning efter alla konstens regler  Upprepade isolat från samma patient  Alla isolat resistensbestäms inte mot samtliga medel (tvåstegsraket)  En rimlig tolkning av data

4 4 Bakterie  Tre attackpunkter:  Cellvägg  Ribosomer (proteinsyntes)  Kromosom (DNA syntes)

5 Bakteriens känslighet Antibiotikakoncentration Avdödning av bakterier Känslig (S) Intermediär känslig (I) Resistent (R) 5

6 Hur väljer man antibiotika empirisk?

7  Olika perspektiv  Kliniker  Molekylärbiolog/forskare  Bakteriolog  Klinisk: hög sannolikhet för terapisvikt  Molekylärbiologisk: frånvaro av resistensgener  Bakteriologisk: tillhör ej normalpopulationen Normalpopulationen slutar Vad är antibiotikaresistens?

8  Medfödd resistens/naturlig resistens  Enterokocker och cefalosporiner – penicillinbindande proteiner  Mutationer i kromosomala gener  Gramnegativa stavar och kinoloner – mutationer i target  Överförbar resistens  Stafylokocker och meticillinresistens – MRSA  E. coli och cefalosporinresistens – ESBL Vilka typer av resistens finns?

9 Selektionstryck Tarmbakterier och kinoloner - Tarmbakterier och betalaktamaser Hur uppkommer resistens?

10 Selektion av resistens (I)

11 Selektion av resistens (II)

12 Patientfall 1  52-årig man med uretrastriktur. RIKar sig. Upprepade episoder med pyelonefrit/urosepsis. Växt E. coli med normal känslighet. Diskussion om suprapubiskateter. Står på profylax med Ciprofloxacin sedan 6 månader, 500 mg x 1.  Inkommer högfebril med flanksmärta vänster sida och kräkningar. BT 80 systoliskt. Puls 120/min.  CRP 236, lpk 22. Ful u-sticka.  Insättes på Tazocin + gentamicin 10 september 2010Christian G. Giske12

13 Patientfall 1 forts  Förbättras på insatt behandling  Växt ESBL-producerande E. coli i blod och urin  Kinoloner R  Trimetoprim R  Cefalosporiner R  Piperacillin/tazobactam R  Gentamicin, tobramycin S  Meropenem, imipenem, ertapenem S  Recidiv med samma stam x 3 inom 12 månader.  Vid sista tillfället: ertapenem I. 10 september 2010Christian G. Giske13

14 Vad vet vi egentligen om selektion?  Cefalosporiner och kinoloner selekterar för ESBL  Bredspektrum penicilliner och perorala cefalosporiner (samt möjligen e.g. makrolider) selekterar för penicillinresistens  Det mesta selekterar för enterokocker…  Ett flertal preparat kan sannolikt selektera för MRSA, beroende på stammens resistensprofil  Men:  Kunskapsbristen är stor (hur går det till?)  Antibiotikainterventioner är ofta svårtolkade  Vi vet inte tillräckligt om vilka faktorer som underlättar för kolonisation med resistenta stammar  Oftast innebär selektion att resistens redan finns i individens flora, men får en mer dominant roll

15 Resistensutveckling – två drivande faktorer  Antibiotikaanvändning  Spridning av bakteriestammar  Båda faktorer verkar oftast samtidigt

16 Anmälningspliktig resistens i Sverige

17 Resistensmekanismer Antibiotikamolekyl PBP Cytoplasmamembran Effluxpump Porinkanal Periplasmatiska rummet med peptidoglykan Betalaktamas Ribosom, DNA-gyras… Yttermembran Gramnegativ cellvägg

18  Staphylococcal cassette chromosome (SCC) mec (20-70 kb)  mecA: PBP2a – ändrat affinitet för alla betalaktamer  mecC är en nyligen beskriven alternativ gen som kodar för MRSA  Cassette chromosome recombinase (ccr): kodar för gener som ansvarar för mobilitet av SCCmec  Ganska sällsynt att stammar förvärvar SCCmec – vanligast är klonal spridning av stammar som redan blivit MRSA  Samhällsförvärvad MRSA allt vanligare – ofta känsliga för övriga antibiotika Meticillinresistenta S. aureus

19 EARS-Net 2011: MRSA

20  Höggradig plasmid buren vankomycinresistens: vanA, vanB  Medfödd vankomycinresistens (ej VRE): vanC  Gemensamt: kodar för enzymer som ändrar D-Ala till D-Lac eller –Ser  VISA: förtjockning av cellväggen som ger låggradig resistens Glykopeptidresistens

21 EARS-Net 2011: VRE

22 Patientfall 2  Pigg 72-årig pensionär som bor i Spanien under vinterhalvåret. Prostataförstoring, KAD och tidigare UVI x flera. Växt E. coli och K. pneumoniae känsliga för kinoloner.  Söker pga feber och frossa sedan 1 dygn. Enstaka kräkningar. KAD byttes 3 dagar.  Temp 39,3. BT 105/55. Puls 110/min. Dunköm höger njure.  CRP 50, lpk 22, Krea 140. U-sticka: lpk 500, positiv nitrit  Empirisk antibiotikabehandling?

23 Patientfall 2 forts  Inlägges med Tazocin + engångsdos gentamicin  Förbättras på insatt behandling  Växt av ESBL-producerande E. coli  Kinoloner R  Trimetoprim R  Cefalosporiner R  Piperacillin/tazobactam S  Gentamicin/tobramycin R  Amikacin S  Karbapenemer S 10 september 2010Christian G. Giske23

24 ESBL  Resistens mot cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon, cefuroxim  Förekomst Sverige: c:a 3% av blododlingar med E. coli, K. pneumoniae och P. mirabilis  ESBL är förknippad med högre dödlighet, sjuklighet och kostnader för sjukhusen  Anmälningspliktigt i Sverige sedan februari 2007  Den vanligaste anmälningspliktiga resistensen (5679 fall i 2011, 3 ggr vanligare än MRSA som är nummer 2)

25 Vilka betalaktamantibiotika används vid behandling av gramnegativa infektioner? Aminopenicilliner 1:a generationens cefalosporiner 2:a generationens cefalosporiner 3:e generationens cefalosporiner 4:e generationens cefalosporiner Karbapenemer ”Extended-spectrum” betalaktamer

26 Definition av ESBL BetalaktamasBeteckningHämmas avKlassificering PenicillinaserTEM-1, SHV-1KlavulansyraEj ESBL CefalosporinaserCTX-M, TEM/SHV-ESBLKlavulansyraESBL A Kromosomal AmpC Plasmidmedierad AmpC KloxacillinEj ESBL ESBL M KarbapenemaserMetallobetalaktamaserDipikolinsyraESBL CARBA KPC OXA-karbapenemaser Borsyra Ingen hämmare

27 EARS-Net 2011: E. coli med ESBL-resistens

28 EARS-Net 2011: K. pneumoniae med ESBL-resistens

29 Karbapenemresistenta K. pneumoniae 2011

30 ESBL CARBA i Europa – samtliga infektionstyper

31 Behandlingsalternativ – urinvägsinfektioner Titelman et al. APMIS 2011.

32 Patientfall 3  Man 63 år. Bosatt i Chile, på semester hos vänner i Sverige.  Inkommer med hög feber, purulent hosta och thoraxsmärta. BT 120/80, puls 110, saturation 87%, AF 28/min.  CRP 189, lpk 24. Lobär pneumoni hö mellanlob.  Inlägges med Bensyl-pc 1,2 g x 3. MRSA-screenas. 10 september 2010Christian G. Giske32

33 Patientfall 3 forts  Efter 2 dagar status quo  Växt pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin  MIC-värdet 0,5 mg/L  Byte till Claforan  Hem efter ytterligare 2 dagar med Amimox 10 september 2010Christian G. Giske33

34 Pneumokocker med nedsatt penicillinkänslighet  Mosaikgener (rekombination med gener från alfastreptokocker) som ger olika typer av betalaktamresistens  Höggradig penicillinresistens (≥ 2 mg/L): ovanligt  Penicillin I ( mg/L): runt 5% av pneumokocker  Icke-invasiva infektioner: amoxicillinkänsliga  Invasiva infektioner: cefotaxim eller benzylpenicillin i högdos

35 EARS-Net 2011: S. pneumoniae, penicillin R+I

36 Hur snabbt kan vi påvisa resistens?  Dygnet har 24 timmar, inte 8….  Fenotypiska metoder kan utnyttjas bättre än i nuläget – arbete pågår med att korta ned avläsningstiden  Tiden för artbestämning har gått ned, men kan fortfarande optimeras  Molekylärbiologi  Hittills svårt – mycket komplex bild med många resistensmekanismer (och vissa gener uttrycks inte)  Enklare att påvisa resistens än känslighet  Proteonomik  Masspektrofotometri kan visa sig lösa en del av problemen man har sett med molekylära metoder  Hur kan vi intressera kliniker för labsvar mitt i natten?  Hur får vi till en ordning där landstingen betalar för utökade öppettider på laboratoriet

37 Vad bör göras för att minimera resistensutvecklingen?  Följa alla vårdhygienrutiner  Följa nationella rekommendationer om val av antibiotika  Undvika onödigt bred behandling  Endast ge antibiotika vid adekvat indikation  Dosera korrekt  Kort behandlingstid  Tillräckligt hög dos  Tillräckligt många doser per dygn  Undvika att behandla med preparat som ger hög risk för resistensutveckling

38 H. Goossens Lancet 2005; 365: 579–87 Antibiotikaförbrukning vs resistens


Ladda ner ppt "Antibiotikaresistens Christian G. Giske, ÖL/Docent Thomas Tängdén, Specialistläkare/Med Dr Karolinska Universitetssjukhuset/ Akademiska sjukhuset 13 mars."

Liknande presentationer


Google-annonser