Symtomlindring vid livets slut

Palliativ vård WHO 2002 Palliativ vård bygger på ett förhållningssätt som syftar till att förbättra livskvalitén för patienter och familjer som drabbas av problem som kan uppstå vid livshotande sjukdom.

Palliativ vård Palliativ vård förebygger och lindrar lidande genom tidig upptäckt, analys och behandling av smärta och andra fysiska, psykosociala och existentiella problem

Definition Lindrar smärta och andra plågsamma symtom Bekräftar livet och betraktar döendet som en normal process Syftar inte till att påskynda eller fördröja döden Integrerar psykologiska och existentiella aspekter i patientens vård

Palliativ vård erbjuder organiserat stöd till hjälp för familjen att hantera sin situation under patientens sjukdom och efter dödsfallet tillämpar ett teambaserat förhållningssätt för att möta patienters och familjers behov samt tillhandahåller, om det behövs, även stödjande och rådgivande samtal. befrämjar livskvalitet och kan även påverka sjukdomens förlopp i positiv bemärkelse.

Palliativ vård är tillämpbar tidigt i sjukdomsskedet tillsamman med terapier som syftar till att förlänga livet, som cytostatika eller strålbehandling. Palliativ vård omfattar sådana undersökningar som är nödvändiga för att bättre förstå och ta hand om plågsamma symtom och komplikationer.

Förhållningssätt Jag har rätt att bli behandlad som en levande människa fram till min död. Jag har rätt att få behålla mitt hopp, oavsett om målet för det ändrar sig. Jag har rätt att få ge uttryck för mina känslor om min förestående död på mitt eget sätt. Jag har rätt att delta i beslut ang min vård. Jag har rätt att få ärliga svar på mina frågor. Jag har rätt att få dö i frid och med värdighet.

Symtom hos svårt sjuka cancerpatienter ( n>25000) Smärta >70 % Fatigue Matleda >50 % Oro, ångest 30 – 50 % Nedstämdhet 39 % Förstoppning 37 % Dyspne 35 % Illamående 31 %

Symtom under de sista dygnen Smärta 30 – 70 % Andnöd 40 – 50 % Aptitlöshet 55 % Trötthet 90 % Fått livsförlängande åtgärder, fast de inte ville 11 %

Smärta

Definition Smärta är en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse, som orsakas av manifest eller hotande vävnadsskada eller som av patienten tolkas i dessa termer. IASP (International Association for the Study of Pain)

Smärtbeteende Lidande Smärta Nociception

Hur vet vi att någon har ont? Fråga – ord kan ha olika betydelser, t ex smärta, ont, värk Iaktta! Rörelsemönster, ansiktsuttryck Tänk på att vi har olika copingmeknismer Använd gärna formulär för smärtskattning

Den ”fysiska” smärtbanan Skadad vävnad Ryggmärgen Thalamus Hjärnbarken

Den ”psykiska” smärtbanan Skadad vävnad Ryggmärgen Mediala thalamus Limbiska systemet Känslor (dödsångest mm)

Uppkomstmekanismer Nociceptiv Neuropatisk Psykogen

Nociceptorer Fria nervändslut I all somatisk vävnad – olika mycket. I hornhinnan hög täthet I vissa viscera få nociceptorer, lever, njure, hjärna – men i stället hög koncentration i omgivande kapsel eller hinnor

Nociceptiv Smärta framkallad av vävnadsskada, som aktiverar nociceptorer Kan drabba somatiska eller viscerala strukturer

Nociceptorer reagerar på Mekaniska stimuli Vissa kemiska ämnen Värme, kyla Tänjning Ischemi inflammation

Neuropatisk smärta Smärttillstånd, som uppkommer på grund av skada i det perifera eller centrala nervsystemet Diskbråck, postherpetisk neuralgi, direkt nervpåverkan av t ex tumörväxt, diabetisk neuropati

För en god smärtlindring måste man ta reda på om patienten har ont och vilken betydelse smärtan har Analysera smärtans innehåll och bakgrund Ta hänsyn till patientens individuella behov vid val av läkemedel och doser, doseringsintervall eller annan behandling Följ upp behandlingen kontinuerligt Ge känslomässigt stöd till patienten och de närstående Utnyttja kompletterande smärtexpertis vb

Risk för underbehandling Äldre kvinnor utan socialt nätverk Människor med kognitiva nedsättningar Pat med hjärtsvikt- långdraget sjukdomsförlopp utan någon tydlig brytpunkt Pat med KOL – stort vårdbehov Pat med stroke - > 50 % smärta, otillräcklig information till närstående

Smärtanalys Lokalisation Karaktär Intensitet Tidsmässiga förhållanden Påverkan av familjemässiga, sociala och arbetsmässiga relationer

Smärtskattning VAS-skattning Verbala kategoriskalor – ingen smärta, lätt smärta, måttlig smärta, svår smärta Abbey Pain Scale Doluplus-2 Bedömning av smärtans konsekvenser BPI

Smärtbehandling Undanröja orsaken Farmakologisk Radioterapi

Farmakologisk smärtbehandling Paracetamol Oklar mekanism, möjligen central? Biverkningar: svettningar, stora tabletter Toleransutveckling? Vid överdosering : allvarlig leverskada. Kan förekomma redan vid relativt låg dos, 8 – 12 g

NSAID Verkningsmekanism : Blockerar cyklooxygenas 1 och 2 Biverkningar : dyspepsi, blodtrycksstegring, vätskeretention, hjärtinsuff, obstruktiva lungbesvär, ökad blödningsrisk mm mm

Akut inflammation Innebär frisättning av algogener, som t ex prostaglandiner, substans P, serotonin, cytokiner, leukotriener mm mm

Sk svaga opioider Kodein – omvandlas till liten del till morfin Dextropropoxifen - syntetisk opioid. Överdosering ger hjärtarytmier och andningsdepression. Tramadol – hämmar serotonin och noradrenalinåterupptag

Starka opioider Morfin Hydromorfon OxyCodon Fentanyl Ketobemidon Metadon Palexia (Trapentadol)

Morfin Biotillgänglighet po – 35 %. Halvera den po dosen vid övergång till sk tillförsel Ställs in med kortverkande preparat. Vid lagom dos övergång till långverkande preparat. Bör ges po i första hand, i andra hand sk Behandla alltid förstoppning, vb illamående

Morfinbiverkningar Andningsdepression Förstoppning Illamående Trötthet Kognitiv dysfunktion

Förstoppning Använd alltid tarmstimulerande medel från första dagen Dela gärna upp Laxoberaldosen x 2 (mindre knipsmärtor) Om smörjande medel behövs: Paraffinemulsion 20 – 30 ml 2-3 Relistor, 0,4 – 0,6 ml Targiniq (oxycodon + naloxon)

Illamående Vanligt vid insättande av opioider, mest för uppegående patienter (rörelseutlöst) Klingar ofta av efter ca 2 veckor Gärna profylax initialt, t ex Postafen eller Amosyt

Symtom på abstinens Allmänt obehag Rastlöshet Inre oro Tremor Ångest Muskelspänningar Hjärtklappning Svettningar Diarre Vadkramp Gäspningar Nysningar Frossa

Genombrottssmärta En övergående försämring av smärta som sker mot bakgrund av i övrigt kontrollerad, ihållande smärta Kommer snabbt, varar relativt kort tid Spontan eller händelserelaterad, t ex procedursmärta Stor inverkan på livskvalitet – immobiliserande, psykosocial påverkan

Behandling Förebygg om möjligt Kortverkande opioider, t ex abstral, instanyl, actiq Om flera gånger per dygn – ställningstagande till höjning av grunddosen

End-of-dose-failure Smärtan sätter in mot slutet av behandlingsintervallet Den lindras av den nya dosen Här bör dosen ökas alternativt intervallet minskas

Neuropatisk smärta Uppkommer på grund av skada i det perifera eller centrala nervsystemet, nervinklämning eller direkt nervpåverkan (inflammation) Diskbråck, postherpetisk smärta, direkt nervpåverkan av tumörväxt Ofta utstrålning samt känselnedsättning eller annan nervpåverkan

Vid neuropatisk smärta Ofta sämre effekt av opioider, prova ev Metadon Kortison, Betapred 8 mg x 2 Pröva antidepressiva, tex tricyklika (tryptizol) eller SSRI, gärna med noradrenerg effekt Antiepileptika (Tegretol) Gabapentin, pregabapentin ketamin Ortopedisk kirurgi vid kotfrakturer Palexia

Radioterapi Skelettmetastaser – smärtfrihet ca 60 – 70 % Tidig effekt vid myelom, lymfom, leukemier Fördröjd effekt vid prostata- och njurcancer

Kliniska karaktäristiska Somatisk -ytlig Hud, slemhinna Smärttyp Ursprung Kliniska karaktäristiska Somatisk -ytlig Hud, slemhinna Vällokaliserad, intensiv, palp.öm, sekundär hyperalgesi, rörelserelation -djup Muskler, fascior, senor skelett Rel. vällokal, intensiv, dov, palp.öm, radierande, ev refererad, aktivitetsrelation

Kliniska karaktäristika Smärttyp Ursprung Kliniska karaktäristika Visceral -kontinuerlig Viss visceral vävnad, organkapslar, mesenterium Djup, ofta svårlokaliserad, autonoma och somatiska reflexer, refererad smärta -intermittent Intestinal/uro-genital obstruktion eller spasm Spontant intervallmönster, hög intensitet, refererad smärta

Kliniska karaktäristika Neuropatisk Smärttyp Ursprung Kliniska karaktäristika Neuropatisk -kontinuerlig Perifer nerv, plexus, nervrot, CNS Utstrålande med neuroanatomiskt korrelerbar utbredning, känselförändringar, övriga neurologiska bortfall -intermittent Paroxysmal lancinerande smärta, ibland relaterat till rörelse eller kroppsläge

Kortison Minskar inflammation Minskar ödem Minskar spontan nervpolarisering

Kortison i palliativ vård Mot smärta Mot illamående Mot andfåddhet Mot dålig aptit Mot trötthet Mot klåda Mmmm

Förstoppning Orsak: farmaka (t ex opioider), GI-tumörer, peritonealcarcinos (ovarialcancer), immobilisering, försämrat intag av fibrer, ryggmärgspåverkan mm mm Farmakologisk behandling: Osmotiskt aktiva medel: Makrogol (Movicol) Laktulos Tarmirriterande medel: natriumpikosulfat (Laxoberal) OBS: undvik bulkmedel vid opioidbehandling! Vid opioidinducerad förstoppning - Targiniq

Kommunikation

Alf Henriksson Ett ord som en människa fäster sig vid Kan verka i oberäknelig tid Det kan framkalla glädje vid livets slut Det kan väcka obehag livet ut Ja, det påverkar livet på jorden Så slarva inte med orden!

För att kunna ge god palliativ vård behöver vi Respektera människans autonomi och integritet Känna till den andra människans föreställningar, förhoppningar, farhågor och egna ställningstagande

Förhållningssätt till samtal Lyssna Var lyhörd Öppenhet – bortse i möjligaste mån av egna attityder och värderingar Finn problemets kärna Erkänn och ge utrymme för känslor Bygg på de positiva resurser patienten har Informera om det vi som vårdare vet och har kunskaper om

Att ge svåra besked Förberedelse Förmedlande av information Bemötande av reaktioner

Svåra samtal Svårt sjuka oroas inte av samtal som de själva kan styra Hur långt har jag kvar att leva? Kommer jag att dö av det här?

Livsberättelsen ”….att på ett meningsfullt och personligt sätt återberätta minnen från gamla tider i en öppen och tillåtande atmosfär, helt enkelt tänka högt om gamla tider.” (Gynnerstedt och Schartau) ”En berättelse som bygger på personens eget liv där den som berättar presentera som berättelsens subjekt och själv definierar vad som ska – och inte ska – tas med i berättelsen.”

Existentiella frågor

Hopp - hopplöshet Hopp God ”coping” Förbättrar livskvalitet Hopplöshet Associerat till depression Självmordstankar Negativa förändringar av hälsan

Patienter beskriver hoppet Att bli frisk Att leva så normalt som möjligt Bra relationer till sig själv (även som sjuk) och till andra viktiga människor Att försonas genom att förbereda döden och genom att summera sitt liv (Eva Benzein)

Skapa förutsättningar för hoppet Verklighetsförankring Trygghet – kunskap, närhet, respekt Obehagslindring Känslornas tillåtelse språk

Till eftertanke Om jag vill lyckas med att föra en människa mot ett bestämt mål, måste jag först finna henne där hon är och börja just där. Den som inte kan det lurar sig själv när hon tror att hon kan hjälpa andra För att hjälpa någon måste jag visserligen förstå mer än vad hon gör men först och främst förstå det hon förstår. Om jag inte kan det så hjälper det inte att jag kan och vet mera.

All äkta hjälpsamhet börjar med ödmjukhet inför den jag vill hjälpa och därmed måste jag förstå att detta med att hjälpa inte är att vilja härska utan att vilja tjäna Kan jag inte detta så kan jag inte heller hjälpa Vill jag ändå visa hur mycket jag kan så beror det på att jag är fåfäng och högmodig och egentligen vill beundras av den andra istället för att hjälpa henne