Trombosprofylax vid förmaksflimmer: Gör vi som vi bör eller gör vi som vi brukar? ST-Projektarbete Ellen Borg VC Klippan Handledare: Björn Giver, Per Löfdahl

Varför just detta projektet? Introduktionen av NOAC – ökad uppmärksamhet på FF och trombosprofylax internationellt. December 2011 - Dabigatran(Pradaxa) till Sverige. Behov av nya riktlinjer för ställningstagande om trombosprofylax vid FF. Nya riktlinjer – först ESC, 2012 . Beslut att kartlägga situationen på VC En projektide föds.

Bakgrund: CHA2DS2-VASc

Bakgrund: HAS-BLED

Hur bör vi göra? :Nya Riktlinjer för trombosprofylax vid FF Parametrar Läkemedelsrådet Region Skåne 2014 Nationella Riktlinjer Socialstyrelsen 2015 ESC Riktlinjer 2012 (Europa) NICE Guidelines 2014 (UK) AHA/ACC/HRS Guideline s 2014 (USA) CHA2DS2VASc 0 Inget Nothing Class 1 Nothing Nothing Class 2a CHA2DS2VASc 1 kvinna ? Nothing Class 2a CHA2DS2VASc 1 män OAC rekommenderas OAC rekommenderad Prio 5 OAC considered Class 2a Nothing/ OAC /ASA Class 2b CHA2DS2VASc 2 OAC rekommenderad Prio 2 OAC recommended Class 1 OAC offered OAC Class 1 ASA Icke göra Refusal/intolerance of OAC Class 2a Not monotherapy for AF indication Consider for CHA2DS2VASc 1 Class 2b ASA + Clopidogrel VKA vs NOAC Tar inte ställning, dock: Waran sämre effekt med mer hjärnblödning än NOAC NOAC bör särskilt beaktas vid nyinsättning, byta ej från waran om välinställd. NOAC broadly preferable to VKA Individualised choice Equal recom-mendation for CHA2DS2VASc 2 Class I

Syfte Att förbättra kvaliteten på tromboprofylaktist behandling av FF patienter på Klippans vårdcentral genom att: Kartlägga den nuvarande situationen. Tillämpa de senaste riktlinjerna. Identifiera eventuella brister och korrigera dem. Skriva ett PM för hantering av FF på VC.

Frågeställningar Frågeställning 1: Hur många av våra FF-patienter med indikation för OAC enligt de senaste riktlinjerna är utan det? Hur många har OAC utan indikation? Frågeställning 2: Hur många av våra FF- patienter på OAC har stor blödningsrisk enligt HAS-BLED (3 poäng eller mer) och finns det behandlingsbara riskfaktorer som kan åtgärdas?

Frågeställningar Frågeställning 3: Hur många av våra FF- patienter har ASA, med eller utan OAC, och finns det en annan indikation för ASA hos de patienterna.

Material och Metod Studiedesign: Kombinerat projekt/kvalitetsarbete i form av beskrivande studie med hjälp av journalgenomgång. Inklusionskriterier: Alla patienter som under perioden 130508-140929 har diagnosen I48-(förmaksflimmer/fladder) registrerad i diagnoslistan i PMO på VC Klippan och vid start av arbetet är vid liv. Exklusionskriterier: Inga

Material och Metod Variablerna: Alla kriterier som ingår i CHA2DS2-VASc och HAS-BLED registrerades. Ålder Kön Diagnoser: Hjärtsvikt, hypertoni, DM, TIA/stroke, IHS/perifer vask sjukdom Okontrollerad hypertoni (Senaste noterade BT >160 systoliskt) Abnormal Njur-/leverfunktion (Krea>200, dialys,transplantat/ BR 2-3x>, ASAT;ALAT;ALP3x>,Cirrhos) Blödning/-srisk (aktiv blödning/icke-utredd anemi) Läkemedel som ökar blödningsrisk (trombocythämmare/NSAID) eller alkohol missbruk Labila INR (TTR<60%) Varje patients risk för stroke eller blödning bedömdes enligt CHA2DS2-VASc och HAS-BLED

Protokoll

Material och Metod Felkällor: Icke uppdaterade diagnoslistor (införande av PMO) Icke uppdaterade medicinlistor Patienter som inte har varit på VC på kontroll inom de senaste 16 månaderna. Stor mörkertal med alkoholmissbruk ( HAS-BLED).

Etiska överväganden Alla patienter var listade på det egna enheten och enbart det interna journalsystemet användes så att tillstånd från patienterna inte behövdes. Alla patienter som under studiens gång bedömdes som icke optimalt behandlad kontaktades och erbjöds lämpligt åtgärd.

Varför är det viktigt att göra som vi bör? FF är vanligt, prevalens: ca 2% av befolkningen. 300 000 svenskar har FF. 5-faldig ökad strokerisk. 30% av alla stroke relaterad till FF. Adekvat antikoagulantia behandling ger 60-70% reduktion i risk för stroke. Man kan förebygga 300 stroke per år i Skåne om vi behandlar 80% av FF patienter med antikoagulantia.

Hur ser det ut på VC Klippan? Totalt 192 patienter med FF-diagnos. Könsfördelning: 108 kvinnor(56%), 84 män(44%). Åldersspridning: 35-96 år. Medelålder: 77,9 år.

Hur ser det ut på VC Klippan?

Hur ser det ut på VC Klippan?

Hur ser det ut på VC Klippan?

Hur ser det ut på VC Klippan?

Hur ser det ut på VC Klippan Hur ser det ut på VC Klippan? – Behandling i relation till CHADS-VASC poäng CHA2DS2-VASc Antal Ind för OAC OAC ASA Inget Annat 0 poäng 6 Nej 4 2 1 poäng kvinna 3 1 1 poäng man 7 Ja 2+ poäng 176 141 19 12 Clo 2, Innoh 2

Frågeställning 1 A)Hur många av våra FF patienter med indikation för OAC är utan det? 183 av 192 hade indikation för OAC. 147 av 183 (80%) hade redan OAC behandling. 36 patienter utan OAC med indikation. 19 ASA 13 Inget 2 clopidogrel 2 innohep

Frågeställning 1

Frågeställning 1

Frågeställning 1

Frågeställning 1 12/36 utan OAC utan tydlig anledning 8/12 kardiologkontakt senaste 2 år 2/12 en dokumenterat FF episod långt tillbaka i tiden(’82 och ’96) symptomfri sedan dess. 1/12 en episod med FF direkt efter bypass med sinusrytm på kontroller efter. 1/12 insatt på OAC under pågående projekt. 8/12 kontakt med behandlande läkare för ställningstagande till antikoagulantia.

Frågeställning 1 B)Hur många FF patienter har OAC utan indikation ? 9 av 197 var utan indikation för OAC. 6/9 utan indikation hade OAC , 3/9 hade ingen profylax. 6/6 hade pågående kardiologkontakt 3/6 hade andra tillstånd som var indikation för OAC behandling 3/6 ingen indikation för OAC : 1/3 Kvinnlig, skulle ha 2 poäng när hon fyllde år om 7 månader 2/3 Unga manliga patienter, 50 o 57 år gamla, 0 poäng, utan annan indikation för OAC 2/3 Behandlande läkare kontaktades angående sistnämnda två patienter.

Frågeställning 1 Svar: 36 patienter med indikation för OAC var utan det , av dem identifierades 8 stycken som klart bör övervägas för OAC. 6 patienter hade OAC behandling utan indikation varav 2 kommer att bedömas i samråd med kardiolog för ställningstagande till fortsatt OAC behandling.

Frågeställning 2 A)Hur många av våra FF patienter har stor blödningsrisk enligt HAS-BLED(3+ poäng)?

Frågeställning 2

Frågeställning 2 B) Behandlingsbara riskfaktorer: 17/32 med OAC Denna gruppen granskades nu för behandlingsbara riskfaktorer för blödning:

Frågeställning 2 Svar: 32 av 192 patienter hade 3+ poäng på HAS-BLED, av de hade 17 OAC behandling. Behandlingsbara riskfaktorer som identifierades var labila INR men även tidigare blödning och läkemedel som ökar blödningsrisk. Labila INR var den vanligaste behandlingsbara riskfaktor. Av totalt 126 VKA(Waran) behandlade patienter var det 17 som hade <60% TTR.

Frågeställning 3 A) Hur många av våra FF patienter har ASA med eller utan OAC? 22 av 192 hade ASA: 20 med 75mg, 2 med 160mg. 19/22 monoterapi – alla med OAC indikation. 3/22 OAC+ASA - alla med OAC indikation

Frågeställning 3 B) Finns det indikation för ASA hos de patienterna? 3/22 med ASA+ OAC hade kardiologkontakt och indikation för kombinationsbehandling. 19/22 med ASA monoterapi:

Frågeställning 3

Frågeställning 3 4/19 med ASA med KI för OAC - samtliga insatt på ASA via kardiologen, med indikation enbart FF, pga KI för OAC. ? Ej enligt svenska riktlinjerna 5/19 med ASA utan KI ingår alla i listan av 8 patienter utan OAC med indikation som skulle kallas för ställningstagande till OAC behandling.

Frågeställning 3 Svar: 22/192 FF patienter hade ASA, samtliga med indikation för OAC. 13/22 hade annan indikation för ASA 9/22 hade ingen annan indikation, varav 4 hade tydlig KI mot OAC och 5 var utan KI mot OAC Sistnämnda 5 ingår i gruppen som ska bedömas för insättning av OAC.

Sammanfattning 147/192 (77%) av FF patienter i Klippan har OAC. Nästan på målvärde 80%. Labila INR identifierades som vanligaste behandlingsbara riskfaktor för blödning - ?bör bytas till NOAC, vem håller koll? 9 patienter hade ASA behandling på enbart FF indikation – icke-göra enligt Socialstyrelsen? De flesta av våra patienter som inte är behandlat enligt Svenska riktlinjerna har kontakt med kardiolog.

Konklusion Trots riktlinjerna är individbaserade beslutstagande inte lätt! I Klippan gör vi …nästan…som vi bör!