Skalpellen Åland 2015 Welcome to this 3 day skalpellen meeting on arthrosis treatment We have 7 speakers from four different countries, so the conference will all be in English and we have participants from 8 different countries. We have 11 sponsor companies that make this meeting possible with a dissent course fee, they will also give their presentations the last day We will continue the tradition to have group discussions and to start I will give the Presentation from last year on joint operations that where given by that group. At the end of this meeting we will give the presentations on the results of this years discussions.

Group discussions Arthrosis in the Hip Ole Frykman Arthrosis of Stifle Fredrik Danielsson Arthrosis of Elbow Sune Jerre Arthrosis in the cat Nancy Loes Intraarticular treatment Julien Troillet

Schedule 30 April- 2 may 2015 8.30- 12.00 Diagnosis of arthrosis in dogs and cats 12.00 – 15.00 Arrival to Åland 15.00 – 17.00 time for discussion 19.00 champagne testing and dinner 8.30 – Treatments for joint diseases 14.30- Boat tour I arcepelago of Åland 18.00 Skalpellen – yearly meeting and discussion on next year and dinner 8.30- Multimodal treatment of arthrosis –discussion Presentations from Sponsors Lunch Ferry leaves Mariehamn on the way home presentations from discussion groups

ledoperationer

historik Tiden före och efter artroskopin Förut mer artrotomier där ibland stor skada orsakades av det kirurgiska ingreppet i sig själv Metoder utvekcklas. Ofta väntade man längre med att åtgärda problem då man ville vara helt säker på att det var helt nödvändigt Bättre diagnostiska möjligheter idag än att bara bedöma röntgenbilder och artrosförändringar

Utveckling Knäled Armbågsled Bogled Höftled Carpus/Tarsus Från cleaning up till intern stabilisation och extrakapsulära metoder till TPLO & TTA Metoder utvecklas, även knäledsproteser finns nu tillgängliga Tibia-epifysiodes Armbågsled Artroskopin ger många diagnos och behandlingsmöjligheter Bogled Artroskopin visar oss ligamentskador vi knappt visste fanns tidigare Höftled Proteser på allt mindre djur Profylaktiska operationer TPO, DPO, symfysiodes Carpus/Tarsus Samma gamla steloperationer…? Plattor utvecklas, princip densamma. BMP

Behandlingsstrategier Vi kan idag utföra många avancerade ingrepp i leder. Djurägare blir mer och mer upplysta och pålästa om vad som kan göras och har ibland bestämda åsikter om vad de vill. Vår uppgift är att ställa en korrekt diagnos och ge djurägaren information och råd om vad som bör göras. Eller inte bör göras. Måttot med ledkirurgi bör vara att patienten ska ha en märkbar fördel av en operation jämfört med hur den mår i dagsläget, eller att vi med säkerhet förebygger problem som kommer att uppstå.

Behandlingsstrategier - ARTROSKOPI Artroskopi är en för patienten relativt atraumatisk metod att få mycket information om ledpatologi och orsak till sjukdom Ett ledingrepp är däremot alltid en orsak till retning och igångsättning av inflammation. Diagnostik med röntgen vid ledproblem är mycket ospecifik och vi avläser oftast sekundära förändringar som uppkommit. Röntgenförändringar är en indikation på att något händer i leden men kan i många fall inte tala om vad den primära orsaken till reaktion är.

Behandlingsstrategier - ARTROSKOPI I ett flertal studier har artroskopi som diagnostisk metod jämförts med Kliniska fynd Röntgen CT MRI Ultraljud Artroskopi är ”gold standard” för diagnostik av ledförändringar

Behandlingsstrategier - ARTROSKOPI Varför artroskopi? Mycket bra insyn i hela leden Vi kan inte bara se ledbrosk utan även bedöma - Ledkapsel, grad av synovit - Kollateralligament - Andra ligament - Intraartikulära senor och muskelfästen - Alla ledytor Vi kan ta prover från t.ex ledkapsel

Behandlingsstrategier - ARTROSKOPI Vi har möjlighet att i många fall behandla ledproblem artroskopiskt vid samma tillfälle som det diagnosticeras. - Borttagning av lösa ben- och broskfragment - Behandling av broskskador - Behandling av ligamentskador - Behandling av intraartikulära senskador

behandlingsstrategier Armbågsleder För unga hundar vet vi att röntgenfynd kan vara ospecifika och inte riktigt spegla kliniska symptom och tillväxtsjukdomar i leden. Sjukliga förändringar i komplexet armbågsdysplasi kan misstänkas men inte alltid säkerställas röntgenologiskt. Det vi kan se med säkerhet på röntgen är en UAP. För unga hundar med långvarig hälta och kliniska symptom på smärta från armbågsled rekommenderas artroskopisk undersökning. Artroskopi av armbågsleden ger en bra översikt av hela leden och broskskador kan lätt upptäckas och åtgärdas.

BEHANDLINGSSTRATEGIER

behandlingsstrategier Armbågsleder Vid kroniska problem i armbågsled på äldre hundar är artroskopisk undersökning ett bra alternativ för att få en uppfattning om hur kraftiga ledförändringarna är. Inte alls sällan kan lösa brosk/benfragment hittas och avlägsnas

BEHANDLINGSSTRATEGIER För kroniskt förändrade armbågsleder med kraftig artros /endstage medial compartment syndrome finns idag flera kirurgiska metoder. SHO PAUL CUE Totalprotes Detta är mycket avancerade metoder med hög komplikationsrisk och ingen av dessa metoder är idag något säkert alternativ till att patienten ska bli bättre. Patienten måste väljas med omsorg och andra behandlingsalternativ ska ha visat sig otillräckliga innan vi börjar fundera på dessa metoder.

behandlingsstrategier Bogleder Bogleden lämpar sig väl för artroskopisk undersökning och diagnostik. På den unga hunden är det huvudsakligen för diagnos och åtgärd av tillväxtrubbningar som t.ex OCD. Att få bort nekrotiskt material är en hjälp för kroppen att snabbare kunna avsluta inflammatoriska och nedbrytande processer och detta är till stor fördel för leden. Både på kort och lång sikt.

behandlingsstrategier På den lite äldre hunden är det oftast mjukdelsproblematik som skador på MGHL och kronisk tendinit i bicepssena men även gamla broskskador, icke slutna ossifikationscentra osv kan ge upphov till kronisk inflammation. Ofta kan orsak till problematiken hittas och ibland åtgärdas artroskopiskt. För kronisk hälta från bogled är det därför indicerat att göra artroskopi för att veta vad som ska behandlas.

behandlingsstrategier Knäleder Knäledsproblem är vanligt förekommande orsak till hälta och smärta hos våra husdjur. De vanligaste diagnoserna är patellaluxation och korsbandsskador. Artroskopi av knäleder är indicerat i de fall diagnosen är osäker eller som en del av en annan åtgärd. Dock är de flesta problem i knäleden av sådan karaktär att de ej kan åtgärdas enbart via artroskopisk operation.

behandlingsstrategier Patellaluxation Det finns olika grader av patellaluxation 0 = normal 1 = Patella luxerar vid palpation men går direkt tillbaka till sitt normala läge 2 = Patella luxerad och ligger kvar i ett onormalt läge, men går att få tillbaka 3 = Patella är luxerad och går inte att få tillbaka i sitt normala läge

behandlingsstrategier Patellaluxation Val av åtgärd beror på vilken grad och vilken typ av luxation. Vid grad 1 som är helt asympomatisk är operation ej att rekommendera. Dock måste noggrant utvärderas om det verkligen är asymptomatiskt genom att iakkta hur hunden beter sig vid aktiviteter som att hoppa, trava och röra sig. Unga, växande hundar kan ofta få mer stabil patella genom rätt träning och starkare muskulatur om det är grad 1. Vid symptomatiska patellaluxationer / patellaluxation grad 2 och 3 rekommenderas kirurgisk korrektion. Vid grava problem och felställningar ska vi starkt ifrågasätta om vi bör operera

behandlingsstrategier Det finns olika operationsmetoder med trochleaplastik (kilplastik, en block resection) och/eller förflyttning av crista tibia. För luxationer grad 1 och 2 är dessa metoder oftast tillräckliga, särskilt på mindre hundar. Vid grava luxationer och avvikande benvinklar kan det behövas större korrektioner. Här är osteotomier och korrektioner av tibia och ibland även femur nödvändiga Proteser för patella groove replacement finns tillgängliga Även patella ridge proteser Ofta är problemen dubbelsidiga

behandlingsstrategier Hur mycket ska vi gå in på komplikationsrisker? Ska kostnader få styra vårt val av metod? Ska vi låta djurägaren bestämma vad de vill göra även om vi tycker att det är tveksamt att operera djuret? Vem är då ansvarig om det blir komplikationer?

BEHANDLINGSSTRATEGIER Korsbandsskador Det finns inte bara ett sätt att behandla korsbandsskador, utan det finns många olika vägar att gå och flera faktorer att ta hänsyn till. Patientens kroppsvikt Aktivitetsgrad Ålder Andra sjukdomar Grad av skada, instabilitet och smärta Djurägarens ekonomiska förutsättningar

BEHANDLINGSSTRATEGIER Korsbandsskada kan behandlas konservativt på mindre djur om inte det finns kraftig instabilitet på patienter som ej har så aktivt liv på äldre djur där det kan finnas ökad komplikationsrisk med läkning uppföljning! Inledande konservativ behandling utesluter inte att det senare kan åtgärdas kirurgiskt.

BEHANDLINGSSTRATEGIER Kirurgisk behandling av korsbandsskador Det finns flera olika strategier för att stabilisera knäleden för främre korsbandsskada Kapseluppstramningar Extrakapsulära stabiliseringar Intraartikulära rekonstruktioner Osteotomier (CTWO, TPLO, TTA osv)

BEHANDLINGSSTRATEGIER Val av metod för kirurgisk stabilisering av korsbandsskada Målet bör vara att göra minsta möjliga åtgärd för bästa möjliga resultat. Det är dock viktigt att inte välja en metod som känns tveksam till att det räcker, då komplikationsrisken därmed ökar markant. Viktigt att kirurgen är förtrogen med operationsmetod Kapseluppstramning Används på katter och mindre hundar. Fördel är att korsbandsrester kan avlägsnas ur leden och ev. meniskskador kan åtgärdas samt att leden får en minskad instabilitet snabbare än vid konservativ behandling. Resultat på sikt jämfört med konservativ behandling ??

BEHANDLINGSSTRATEGIER Extrakapsulära metoder Lateral fabellotibial sutur Suturankare SwiveLock Tightrope Alla metoder med extrakapsulär stabilisering förlitar sig på att leden med tiden stabiliseras genom periartikulär fibros. Komplikationsrisk med extrakapsulära metoder ökar med patientens kroppsvikt och aktivitetsgrad. På stora, aktiva och unga hundar är risken större att implantaten ger vika. Med rätt teknik och rehabilitering är det ändå övervägande bra resultat.

BEHANDLINGSSTRATEGIER Intraartikulära rekonstruktioner Autograft med patellarsena eller fascia lata Syntetiska implantat Intraartikulära rekonstruktioner är metoder som används mycket inom human korsbandskirurgi. Hos hund finns flera metoder beskrivna men det saknas studier för resultat på längre sikt. En stor risk med intraartikulära implantat är att den inflammatoriska processen försvagar implantat och att implantatet får en helt annan belastning hos en hund än hos en människa pga de anatomiska förutsättningarna i knäleden.

BEHANDLINGSSTRATEGIER Osteotomier TPLO och TTA är de vanligaste korrektionsosteotomierna för att åtgärda främre korsbandsskada. Rätt utförda på rätt patienter ser vi mycket bra resultat.

Rehabilitering & smärtlindring Djurägaren måste upplysas om att problemet ej är löst bara genom operation Rehabilitering är nödvändig för att få tillbaka muskelmassa och god funktion

etik Helhetsbild innan beslut. Vad skall hunden användas till (önskemål från djurägaren respektive för att hunden ska må bra) Vilket resultat förväntar sig djurägaren Ges tillräckligt med tid för diskussion med djurägaren Hur kommer hunden må under rehabiliteringen Är djurägaren kapabel att sköta rehabiliteringen Är hunden frisk i övrigt Kan man förvänta sig komplikationer på grund av något i förutsättningarna

ETIK forts Vilka krav finns på kompetens hos våra kirurger? Multisymptomatologi Är det försvarbart att operera en led på en hund som har fler andra sjukdomar? Interaktioner med andra sjukdomar. Är det försvarbart att operera flera leder på samma hund? Interaktioner med annan medicinering. Är det försvarbart att operera en led på en hund som inte kan äta NSAID? Skall allt som kan opereras opereras? När kirurgen säger 100% återställd – vad betyder det? Är våra kirurger tillräckligt insatta i olika aktiviteter för hundar (hur stor är ansträngningen för en draghund/agilityhund/sökhund? Vilka krav finns på kompetens hos våra kirurger? Ska vem som helst kunna köpa ett artroskop och säga sig vara ortoped? Finns tillräcklig kompetens inom rehabilitering? Vad finns för krav på sjukgymnasternas utbildning?

Framtidsvision/Frågor för framtiden Vilka dokumentationskrav ska vi ha på nya behandlingsmetoder innan vi börjar använda dem? Finns det behov av nationella behandlingsriktlinjer för kirurgi på en mera detaljerad nivå än normgruppsarbete? Kan alla kunna allt? Nationella kompetenscentrum inom olika områden? Hur skapar vi bra kirurgiutbildning på djursjukhus och kliniker?