”En avvikelse är något som inträffar och som inte överensstämmer med verksamhetens normala rutiner” ”Avvikelsen ger upphov någon form av skada - negativ händelse, eller risk för skada - tillbud”

Den okända svenska pilotdöden 600 störtade och dog under kalla kriget utan att ett enda skott avlossades Svenskt flygvapen bland de farligaste i världen (inte för fienden....) 14 mars 2013

Svenska Flygvapnet "Bad Apple Theory" var flygvapnets sätt att se på avvikelser fram till mitten av 60- talet Opålitliga människor - ”Bad Apples” stör ett komplext men säkert system p g a ”icke korrekta” beteenden. Eftersom systemet anses vara felfritt är det den enskilde individen som är grunden till misstagen

Svenska Flygvapnet Genom att ”eliminera” (bestraffa) denna opålitliga medarbetare så kommer inte misstaget att upprepas Med risk för detta avstår medarbetarna ofta från att rapportera avvikelser Omgivningens bild av inkompetens och/eller dåligt omdöme bidrar

Svenska Flygvapnet I flygvapnet avstod piloterna från att rapportera avvikelser...

Svenska Flygvapnet I dag finns det en databank om flera hundratusen avvikelser skrivna i flygvapnet Stark korrelation mellan vardagliga händelser - ”strul” och allvarliga tillbud. Genom ständig återkoppling till medarbetarna och uppföljningar av förändringar så har vardagsstrulet inom flygvapnet sjunkit under åren.

Svenska Flygvapnet I början av 60 talet var det ca 15 haverier per år Idag sker endast ett haveri vartannat år.

Vad är patientsäkerhet ? Skydd mot vårdskada. 8

Vad är vårdskada? Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om rätt åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. 9

Mål för patientsäkerhetsarbetet den som söker vård ska inte drabbas av, eller riskera att drabbas av: oförutsedd och undvikbar skada till följd av de vårdåtgärder som tillståndet kräver.

Patientsäkerhet - kort historik Begreppet har sina rötter ur begreppet säkerhet. Säkerhetsarbete med kvalitétskrav startades i tillverkningsindustrin efter andra världskriget Anammades snabbt av högrisk- verksamheter som flygindustrin

Vård finansierad av försäkringsbolag Patientsäkerhet - 1980 Begreppet patientsäkerhet började användas i USA, Australien och Nya Zeeland Vård finansierad av försäkringsbolag Vårdskador enbart en ekonomisk fråga till en början 8

Patientsäkerhet - 1990 Det gjordes i dessa länder en hel del forskning som visade ett mycket stort antal vårdskador 8

Patientsäkerhet - 1990 1990 ”Human Error” - James Reason Latenta fel i system och organisationer leder till att misstag begås av personalen. Bestraffning kan inte rättfärdigas eftersom felet kommer att upprepas om inte bakomliggande orsak identifieras och åtgärdas 8

...men ingen utom dåren upprepar sina fel" "Vem som helst kan fela... ...men ingen utom dåren upprepar sina fel" Grön lapp om ni håller med annars röd

Cicero född 3 januari 106 f.kr. "Cuiusvis hominis est errare, mulligs nisi inspicients in errore perseverare" Cicero född 3 januari 106 f.kr.

Patientsäkerhet - 1995 Människans osäkra uppfattningsförmåga i pressade situationer tas hänsyn till vid utveckling av patientsäkerhetsarbetet Ledningens engagemang börjar ses som en avgörande faktor - ”säkerhetskultur” 8

Vården önskade metoder för riskanalys Patientsäkerhet - 1995 Vården önskade metoder för riskanalys Ledde till lagändringar och införande av olika rapporteringssystem i Sverige 8

Begreppet avvikelsehantering infördes i Sverige Patientsäkerhet - 1996 Begreppet avvikelsehantering infördes i Sverige Rapporteringskyldighet för all hälso- och sjukvårdspersonal Öka personalens medvetenhet om riskfaktorer i det preventiva arbetet 8

Händelserna vid Maria sjukhus fick starkt intresse i media Patientsäkerhet - 1936 Händelserna vid Maria sjukhus fick starkt intresse i media Startskottet på debatt om ansvar som fortfarande förs Ändå varit svårt för hälso- och sjukvårdssystemet möta kritiken med förändring - djupt rotat ”syndabockstänkande” 8

Patientsäkerhet - 1983 8

Patientsäkerhet - 2002

Patientsäkerhet 2002 - avvikelser Merparten kände till skyldigheten Syftet mindre känt Vissa avstod från rapportering pga rädsla för påföljd eller att hamna i konflikt med kollegor Ingen uppföljning av åtgärderna Inte riskförebyggamde arbete 8

Patientsäkerhet 2008 - vårdskador Nationell studie - oacceptabelt hög nivå av vårdskador i somatisk sjukhusvård i Sverige. 100.000 undvikbara vårdskador per år uppemot 3.000 med dödlig utgång 8

Socialstyrelsen 080702 Största riskerna i PV Skåne: 1 Bemanning 2.Journalsystem 3.Remisshantering 4.Telefoni 5.Info-överföring 6.Läkemedelshantering 7.Rådgivning, prioritering, kompetens

Socialstyrelsen 080702 8.Lab(remisser/förväxlingar) 9.Hygien/städ 10.Sekretess 11. Språk/kultur 12.Lokaler 13. Avvikelserapportering

Patientsäkerhetslag 2011 SFS 2010:659 Dess syfte är att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård och därmed jämförbar verksamhet. Underlätta för patienten att anmäla fel i vården Trädde i kraft 2011-01-01 1

Patientsäkerhetslag SFS 2010:659 Ersatte den gamla lagen från 1998 som hette Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) 4

PSL - vad är nytt ? Vårdgivares skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete 5

PSL - vad är nytt ? Planera, leda och kontrollera verksamheten så att kravet på god vård upprätthålls Förebygga vårdskador Identifiera och analysera risker för vårdskador i verksamheten Undanröja eller, om det inte är möjligt, begränsa risker Engagera patienter och närstående i patientsäkerhetsarbetet 5

PSL - vad är nytt ? Utreda händelser som medfört eller hade kunnat medföra vårdskada Skyldighet att informera patienter/närstående om vårdskada 5

PSL - vad är nytt ? Personalen ska anmäla risker för vårdskador och inträffade händelser som medfört eller hade kunnat medföra vårdskador till vårdgivaren Ett effektivt system för avvikelsehantering är basen 5

Kulturskifte Från Till Reaktivt Proaktiv Individsyn Systemsyn Klander Mänskligt att fela

Förhållningssätt Förbättra Förstå Förklara Försvara Förkasta Ok. Fakta är rätt Och slutsatserna är rätt och det är min sak att agera Förbättra Agerar Ok. Fakta är rätt och slutsatserna är rätt Men det är inte mitt problem utan ….. Förstå ”Lyssnar” Förklara ”Jo, men……” Ok. Fakta är rätt Men slutsatserna är definitivt fel Det följer ett visst mönster Jag minns särskillt första gången som jag berättade om den Danska studien för cheferna och gjorde antagandet att det antagligen gälelr för oss också. Försvara ”Det gäller inte här..” Fakta är fel, Slutsatserna är dessutom fel Förkasta ”Du har fel” Carina.forsberg@lthalland.se

Tyckt och tänkt... Kan man inte göra det utan avvikelserapportering i ett datasystem ? Räcker det inte att rapportera muntligt till varandra, till mellanchef/chef ?

Tyckt och tänkt... Stora händelser kommer fram ändå, javisst. Risk att ”nära ögat”-händelser inte gör det Småstrulet som stjäl tid och resurser tenderar att fortsätta Bättre möjlighet för överblick och uppföljning, egenkontroll

Tyckt och tänkt... ”Det tar tid från patientarbetet ”Ingen ide att skicka avvikelser. Inom huset fungerar det bra men vi får inga svar på IT-händelser och mindre allvarliga händelser från lasarettet ”Verksamhetschefen kan inte skicka vidare avvikelserna utanför primärvården elektroniskt

Tyckt och tänkt... ”Huvudbekymret i vården är att förväntningarna är större än resurserna. Om förvaltningen tog tag i datastrulet, stressen och bemanningssituationen i stället för att predika om avvikelserapportering..... ”I stort sett alla vårdskador beror på enskilda kollegors misstag Vad ska rapporteras som avvikelse på min enhet ?

Tyckt och tänkt... ”Känns i alla fall som man hänger ut en medarbetare ”Mer och mer krav på oss verksamhetschefer från olika håll. Jag hinner inte ge återkoppling till medarbetarna. Jag ser en risk att de tröttnar på att rapportera

Varför ger avvikelsehanteringen inte alltid avsett resultat? Personalen känner inte delaktighet Rapporterna leder inte till konkreta åtgärder Erfarenheterna används inte till förebyggande riskhantering Vårdgivaren efterfrågar inte resultaten

Kulturell utvecklingstrappa 1. Anmäler händelse på sjukhuset 2. Anmäler händelse på sin vårdcentral 3. Anmäler händelse där man själv varit involverad

Att ha: Mod att erkänna, Kunskap att åtgärda, Klokskap att förebygga och sprida lärdom från de fel som begås

Alltså… Uppmuntra varandra till avvikelserapportering ! Vi rapporterar händelser, inte individer Stöd kollega som är involverad i avvikelse Återkoppling Visa hur avvikelser leder till förbättring

“I de flesta fall indikerar ett stort antal avvikelserapporter inom en säkerhetskritisk verksamhet ett säkerhetsmedvetande och engagemang hos personalen samt en god förståelse för riskhantering” Ur Statens haverikommisions slutrapport “Dödsfall på hjärtklinikens hjärtintensivvårdsavdelning N25 vid Karolinska Universitetssjukhuset I Solna 2010”