Avgiftning från opiater med Subutex 2004-09-22 Avgiftning från opiater med Subutex Lars Goyeryd Specialistläkare Vi kommer att prata Opiater Beroendeutveckling Abstinens och avgiftning

Lars Goyeryd Läkarexamen 1989 Leg läkare 1991 2004-09-22 Lars Goyeryd Läkarexamen 1989 Leg läkare 1991 Specialist i anestesi- & intensivvård 1995 Heltid beroendemedicin sedan 1997 Lindalen heltid 1999 Lindalen deltid 2002 Start av Hudiksvalls beroendemott 2002 Arbetat med beroendemedicin på heltid sedan januari 1997 Nationell och internationell vidareutbildning, mesta inspiration från USA 2004-09-22 Lars Goyeryd

Opiater – tunga (narkotika) 2004-09-22 Opiater – tunga (narkotika) Kroppsegna Endorfiner Naturliga Opium, morfin, kodein (>100 mg/dos) Semi – syntetiska Heroin Syntetiska Fentanyl, Ketogan, Petidin, Oxikon, Hydromorfon, Metadon och andra ”sjukhus-preparat” Buprenorfin (Subutex & Temgesic ) För att förklara avgiftning från heroin måste vi gå igenom Opiater & Beroendeutveckling. Kroppseget opiatsystem – endorfiner, endomorfiner, enkefaliner, dynorfiner. Opiumvallmo Från Mo framställde man i England heroin slutet av 1800-talet, mot bla morfinberoende 2004-09-22 Lars Goyeryd

Opiater – ”lätta” - men beroendeframkallande 2004-09-22 Opiater – ”lätta” - men beroendeframkallande Kodein Citodon, Treo-Comp, Panocod m.fl. Dextropropoxyfen Distalgesic, Dexofen, Doloxene, Dolotard, Paraflex-Comp m.fl. Tramadol Nobligan, Tradolan, Tiparol, Tramadol m.fl. levern Morfin ! Våra vanligaste recept hos doktorn. Hur många visste att kodein omvandlas till morfin Tramadol, avgiftning från redan 1996, gatuförsäljning. I USA varnar man 2004-09-22 Lars Goyeryd

Önskade effekter Smärtstillande Rogivande Välbefinnande Upprymdhet 2004-09-22 Önskade effekter Smärtstillande Rogivande Välbefinnande Upprymdhet Känsla av osårbarhet Minskat obehag (fysiskt och psykiskt) Opiaters önskade effekter hos användaren 2004-09-22 Lars Goyeryd

Tunga opiater – användning 2004-09-22 Tunga opiater – användning Kortvarig svår smärta Smärta och oro i livets slutskede Långvarig smärta vid elakartad sjukdom Kirurgiska ingrepp Missbruk och beroende Opiatberoende (substitutionsbehandling) När används tunga opiater Bör ej användas vid långvarig ej elakartad smärta – Toleransutveckling ! 2004-09-22 Lars Goyeryd

ALLA OPIATER ! RISK FÖR MISSBRUK VANEBILDANDE BEROENDE 2004-09-22 Alla, även de du får på recept. BEROENDE 2004-09-22 Lars Goyeryd

Beroende enl.. DSM-IV (ICD-10) 2004-09-22 Beroende enl.. DSM-IV (ICD-10) - förenklade kriterier Tolerans Abstinens Ökad mängd och regelbundenhet Misslyckade försök att sluta eller kontrollera Tidskrävande bruk (skaffa, använda och återhämta) Andra viktiga aktiviteter minskas eller överges Fortsatt användning trots vetskap om försämrade funktioner När är någon beroende ? Kriterier enl. DSM 4 och ICD 10. Vid beroende finns förändringar i hjärnans signalsystem – det är då det blivit en sjukdom. När drogen tas bort – blir jag sjuk !!! 3/7 huvudkriterier. Svårt komma ihåg…. 2004-09-22 Lars Goyeryd

Beroendeutveckling Om drogen intas: Snabbdiagnos: tillräckligt ofta ! 2004-09-22 Beroendeutveckling Om drogen intas: tillräckligt ofta ! tillräckligt mycket ! utvecklas ett beroende. Snabbdiagnos: Tolerans Abstinens Kontrollförluster Alla kan utveckla ett beroende om förutsättningarna uppfylls. Men alla intar inte drogen vare sig tillräckligt ofta eller mycket Genetik – drogkänsligt belöningssystem Psykosocialt Miljö 2004-09-22 Lars Goyeryd

Beroende forts. HJÄRNAN ANPASSAR SIG TILL DROGEN. 2004-09-22 Beroende forts. HJÄRNAN ANPASSAR SIG TILL DROGEN. SKADOR I HJÄRNANS BELÖNINGSSYSTEM. SKER PÅ PRIMITIV NIVÅ (MELLANHJÄRNAN). Anpassning: jfr rattfylla eller uppträder nyktert med 3-4 promille Skadorna tar år att läka vid drogfrihet, en del kan kvarstå Primitiv nivå - reptilhjärnan 2004-09-22 Lars Goyeryd

Beroende forts. ÖVERLEVNADSHJÄRNAN Jaga ! Äta ! Sova ! 2004-09-22 Beroende forts. ÖVERLEVNADSHJÄRNAN Jaga ! Äta ! Sova ! Fortplanta sig ! Mellanhjärnan är vår överlevnadshjärna ! Drogen tar över mer och mer DROGER 2004-09-22 Lars Goyeryd

och har inget med logik att göra. 2004-09-22 Beroende forts. DROGEN = ÖVERLEVNAD går före allt annat ! Går före familj, jobb, hus osv. Har inget med logik att göra Sitter i mellanhjärnan !!! och har inget med logik att göra. 2004-09-22 Lars Goyeryd

Beroende forts. I mellanhjärnan finns INTE Vår personlighet 2004-09-22 Beroende forts. I mellanhjärnan finns INTE Vår personlighet Vår karaktär Vår moral Vår känsla för rätt eller fel Vår intelligens Vårt psyke Våra tankar Våra känslor Våra andra högre funktioner Slutsatsen är att det är inte detta som är orsaken till drogberoende. Därför kan vi heller inte tänka eller läsa oss friska. 2004-09-22 Lars Goyeryd

Första åtgärd måste ALLTID bli att ta bort drogen ! 2004-09-22 Beroende forts. Drogberoende är en primär sjukdom och beror inte på något annat tillstånd. Den är kronisk och förvärras. Leder obehandlad till döden. Multifaktoriella orsaker. Genetik: drogkänsligt belöningssystem Utlösande faktorer: trauma, skilsmässa, kris, stress, miljö mm. Första åtgärd måste ALLTID bli att ta bort drogen ! 2004-09-22 Lars Goyeryd

Att ta bort heroinet Ond cirkel med snabb toleransutveckling…. 2004-09-22 Att ta bort heroinet Ond cirkel med snabb toleransutveckling…. ….ger svår abstinens ÖKAD TOLERANS - Minskad effekt ! Toleransen för opiater, och heroin i synnerhet, ökar mycket snabbt Toleransnivån är en viktig faktor för hur svår abstinensen blir ÖKAD DOS 2004-09-22 Lars Goyeryd

Den ökade toleransen Beroende leder alltid till Nedstämdhet Depression 2004-09-22 Den ökade toleransen Beroende leder alltid till Nedstämdhet Depression Ångest Oro Rädsla Otrygghet Leder till att dosen alltid är för liten, en slags kronisk abstinens med nedstämdhet, depr, ångest, rädsla, otrygghet och oro 2004-09-22 Lars Goyeryd

Drogbrist Drogen tas för att känna sig normal ! Vid drogbrist uppstår abstinens. Vid avancerat drogberoende uppstår en kronisk abstinens. dödlig dos dos önskad effekt effekt 2004-09-22 Lars Goyeryd

Svår abstinens Ett stort antal sjukdomssymtom. 2004-09-22 Svår abstinens Ett stort antal sjukdomssymtom. Där varje symtom normalt skulle ha föranlett en sjukskrivning. ….nu kommer alla på en gång ! Lite provokativt !!!! 2004-09-22 Lars Goyeryd

Akut fas subakut fas sen fas Abstinens forts Fysiska symtom Psykiska symtom Själsliga symtom Symtom från övriga sinnen (ex känsel) Akut fas subakut fas sen fas 2004-09-22 Lars Goyeryd

Opiatabstinens Symtom som upplevs som värst i akutfas 2004-09-22 Opiatabstinens Symtom som upplevs som värst i akutfas Smärta Frysningar Svettningar Illamående Kräkningar Magkramper Diarré Sömnstörning Restless legs Ångest Oro Rädsla Drogsug - craving Symtom som patienterna upplever som värst Svår abstinens ”skyddar” inte mot framtida återfall. 2004-09-22 Lars Goyeryd

Mål med vår avgiftningsmetod Förhindra komplikationer. Lindra svåra abstinenssymtom. Upprätthålla motivation till drogfrihet. Direkt kunna deltaga i motivationsprogram. Minska sena abstinenssymtom. Fri från abstinens & drogsug optimerar den fortsatta behandlingen. Påskynda läkning ? 2004-09-22 Lars Goyeryd

Avgiftning med Subutex 2004-09-22 Avgiftning med Subutex Subutex® = buprenorfin Aktuellt beroende av tunga opiater som morfin, heroin, fentanyl och metadon. Hög motivation Sker inneliggande Lång behandlingsplanering skall finnas Initial sluten behandling efter avgiftning Vi rekommenderar 6 mån i skyddad miljö Lindalens indikationer 2004-09-22 Lars Goyeryd

Subutex (buprenorfin) 2004-09-22 Subutex (buprenorfin) Narkotisk opiat (morfinlik). Skall tas under tungan. Långsamt insättande effekt (max 2 tim). Effekt i 12-24 timmar. Svagare än heroin och morfin men binds gärna och hårt av receptorn (mottagare). Maximerad effekt – hög säkerhet. Vanligt missbruk (injiceras, snortas, rökning). Suboxone, blandning med naloxene som förhindrar injektion 2004-09-22 Lars Goyeryd

Dos - effekt Heroinets effekt ökar hela tiden med ökad dos tills överdos inträffar effekt A Subutex effekt planar av vid 24 – 32 mg och effekten är svagare än heroin heroin Subutex dos Hjärnan ”föredrar” Subutex som då kör bort heroinet från hjärnan (receptorn) Subutex är ”svagare” än heroin och kan då utlösa abstinens Subutex fungerar då delvis som blockerare och heroinet kommer inte åt 2004-09-22 Lars Goyeryd

Avgiftning forts Opiater är sällan enda drogen ! Vanliga kombinationer: Heroin Bensodiazepiner (ex Rohypnol, Stesolid, Sobril m.fl.) Amfetamin Cannabis Resultatet blir en blandad och mer komplicerad abstinens. 2004-09-22 Lars Goyeryd

Lindalen Start för avgiftning med Subutex våren 2000. Revolutionerande metod. Innan dess mycket små möjligheter till avgiftning. Antalet tunga opiatmissbrukare i regionen har också ökat betydligt senaste åren. Lindalen avgiftar 30-50 heroinister / år. Sedan start har cirka 250 st avgiftningar genomförts. Uppskattat 80-90% blir avgiftade. Resterande avbryter själva eller blir utskrivna pga regelbrott. 2004-09-22 Lars Goyeryd

2004-09-22 Metod Långsam avgiftning genom successivt sjunkande doser ner till noll. 3-4 veckor som inkluderar några drogfria dygn. Avgiftning från ALLA sinnesförändrande preparat. Individuell avgiftning och dosering. Deltagande i motivationsprogram, helst från första dagen. År 2000 hade vi 2 veckor som mål men detta var för snabbt 2004-09-22 Lars Goyeryd

Metod forts. Subutex – korstolerant medel. Initialt upp till 24 (32) mg/dygn, fördelat på 2 doser. Normalanvändning 0,2-0,4 mg som smärtstillande !! Catapresan – minskar abstinenssymtom. Blodtrycksmedicin som till viss del blockerar opiatabstinens. Exv. förbättrar mikrocirkulationen i benen och minskar därmed smärtan i benen Lugnande – bensodiazepiner (klopoxid). Högre doser vid samtidigt bensodiazepin beroende. Lägre doser som komplement mot oro och abstinens. 2004-09-22 Lars Goyeryd

Metod forts. Sömn Lokal behandling Akupunktur Massage Remeron i låg dos, sömngivande och minskar abstinens Theralen eller Propavan (ej vanebildande). Lokal behandling Lokalt smärtstillande: ”smärtplåster”, Zon gel och TENS Akupunktur Öronakupunktur minskar abstinens samt för avslappning. Massage För avslappning och minskade muskelspänningar. 2004-09-22 Lars Goyeryd

Metod forts. Illamående Smärta Infektioner Näringstillstånd 2004-09-22 Metod forts. Illamående Behöver sällan medicineras separat – underdoserad ? Smärta Oundviklig del av abstinensen. Endorfinbrist. Vi avgiftar från heroin/morfin så Alvedon och Ipren hjälper dåligt. Infektioner Inte ovanligt - Antibiotika Näringstillstånd Vanlig kost samt vitaminer Näringstillstånd, forskning pågår 2004-09-22 Lars Goyeryd

Siffrorna är inte exakta utan belyser ett allvarligt problem. 2004-09-22 Problem 90 % lyckas med avgiftningen… 10 % förblir drogfria… Risken för (dödlig) överdos vid fortsatt missbruk är extra hög efter avgiftning ! Siffrorna är inte exakta utan belyser ett allvarligt problem. Resultaten ökar med flera behandlingar 2004-09-22 Lars Goyeryd

Behandling Psykologisk Kognitiva behandlingsformer: KBT – kognitiv beteendeterapi 12-stegsbehandling Långa behandlingstider: Initial slutenvård Halvvägshus och utsluss Eftervård och arbetsrehabilitering Självhjälpsgrupper (livslång ?) NA-möten Stegprogram 2004-09-22 Lars Goyeryd

Behandling Farmakologisk Underhållsbehandling med: 2004-09-22 Behandling Farmakologisk Underhållsbehandling med: Metadon Subutex Blockering av hjärnans opiatreceptorer: Revia: Blockerar heroin och andra opiater vid intag Minskar drogsuget Antidepressiva ? Stora forskningsinsatser pågår 2004-09-22 Lars Goyeryd

Vår mest komplexa sjukdom ? 2004-09-22 Vår mest komplexa sjukdom ? Socialtjänst AA/NA Behandling Avgiftning Kriminalitet Arbete Familj Psykiatri Läkemedel Användes ej i föreläsningen 2004-09-22 Lars Goyeryd

TACK ! FRÅGOR ? 2004-09-22 Lars Goyeryd