Skapar vården ohälsa? Birgitta Hovelius , Senior professor i allmänmedicin, Lunds universitet Medikalisering, riskfokusering och hälsoism Exempel på medikalisering och kommersiellt utnyttjande av kroppen Vilka medikaliseringsprojekt är på gång? Kan medikalisering undvikas?

3.8 Psykiska hälsoproblem och beteendestörningar BoP-tillstånd (dubbeldiagnos) 1 sida av 1100

Månedsskrift for praktisk lægegerning, 2010 Studentlitteratur, 2009

Too much medicine campaign (BMJ 2013)

Medikalisering, riskfokusering och hälsoism Besvär beskrivs som sjukdom som kan behandlas, ex psykisk ohälsa Hälsoundersökningar/screening leder till riskfokusering (fördelar men överdiagnostik och skador) ”Jag går en promenad för att hålla mej frisk” Icke-medicinska metoder nedvärderas Sociala och politiska problem bör lösas med sociala och politiska metoder Läkare känner sig tvingade att ”lösa” problem som de inte kan lösa Alla effektiva medicinska åtgärder har biverkningar En ökande andel av ett lands välstånd går till vården – denna ökning bör avbrytas

Kritiska perspektiv på hälsoundersökningar och prevention Sammanfattning: Enligt rekommendationer från US Preventive Services Task Force ska allmänläkare använda 7,4 timmar per arbetsdag på hälsoundersökningar, rådgivning och vaccinationer. Rank Preventive Service Annual Frequency Minutes Per Service Hours Per Year Hälsokontroller A Blood pressure 1.00 0.25 6.7 Papanicolaou test50,a 0.33 3.00 14.0 Mammogramb 0.50 2.4 Clinical breast exam22,b 6.00 29.0 B Height and weight check Total blood cholesterolc 12.0 Fecal occult blood testd Sigmoidoscopy28–31,d 17.00 49.0 Assess for problem drinking51,52 13.0 Rubella serologye 0.10 0.8 Vision screeningf 5.3 Assess for hearing impairmentf Primary care: is there enough time for prevention? American Journal of Public Health 2003 Rådgivning A Tobacco cessation21,g 1.00 3.00 19.0 Regular physical activity54,h 4.00 108.0 Lap/shoulder belt35 1.50 40.0 Motorcycle/bike/ATV helmeth B Problem drinking23–27,i 5.00 14.0 Driving while intoxicatedh 81.0 Limit fat and cholesterol/diet36,56 8.20 221.0 Adequate calcium intakea 21.0 STD preventionh Contraceptionj 62.0 Smoke detectorh Safe storage/removal of firearmsh Visits to dental care providerh Floss, brush dailyh Fall preventionf,h 7.9 Hot water heater set < 120–130°Ff,h Vaccinationer A Td booster 0.10 0.50 1.3 B Rubellae 0.4 Pneumococcal vaccinef 1.00 2.6 Influenzaf

"inte tillräckligt friska" Etiska dilemman 76% av vuxna 20-79 år "inte tillräckligt friska" Praktiska problem Ett teoretiskt problem A a consequense, A reflection upon the power av definitions in medicine is needed (Trykk) Such as – when medicine takes a mandate to define three out av four healthy Norwegians to be in need av health care -based on TWO risk factors for ONE risk condition A population which is among the healtiest and longest living in the world (TRYKK) The GPs try to solve the Praktiska problem as best they can It seems like Ett teoretiskt problem that normality is abnormal – according to medical definitions. An abnormality the health care system gives itself a mandate to cure - a construction av goodness Getz L, Kirkengen AL, Hetlevik I. Individually based preventive medical recommendations – are they sustainable and responsible? A call for ethical reflection. Scand J Prim Health 2005;23:65-7

Vi har nå omtalt to risikofaktorer for en risikotilstand. For hjerte- og karsykdom har medisinsk forskning faktisk identifisert omkring 300 markører som kan ha en statistisk assosiasjon med framtidig sykdom I dette ene organet. Om vi bare summerer noen få av disse blir det faktisk bare igjen et ganske lite grønt friareal oppad til venstre der man kan bli frikjent for hjertesykdom eller risiko for slik sykdom – men det er bare for de unge – dvs ikke så mange av oss her I salen - Men hjerte og blodårer er bare ett av kroppens organer Peturson H, Getz L, Sigurdsson JA, Hetlevik I. Can individuals with a significant risk for cardiovascular disease be adequately identified by combination of several risk factors. J of Eval of Clin Pract. 2009

Nutidshistoria – klimakteriet ”Kvinnor som söker för förebyggande (min kursivering) behandling utan påtagliga aktuella symtom kan få hormonbehandling.” SBU 1996 ”Östrogen är faktiskt naturmedlet framför alla andra för oss kvinnor.” Professor i gynekologi 1996   ”SBU reviderar synen på östrogenbehandling i klimakteriet: Påtagligt ökad risk för blodpropp och bröstcancer.” Rubrik i Läkartidningen 2002

Vad förklarade ”östrogenkatastrofen” med >3000 bröstcancerfall? Bristfällig vetenskap inom medicinen: epidemiologi och kortvariga behandlingsstudier Myten om psykisk ohälsa Myten om ”östrogenbrist” Förskrivarintressen Kommersiella krafter Östrogen SSRI

Annons till allmänheten för SSRI-preparat i USA

PMS/PMDS – förklaringsmodeller Okänd orsak Biologiska förklaringar – ej påvisade (låg progesteron, hög östrogen, fallande östrogen, förändring östrogen-progesteron, ökad aldosteron, ökad renin-angiotensin aktivitet, ökad adrenal aktivitet, endogent endorfinbortfall, subklinisk hypoglykemi, centrala förändringar i katekolaminnivåer, prostaglandinsvar, B6 brist, för mkt prolaktin) ”Konstruerad sjukdom” – inlärda besvär - kulturella föreställningar om avvikande biologi och negativa uppfattningar om menstruationen Nocebo-reaktion: negativa förväntningar leder till besvär SSRI (94 studier); KBT (3 studier) Premenstruell dysfori – könsbestämd reaktion eller konstruerad sjukdom? Skapar vården ohälsa? Studentlitteratur 2009

Kvinnor: sömnmedel Män: sömnmedel Kvinnor: lugnande Män: lugnande DDD/ 1000 invånare per dag (0-85+ år) Kvinnor: antidepressiva 2013: 550 000 30-34 år 11% 50-54 år 15% 85+ 31% Kvinnor: sömnmedel Män: antidepressiva 2013: 285 000 Män: sömnmedel Kvinnor: lugnande Män: lugnande Kvinnor, män: neuroleptika 2005 2013

Har depression blivit vanligare? ”Mellan 20 och 40 procent av befolkningen uppskattas idag lida (min kursivering) av psykisk ohälsa …….” Folkhälsorapporten 2005 Lundbystudien: medelsvår till svår depression har minskat hos kvinnor, oförändrad hos män sedan 1947 Livstidsrisken för depression 31 % för kvinnor -- 23 % för män Nettelbladt P et al. Läkartidningen 2008 England: Prevalensen av depressiv episode sjunker: 2000 2,6% -- 2007 2,3% i populationen National Centre for Social Research, 2009

Medikalisering av hjärnan? SSRI-förskrivning ökar i hela västvärlden DSM-5 – ytterligare fall med depression Neurobiologiska förklaringsmodeller (serotoninhypotesen) i stället för bio-psyko-sociala (livssituation, relationer, genus) Liten eller ingen effekt av SSRI vid lindring depression Selektiv publicering av studier med positivt utfall Överdiagnostik av depression – knappast någon underdiagnostik Milda symtom – diagnos t ex depression bör undvikas Aktiv expektans: upprepade läkarbesök med kontinuitet Informera allmänheten Ur “Onödiga och skadliga åtgärder i svensk allmänmedicin” 2014

Psykisk ohälsa: läkemedel och sjukskrivning Medikaliserar läkare ”det normala symtombruset”? Sjukskrivning/läkemedel kan göra vardagliga problem till sjukdom – fördunkla problemet för den enskilde – lägga problemet i vårdens knä (där det inte kan lösas) Ökning av sjukskrivning igen sedan 2010: mest markerad för psykisk ohälsa - särskilt kvinnor Sjukskrivning/läkemedel kan vara skadligt för hälsan

Kvinnor Män Nya sjukpenningtalet och nybeviljade SA per tusen SA = Sjuk- och aktivitetsersättning

Sjukskrivna kvinnor och män med trötthet, överansträngning, värk (n=300) Egen förklaring av besvären: arbetssituationen 2,7 läkemedel dagligen: SSRI, analgetika och sömnmedel/lugnande Inget ifrågasättande av medicinering Kvinnor och män - positiva till läkare, psykolog och kurator; nästan ingen kritisk Stora förhoppningar på att vården ska lösa deras problem (som regel på arbetsplatsen) Trötthet, nedstämdhet och överansträngning – är läkemedel lösningen? Skapar vården ohälsa? Studentlitteratur 2009

Rehabiliteringsgarantin (Skåne) - KBT minskar läkemedelsförskrivning och sjukfrånvaro vid psykisk ohälsa hos majoriteten av deltagarna (70% kvinnor) - MMR (team-behandling) vid värk ökar deltagarnas sjukfrånvaro med upp till 60% (75% kvinnor)

Onödiga eller skadliga åtgärder i svensk allmänmedicin (2014) Avstå från hälsoundersökningar av friska Avstå från behandling med antidepressiva läkemedel vid lindrig depression Spara bilddiagnostik vid demens till de patienter som har nytta av dem Undvik att journalföra levnadsvanor Onödigt att läkemedelsbehandla mild hypertoni hos lågriskindivider Undvik opportunistisk screening för osteoporos Recept på motion är en ineffektiv åtgärd som bygger på en paternalistisk pedagogik www.SFAM.se

Vilka medikaliseringsprojekt är på gång? Screening - bukaorta/män 65 år Screening - blodtryck hos tandläkaren? Primärprevention av hjärtkärlsjukdom med polypill/polycaps Functional food Nikotinvaccin Operation för fetma vid BMI 30-35 Hypogonadism/testosteronbrist Female sexual dysfunction (FSD) / hypoactive sexual desire disorder (HSDD) Vuxen-ADHD (se WHO-test på Expressen)

Kvinnor som patienter hos allmänläkare med patient-centrerad metodik Kan medikalisering undvikas? Fler allmänläkare – färre organspecialister Kvinnor som patienter hos allmänläkare med patient-centrerad metodik - kände sig friskare - hade mer realistiska förväntningar på vården - tenderade att besöka läkare mindre ofta - hade färre symtom - hade inte så ofta fått livmodern bortopererad vs diagnos-centrerad metodik Huygen et al 1992

Skapar vården ohälsa? Ja, tyvärr! Forskare, organspecialister och industri skapar diagnoser - överbehandling - ”disease mongering” … och tillskriver friska personer riskfaktorer - utan information om risken för överdiagnostik och skador Den medicinska forskningen har gjort så enorma framsteg att det praktiskt taget inte finns några friska människor längre Aldous Huxley (1894-1963) Medicine: Occasionally brilliantly effective, often helpful, sometimes disappointing and too often damaging Iona Heath (2012)