Välkomna! Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Program 16 december 09:30-09:45 Inledning Presentation 09:45-10:15 Nationella resultat – vad kan vi se och lära? Hur kommer vi att arbeta vidare med Markörbaserad journalgranskning i VGR? Helene Forsberg, utvecklingsledare, Patientsäkerhetsenheten 10:15-11:00 Journalgranskning med efterföljande diskussion i storgrupp 11:00-11:10 Bensträckare 11:10-12:00 Forts. journalgranskning 12:00-13:00 Lunch 13:00-13:50 Att bedöma undvikbarhet Patientfall 13:50-14:00 Bensträckare 14:00-14:30 Markörbaserad journalgranskning i sitt sammanhang, Thomas Brezicka, medicinsk rådgivare, Patientsäkerhetsenheten 14:30-15:00 Kaffe 15:00-15:55 Skador i vården och förbättringsarbete på kliniknivå – att gå från granskning till förbättringsarbete Möjligheter, svårigheter, framgångsfaktor och återföring 15:55-16:00 Avslutning I pratbubblorna återfinns några medarbetares synpunkter från patientsäkerhetskulturenkäten som genomfördes under våren 2013 i VGR. Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Varför MJG? Hjälp oss att se skador som vi annars inte ser Ge oss både skadetyper och siffror på omfattning möjliggör att följa utvecklingen av vårdskador över tid på nationell nivå men även inom olika specialiteter Identifiera förbättringsområden Tvingar oss att begrunda undvikbarhet Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Strukturerad journalgranskning GTT svenska handboken utkom 2008 MJG okt 2012 GTT var mest anpassad för opererande specialiteter – i MBJ har man eftersträvat en mer allsidig täckning av skador också inom medicinsk inriktning. Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Patientsäkerhetsplan Fortsatt granskning på sjukhusnivå (halverat antal journaler/sjukhus) Fortsatt användning av MJG på kliniknivå Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Vad händer mer? MJG handbok psykiatri MJG handbok barnsjukvård Utbildning för ovan nämnda. Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Definitioner Skada Ett ur patienten oönskat resultat, som ligger utanför det normala vårdförloppet. Vårdskada Lidanden, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom, samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade satts in. Allvarlig vårdskada En vårdskada som är bestående och inte ringa, eller har lett till att patienten har fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Socialstyrelsens studie Den aktuella behandlingen jämfördes med den vård och behandling som en välfungerande hälso- och sjukvård med en kunnig och erfaren personal skulle ha åstadkommit. Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

MJG Granskningsproceduren Avslutade vårdtillfällen för patienter > 18 år inom somatisk vård som har varat minst 24 timmar och är avslutade sedan minst 30 dagar. Granskningsteamet bör bestå av 1-2 SSK och minst en läkare. Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Steg för steg Identifiera vårdtillfällen som ska granskas Använd granskningsmallen (löpnummer) Bilaga 4 Spara underlaget för ev. framtida utredningar Sök efter positiva markörer – markera med + Teamet går igenom journaler med Pos. markörer för att utreda om skada skett Om skada – kategorisera skadans typ och allvarlighetsgrad Teamet bedömer undvikbarhet Dokumentation och registrering Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Var finns informationen? Medicinsk journaltext och epikris Omvårdnadsdokumentation och epikris Utskrivningsdiagnoser och åtgärdskoder Läkemedelslistor/läkemedelsmodul Laboratorievärden Mätvärden Röntgen och patologi Anestesi/opjournal Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Moduler med markörer Bilaga 1 Allmänna markörer Laboratoriemarkörer Markörer för kirurgiska och andra invasiva åtgärder Läkemedelsmarkörer Intensivvårdsmarkörer Perinatala markörer Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Bedömning av skadans allvarlighetsgrad Kategori E Bidrog till eller resulterade i temporär skada som krävde åtgärd Kategori F Bidrog till eller resulterade i temporär skada som krävde vård inom den öppna vården, sjukhusvård eller förlängde sjukhusvistelsen Kategori G Bidrog till eller orsakade permanent skada Kategori H Krävde livsuppehållande åtgärder Kategori I Bidrog till patientens död Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Klassifikation av tillbud Kategori A Omständigheter och händelser som kan orsaka fel (risk) Kategori B En händelse som inte drabbade patienten Kategori C En händelse som drabbade patienten men som inte skadade densamma Kategori D En händelse som drabbade patienten och krävde övervakning eller behandling för att säkerhetsställa att ingen skada skett Tillbud = Kategori C eller D, (A och B tillämpas inte i MBJ). Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Bedömning av skadans allvarlighetsgrad Som åtgärd i kategori E bör, förutom aktiva behandlingsåtgärder, även extra undersökning (ex röntgen eller blodprovsanalys) räknas som åtgärder. För skador i kategori H kan man ha som tumregel att betrakta åtgärder som livsuppehållande om de har behövts sättas in inom en timme för att förhindra död. Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Inte ovanligt; att skador av kategori E förbises. Dessa är av den arten att de uppfattas som kända komplikationer till den givna vården. Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Skadetyp Bilaga 5 Tabell 9, skadetyper Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Bedömning av undvikbarhet Skadan var inte undvikbar Skadan var sannolikt inte undvikbar Skadan var sannolikt undvikbar Skadan var undvikbar Att bedöma undvikbarhet är svårt och därför bör erfarna läkare utanför teamet involveras i bedömningen. Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Bedömning av undvikbarhet inom särskilda områden VRI Skador inom opererande specialiteter Trycksår Fall Infektion/inflammation vid perifer venkateter Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Etiska och juridiska aspekter Hela sjukhusvistelsen ska granskas innebär att granskaren kan behöva läsa journaler från andra kliniker än den egna. Strukturerad journalgranskning är ett led i utvärdering av den egna verksamheten och systematisk kvalitetssäkring. Patientmedgivande krävs inte. Rutin för återkoppling av upptäckta vårdskador till verksamhetschef/chefläkare (ställningstagande till Lex Maria, informera patient/närstående etc.) Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Bedömning av undvikbarhet Utgå ifrån frågan; Vad kunde vi ha gjort annorlunda? Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Bedömning av undvikbarhet Skador som i efterhand tydligt kan kopplas till underlåtenhet. Handboken, innehåller riktlinjer för bedömning av undvikbarhet. Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

SU Patient född-45 genomgår en angiografi. Man dilaterar en stenos i distala graftet. Därefter fint flöde ner på benet. Avslutas med Exoseal, förslutningsmaterial. Patienten mår bra men i samband med hemgång börjar det göra ont i vaden. Genomgår en MR-angiografi som visar stopp i arteria poplithea. Opereras med embolektomi. Man får ut trådigt material samt trombmassa. Troligtvis en Exoseal-plugg som användes som closure device vid föregående angiografi. Efter reoperation bra flöden. Undvikbart? Materialfel? Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

SKAS 61 årig patient med tablettbehandlad hypertoni, insulin behandlad diabetes, hyperlipedemi samt gastric by pass opererad, överflyttas från annan IVA-avdelning pga. platsbrist med misstanke om viruspneumoni med konstaterad metapneumovirus och influensa. Patienten anländer intuberad. Vid ankomst har patienten ett serum kreatinin på 300, urea ca 50, normalt kalium och sjunkande CRP. Patienten extuberades efter några dagar, men försämrades efter två dagar och fick reintuberas. I samband med reintubationen fick patienten ett hjärtstillestånd. Under vårdtiden försämras njurfunktionen och patienten behöver under kortare tid få behandling med prismadialys. När patienten försämras med hög feber och stigande CRP upptäcks candida i broncher, faces och urin. Patienten får tillägg av Mycamine till sin tidigare antibiotika behandling. Under vårdtiden dokumenteras att insticksställe vid CVK är smetigt och rodnat. Vidare finns noterat att patienten är skinnflådd i bak. Under vårdtiden har patienten haft diarréer. Dagen efter ankomst och under ytterligare några dagar upplevs patienten inte riktigt klar och beskrivs även förvirrad. Behandling med Dextor startas upp för att minska stress. Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Patientfall Kvinna född -32, sedan tidigare hjärtsjuk och besvär med ryggont. Pga tilltagande besvär från ryggen erhåller pat morfin injektioner x flera. När man senare samma dygn tar en bladder har pat 1000 ml i blåsan. Erhåller KAD. Skrivs hem efter ytterligare någon dag. Återkommer efter 4 dagar med UVI. Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Diskutera: Hur genomförs arbetet med bedömning av undvikbarhet? Hur involveras kollegor utanför granskningsteamet? Vad vore det mest optimala? Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Från mätning till förbättringsarbete Väsentligt att det finns en tydlig struktur för hur systematisk återkoppling av resultat ska göras. För att orsaker bakom skador och vårdskador ska kunna identifieras – risk- och eller händelseanalyser vid behov. MBJ ska ses som en del av verksamhetens samlade arbete för ökad patientsäkerhet. Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Skador i vården, sammanställning av klinikvisa resultat Syftet med rapporten är att få en överblick över pågående förbättringsarbete inom olika skadeområden och då rapporten även innehåller en lista på kontaktpersoner på de olika sjukhusen finns möjlighet för intresserade att lära av andra. Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

MBJ och förbättringsarbete på kliniknivå Man kan se att kliniker som har riktade urval arbetar i högre utsträckning med förbättringsprojekt. Riktade urval tex. Diagnos, lång vårdtid, HLR, IVA-vårdade, eller avlidna. Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Att diskutera: Möjligheter, svårigheter och framgångsfaktorer som ni upplevt i arbetet med Markörbaserad journalgranskning Hur har ni arbetat med förbättringsarbete kopplat till resultaten från Markörbaserad journalgranskning? Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

http://www.vgregion.se/16dec2014 Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF