Antibiotikaresistens Orsaker Konsekvenser Åtgärder Eva Melander, hygienläkare Verksamhetschef, Vårdhygien Skåne

www.skane.se/strama

Upptäckt av antibiotika Enorma medicinska vinster Minskad sjuklighet och dödlighet i bakteriella infektioner Förutsättning för modern sjukvård Avancerad kirurgi Cytostatikabehandling Transplantationer Neonatalvård

Introduktion av nya grupper av antibiotika Trimetoprim Streptograminer Oxazolidinoner Kinoloner Glycopeptider Linkosamider Lipopeptider Kloramfenikol Tetracykliner Makrolider Karbapenemer Aminoglykosider Penicilliner Cefalosporiner Sulfa 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

är en oundviklig konsekvens av antibiotikabehandling Antibiotikaresistens är en oundviklig konsekvens av antibiotikabehandling Bild 5

Resistensutveckling Hur blir en bakterie resistent? Mutation slumpartade punktmutationer 1/10 000 000 bakteriedelningar Förvärvande av resistensgen Bakterien har förvärvat genetiskt material som medför resistens

Hur förvärvas resistensgener? Betydelse av resistensmekanism ”Kromosomal” genom celldelning/arv inom arten ”Överförbar” genetiskt material överförs mellan bakterier inom och mellan arter ofta plasmidmedierad

Resistensutveckling Selektion antibiotika antibiotika Under antibiotikatryck selekteras resistenta bakterier fram: Normalflora och känslig flora slås ut och då lämnas nisch kvar för resistenta bakterier antibiotika antibiotika bakterie som utvecklat resistens

Resistensutveckling Uppkomst Selektion Spridning Endemisk situation Spontan mutation Utbyte av resistensgener mellan baktierier Selektion Under antibiotikatryck selekteras resistenta bakterier fram: Normalflora och känslig flora slås ut och då lämnas nisch kvar för resistenta bakterier Spridning Spridning mellan människor: familj, dagis, sjukvård Utbrott med spridningsbenägna stammar Endemisk situation

Resistensutveckling Andel resistenta stammar 50 % 4 3 10 % 2 1 TID

Antibiotikaresistenta bakterier -konsekvenser Ökad sjuklighet i bakteriella infektionssjukdomar Ökad dödlighet pga fördröjda eller uteblivna behandlingsresultat Ökade kostnader pga dyrare antibiotikabehandling, längre vårdtider och ökat behov av sjukvårdsresurser Förlorad förutsättning för modern sjukvård

”The latest threat in war on antimicrobial resistance” Spridning av totalresistenta E. coli/ K. pneumoniae från Indien till UK, USA och Tyskland ”The latest threat in war on antimicrobial resistance” Karbapenemaser – bryter ner alla betalaktamantibiotika ”Are you ready for a world without antibiotics?” ”New superbug found in UK hospitals” "Super-Bakterium" auch in Deutschland” The Lancet Infectious Diseases August 11, 2010 12

MRSA Meticillinresistenta Staphylococcus aureus Normalflora: hud, näsa, svalg Sårinfektion, bölder, sepsis Resistensmekanism: utbytt penicillinbindande protein (PBP2a), betalaktamantibiotika kan ej binda in Resistensen medför resistens mot samtliga penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer Kromosomal (celldelning/arv) Ibland multiresistenta Miljö: Kan överleva länge (veckor)

Antibiotikaval vid meticillinsensitiva (MSSA) och meticillin resistenta S aureus (MRSA) MSSA säkert val före resistens- bestämning MRSA säkert val före Efter resistens- Ekvacillin Heracillin Zinacef Claforan Cefamox Tienam Meronem Tazocin Vancocin Zyvoxid Dalacin Fucidin Aminoglykosider Trimetoprimsulfa Kinoloner Rifampicin 14

Andel meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) i blododlingar 2009

När England och Wales förlorade slaget mot MRSA Mindre av vårdplatser, isoleringsrum, personal, tid Mer av epidemiska MRSA-stammar (EMRSA-15 och 16) Personalneddragningar,Neddragning av antal vårdplatser,Neddragning av isoleringsplatser och mer kohortvård Förändrad sjuksköterskeutbildning, epidemiska stammar EMRSA-15 och EMRSA-16 som står för mer än 95 % av fallen Källa: Health Protection Agency. 16

Smittskydd Skåne 2010 - Eva Gustafsson

Smittskydd Skåne 2010 - Eva Gustafsson 18

VRE Vankomycinresistenta enterokocker E faecium, E faecalis Bärarskap: Normalflora i tarm Låg sjukdomsframkallande förmåga UVI, sepsis, IVA-patienter Resistenmekanism: utbytt aminosyra i byggsten i cellväggen, vankomycin kan ej binda in Enterokocker naturligt resistenta mot de flesta antibiotika Vankomycinresistens medför stora behandlingsproblem Miljö: kan överleva länge (veckor) Svår att städa bort

Enterococcus faecium vankomycinresistens i blododlingar (VRE)

VRE i Sverige anmälda fall

ESBL (Extended Spectrum Betalactamase) producerande bakterier E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus, Salmonella Bärarskap: Normalflora i tarm (även gris, kyckling, nötkreatur) Urinvägsinfektion, sepsis, mm Resistensmekanism: Bakterien bildar ett enzym (betalaktamas) som bryter ner alla penicilliner och cefalosporiner Resistensen är överförbar mellan bakterier Ofta multiresistenta Miljö: överlever kort tid

Antibiotikaval vid ESBL-produktion Extended Spectrum BetaLactamase = enzym som bryter ner betalaktamantibiotika E-coli Klebsiella Proteus ESBL Multiresistent Amimox Trimetoprim Selexid Furadantin Ciprofloxacin Cefadroxil Zinacef Claforan Fortum Tazocin Nebcina Tienam/Meronem Trimetoprom Tienam 23

Klebsiella pneumoniae cefotaxim/ceftazidim resistens i blododlingar

Klebsiella pneumoniae karbapenemresistens i blododlingar 2009

Smittskydd Skåne 2010 - Eva Gustafsson

Vad gynnar spridning av resistenta bakterier? Selektion Hög och ensidig antibiotikaförbrukning Spridning Bristande hygienrutiner Asymtomatiskt bärarskap Spridningsbenägna bakteriestammar Överbeläggning/trängsel Hög arbetsbelastning/slarv med hygienrutiner Ej uppmärksam på problemet vid mottagande på sjukhus Man behöver ej vara sjuk – viktigt att informera omgivningen Överbeläggning och hög arbetsbelastning Leder lätt till bristande följsamhet v g basala hygienrutiner Förskonade i Sverige, endast enstaka utbrott. Beror bl a på geografiskt läge God ekonomi som ger hög vårdstandard Hög personaltäthet God vårdhygienisk standard God antibiotikapolitik Upptäcker oftast enstaka fall på tidigt stadumr och sätter in åtgärder 27

Hur förebygga spridning av resistenta bakterier i vården? Basala hygienrutiner Gäller allt patientnära arbete Identifiera smittbärare (provtagning/screening av risk patienter) Misstänkta/kända smittbärare Specifika vård-, städ-, tvätt-, avfalls-rutiner Specifik placering: Isolering/enkelrum Kommunikation/information Epidemiologisk övervakning

Ett bärarskap av resistenta bakterier syns inte. Smittvägen är kontaktsmitta. Därför: Gemensamma hygienregler för allt patientnära arbete i Region Skåne. Gäller alla personal-kategorier

Basala hygienrutiner Handhygien Handdesinfektion före och efter patientkontakt före rent och efter smutsigt arbete före användning av handskar inför rent arbete alltid efter användning av handskar Handtvätt med tvål och vatten när händerna känns smutsiga eller har synlig smuts alltid efter vård av patient med diarré och/eller kräkningar Handskar Engångshandskar ska användas vid risk för kontakt med kroppsvätskor och utsöndringar. Skyddskläder Skyddskläder ska användas vid risk för kontamination av arbetsdräkten. Arbetskläder I patientnära arbete ska arbetskläderna vara kortärmade och bytas dagligen eller oftare vid behov.

Riktlinjer för handläggning av patienter med resistenta bakterier på sjukhus i Region Skåne Provtagning – Vem? Hur? Placering av patient Rutiner på akuten, mottagning, vårdavdelningar Utarbetat av: Vårdhygien, Smittskydd och infektionsklinikerna i Skåne www.skane.se/vardhygien 31

Resistenta bakterier - smittspridning Ökad risk för smittspridning Sår, eksem, hudlesioner Katetrar, kanyler, CVK, (ej PVK) KAD, RIK Dränage, stomier, andra konstgjorda öppningar Urin och faecesinkontinens Diarré Överlevnad i miljön Olika beroende på bakterie-art eller -typ MRB kan spridas inom och mellan vårdmiljöer av både personal och patienter!!! Vårdpersonal med sår, eksem eller psoriasis kan vara bärare av Staf a och MRSA och sprida dessa i vårdmiljöer Sprids fr f a som indirekt kontaktsmitta via förorenade händer och föremål 32

Vad föranleder provtagning av patient för MRB? Utlandsvård Tidgare enbart MRSA. Nytt PM: MRB generellt Vård på vård- eller omsorgsenhet i Sverige med känd MRB spridning Riktad screening för aktuell MRB Just nu inga sjukhus med okontrollerad spridning Tidigare bärare av MRB Ny inläggning på sjukhus

Vilka patienter ska screenas för MRB efter utlandsvård? Patient som under de senaste 6 månaderna vårdats/behandlats utomlands på sjukhus, sjukhem eller barnhem under ett dygn eller mer med avancerad poliklinisk behandling, tex hemodialys för sår/hudskada, hudinfektion eller fått urinkateter insatt vid polikliniskt besök

Provtagning screening av utlandsvårdad patient MRB screen utlandsvård Yttre näsgången, svalg, perineum, rectum 4 COPAN pinnar, varav rectumprovet med synlig feaces på pinnen Om de förekommer – ta även prov från Sår, eksem, hudlesioner, katetrar, infarter, stomier, andra konstgjorda öppningar 2 COPAN pinnar per lokal KAD urin

Placering av patient med känd/misstänkt MRB Diskuteras alltid med vårdhygien/infektionskonsult Infektionsklinik – isolering Ordinarie vårdavdelning – isolering Ordinarie vårdavdelning – enkelrum med egen dusch och toalett Ordinarie vårdavdelning- samvård med andra patienter +egen toalett Placering beror på typ av bakterie och förekomst av riskfaktorer för spridning hos patienten

I. Isoleringsvård på infektions-klinik II. Isoleringsvård på respektive klinik III. Vård i eget rum med egen toalett Hygienkrav på patienten IV. Samvård med egen toalett Misstänkt MRB efter utlandsvård Patienter med riskfaktorer Inga riskfaktorer MRSA misstänkt eller konstaterad Misstänkt MRSA Konstaterad MRSA efter samråd med Vårdhygien VRE misstänkt eller konstaterad ESBL misstänkt eller konstaterad Diarré, faeces-inkontinens, tarmstomi UrininkontinensKAD, RIK, dränage, omläggnings-krävande sår

Var ska patienten vårdas? Isoleringsvård Vistas på rummet med stängd dörr Enkelrumsvård Patienten får vistas i gemensamma utrymmen, förutsatt god följsamhet till givna hygienrutiner Samvård med andra patienter Stor sal, egen toalett

Hygienkrav på patienten för vistelse i gemensamma lokaler Utvalda patienter med VRE eller ESBL som kan upprätthålla god personlig hygien och följa hygieninstruktioner kan vistas i gemensamma utrymmen Personal på vårdavdelningen informerar och kontrollerar att patienten kan följa hygieninstruktionerna. Patienten ska tillämpa noggrann handhygien med handdesinfektion och inte med sina händer vidröra KAD, dränage, sår etc. Patienten ska dagligen byta till rena kläder. KAD och dränage ska bäras under kläderna. Sår ska vara väl omlagda med rena täckande förband. Patienter som får vistas i gemensamma lokaler kan äta i gemensam matsal. Maten serveras av personalen. Patienten ska följa givna hygieninstruktioner (se 4.3 sid 7). Om inte riskfaktorer kan åtgärdas och patienten inte upprätthålla god hygien ska patienten vistas på vårdrummet

Vårdrutiner övrigt Specifika rutiner för Städ Tvätt Mat Avfall Material/utrustning/hjälpmedel

Screening av personal/studenter Gäller enbart MRSA Personal, studerande, gästarbetande, forskare inför aktivt deltagande i patientvård Provtas om man Under de senaste 6 månaderna vårdats/behandlats utomlands eller där okontrollerad spridning av MRSA förekommer i Sverige på sjukhus eller sjukhem ett dygn eller mer med avancerad poliklinisk behandling tex hemodialys för sår/hudskada, hudinfektion eller fått urinkateter insatt vid polikliniskt besök Under de senaste 6 månaderna arbetat eller praktiserat i vård och omsorg (inklusive äldreomsorg eller barnhem) utanför Sverige eller där okontrollerad spridning av MRSA förekommer i Sverige

www.skane.se/vardhygien

Omdömesgill antibiotikaanvändning En svår balansgång Globala behovet av effektiva antbiotika Individens bästa Använda ab med förstånd. Varför gör vi detta? Bevara möjligheten till en effektiv antibiotikaterapi. Resistensutveckling är en oundviklig följd av antibiotikanvändning Tappar terap alt, förutsättn för moderns sjv Kostar nu--- annars ---framtidspanorama Omdömesgill antibiotikaanvändning Butler C et al. JAC 2001; 48:435–440 43

Antibiotikaanvändning – när gör det nytta? Rädda liv Meningit Sepsis Pneumoni Utbredd streptokock-infektion Minska komplikationer Etmoidit, frontalsinuit Akut otit < 1 år Pyelonefrit Sårinfektioner Borrelia Lindra symtom Nedre UVI Uttalad faryngotonsillit Liten eller osäker effekt Maxillalrsinuit Lätt/måttlig faryngotonsillit Akut otit 2-16 år Mykoplasma-pneumoni Ingen effekt ÖLI ABU Akut bronkit Faryngotonsillit med neg odling

Använd terapiriktlinjer! Verksamt mot rätt bakteriella agens Når den vävnad som är infekterad Ingen onödig resistensutveckling Ingen onödig påverkan på normala bakteriefloran www.skane.se/lakemedelsradet

Vad göra? Nya antibiotika Skärpt hygien Identifiera riskpatienter Rationell antibiotikaanvändning Epidemiologisk övervakning

Ett framtida orosmoln?