Att arbeta som koordinator på en vårdcentral i Norrbotten Det här är Piteälven som är gemensam för Hortlax och Älvsbyn. Hortlax ligger vid dess älvmynning och Älvsbyn ligger 6 mil uppför älven. Vi har 37 vc i Norrbotten, varav 4 privata, mellan 4-10000 listade/vc. Vi är 21 koordinatorer som alla jobbar 40% och finansieras av Sjukskrivningsmiljaren. Vc-chef fick i uppdrag att utse en befintlig person från verksamheten, några började 2009, de flesta 2010. Projektledningen från Sjukskrivningsmiljarden och rehabgarantin.

2 av Norrbottens läns 37 vårdcentraler Älvsbyns vårdcentral enda vårdcentralen i kommunen 8000 listade (8400 innevånare) Upptagningsområde 1 713 kvadratkilometer Äldre befolkning Polarbröd, Älvsbyhus, RFN Läkarbrist i många år Ohälsotal 32.9/50.2 (41) Hortlax vårdcentral 1/7 vc 6000 listade/41000 i Piteå Flera byar, egnahem Generationer kvar, yngre befolkning Stabil bemanning på vc Vi ”känner” patienten Skog/massa industri Ohälsotal 30.2/52.1(41.2) Kvinnor mer sjukskrivna trots högre utbildning Vi representerar vårdcentraler med olika förutsättningar och trots det jobbar vi på liknande sett för att utföra uppdraget vi fick som rehab koordinatorer för ett år sedan. 3 dagars diff mellan man/kvinnas sjukpenning dagar i Piteå

Koordinatorns uppdrag Följa patienten i sjukskrivningsprocessen på vårdcentralen för enhetliga, rättsäkra och effektiva sjukskrivningar Utveckla arbetssätt och metoder som främjar tidigt omhändertagande och tidiga bedömningar och insatser i sjukskrivningsprocessen Medverka till att teamverksamheten kommer igång Samverka med försäkringskassan och arbetsförmedling Vi är projektanställda och Vårt uppdrag är att utveckla bra arbetssätt och metoder så att vi gör rätt i sjukskrivningsprocessen och förvaltar sjukskrivningsdagar och tid för patienten på rätt sätt. Vi ska göra det i samarbete med andra huvudmän försäkringskassa och arbetsförmedling för att få systemet att fungera.

Teamarbete med delaktig patient Utveckla arbetssätt och metoder som främjar tidigt omhändertagande och tidiga bedömningar och insatser i sjukskrivningsprocessen Kartläggningssamtal Teamarbete med delaktig patient Rehabiliteringsplan med delaktig patient Handläggningsöverenskommelse långvarig smärta – ”Höken” Alla delaktiga i sjukskrivningsprocessen på vårdcentralen Hur har vi då jobbat? Kartläggningssamtal. Många patienter utan målsättning under sin sjukskrivning, enstaka mål i resp yrkesgrupp/huvudman. HÖKEN där ett arbetssätt beskrivs fanns men var inte implementerad. Kunskap om nya sjukskrivningsregler var bristfälliga. Läkarna var irriterade och fick ofta tillbaka intyg.

Utveckla arbetssätt och metoder som främjar tidigt omhändertagande och tidiga bedömningar och insatser i sjukskrivningsprocessen Kartläggningssamtal: Anamnes, problem och förväntad effekt/mål med sjukskrivning. Nydebut sjuk, höga Lintonpoäng, är det aktuellt med Multimodalrehabilitering? Nydebut sjuk, arbetslös/sociala bekymmer Sjukskriven med problem att själv förstå systemet Långvarig värk/återkommande sjukskriven, söker vårdcentral med önskemål om sjukskrivning Förlängning av sjukskrivning där ansvarig läkare saknas Patientmöten ca 20% av koordinatorstiden resterande arbete med processen. Hur ser ett kartläggningssamtal ut? Om inte plan A går igenom, hur ser din plan B ut? Ett samtal med patienten hur de själva uppfattat sin situation. Hur ser patienten ut?

Försäkringsmedicinsk utbildning, tillsammans med läkarna Följa patienten i sjukskrivningsprocessen på vårdcentralen för enhetliga, rättsäkra och effektiva sjukskrivningar Försäkringsmedicinsk utbildning, tillsammans med läkarna DFA-kedjan Läkarintygets brister Utbildning i bedömnings instrument: TIPPA, WRI, WEIS, AWP och AWC Paramedicinsk funktions- och aktivitetsbedömning till läkarintyget. Den andra pusselbiten handlar om patienten i sjukskrivningsprocessen. Det började med att vi fick utb som FK och NLL/medicinska rådgivare höll i gemensamt Vi lärde oss om DFA-kedjan och hur ”De medicinska underlagen skulle fyllas i korrekt. Främst fattades hur sjukdomen begränsar patientens funktion och aktivitet. ”Varje komplettering tar 22 dagar av patientens tid!” Sjukskrivningsmiljarden stod även för yrkesspecifika evidensbaserade utbildningar Detta gav ökad kompetens att bedöma våra patienter, få bättre förståelse för deras problematik och vb även som bilaga t läkarintyget

Följa patienten i sjukskrivningsprocessen på vårdcentralen för enhetliga, rättsäkra och effektiva sjukskrivningar RUTIN FÖR SJUKSKRIVNING PAL följer sin patient Följa beslutstödet Följa DFA kedjan Överväga deltidsjukskrivning Vid förlängning överväga behov av team, RK-träff, kompletterande bedömning Regelbunden uppföljning av egna och vårdcentralens sjukskrivna AT, ST och nya läkare ska ges handledning i sjukskrivning Samverka med externa aktörer Ledningssystemet för sjukskrivningsprocessen i Norrbotten Här ser vi ett axplock från den övergripande rutin som i dag ligger till grund för hur vi jobbar med sjukskrivna patienter. Rutinen för sjukskrivning följer Norrbottens ledningssystem som gäller i verksamhetsplanen 2012. Genusperspektiv! Verksamhetschefen ansvarar för att följa ledningssystemet.

Rehabkoordinator el sekreterare tar ut statistik Följa patienten i sjukskrivningsprocessen på vårdcentralen för enhetliga, rättsäkra och effektiva sjukskrivningar RUTIN FÖR UPPFÖLJNING AV SJUKSKRIVNINGAR Rehabkoordinator el sekreterare tar ut statistik Varje månad retroaktivt, alla sjukskrivna för varje läkare Varje halvår retroaktivt, alla sjukskrivna längre än 90 dagar, till vårdcentralchef Regelbundet avsätta tid för diskussion i läkargruppen kring sjukskrivningsmönstret på vc FÖR ATT… Uppmärksamma alla längre sjukskrivningar på vårdcentralen Uppmärksamma den egna läkarens sjukskrivningar, för egenkontroll Uppmärksamma arbetsbelastning bland läkare, sjukskrivingsmönster Uppmärksamma fördelningen mellan män och kvinnor Uppmärksamma sjukskrivna patienter utan PAL På en mer detaljerad nivå innebär det att vi tar ut statistik på våra sjukskrivna patienter och diskuterar detta FÖR ATT… fånga upp så att patienter inte faller mellan stolarna och bara går sjukskrivna utan mening el mål. Vi lyfter också frågan om sjukskrivningarna är jämställda el om det finns omotiverade skillnader eller skev fördelning bland patienter men även bland personal.

Samverka med försäkringskassan och arbetsförmedling Bjuda in försäkringskassan och arbetsförmedlingen till vårdcentralen för utbyte av erfarenheter och kunskap Koordinatorn finns som en ingång till/från vårdcentralen för arbetsförmedlingen och försäkringskassan Bjuda in handläggare från försäkringskassan och arbetsförmedlingen till teamträffar med patient och tillsammans lägga upp en rehabiliteringsplan I början i det närmast obefintlig förutom komplettering av MU och avstämningsmöten som försäkringskassan påkallade behov av. Irritation från läkarna när det gällde försäkringskassan och dess handläggning. Ta tillvara på huvudmännens resurser i rehab. Ökad förståelse mellan vc, af och fk. Tryggare patient

Medverka till att teamverksamheten kommer igång HUR VI KOM IGÅNG MED TEAMARBETET Utgå från ”Höken” långvarig smärta Körkort för multimodal rehabilitering PÅ VÅRDCENTRALEN… Utgå från befintliga samarbetsformer Skapa fasta forum (tid/plats) för team med patient Skapa fast forum för samverkan kring både patient & verksamhet för planering & utvärdering Rutindokument i detalj Tålamod & uthållighet! Orka vara i processen! Följ upp, analysera, revidera! Inte bara samverkan mellan huvudmän utan också viktigt med samverkan på vårdcentralen. Fasta ”låsta” tider tff. Används till annat om ej behöver den till team. För att minska korridors konsultationer. Samverkansträffar med kollegor för uppföljning av verksamhet och diskussion/rapportering kring enskilda patienter. Här fångar vi stafetterna och tar in de i gällande rutiner. Höken beskriver bl.a. hur vi ska jobba i team m delaktig patient.

Medverka till att teamverksamheten kommer igång Flödesschema Älvsbyns vårdcentral multimodalrehabilitering för patienter med långvarig smärta Annan enskild åtgärd Nej Nej Patient söker vård pga värkproblem >30 dagar Multimodal- rehabilitering 1:a besök hos vårdgivare Pat fyller i Lintons fråge- formulär >90 poäng Samråd med behandlande läkare Ja ja Samråd med annan vårdgivare Ja Pat åter till arbete Somatisk us Ny rehabplan? Egen- träning Nej Ja Utredning före MRR? Sammankalla till MMR enl rutin Ja Aktivitetsutr Annan aktör Funktionsbed Idé för att få en överskådlig bild över vad som egentligen händer med en patient, flödesschema. Uppföljning av rehabplan Nej Psykosocialbed MRRteam upprättar rehab- plan tills med patient . Vid behov annan aktör tex ag, fk, af Interventioner

Patientens rehabiliteringsplan Utgår från DFA kedjan och ICF. Patientens dokument, är självklart alltid med!

vi tycker att vi ser resultat… Läkarna har bättre koll på sina sjukskrivna Ökad uppmärksamhet på sjukskrivningsmönster Färre sjukskrivningar som är längre än 90 dagar Intygen blir godkända, näst bäst i landet Multimodalrehabilitering på vc Patienten aktiv i sin egen rehabilitering med tydligare riktning och plan Ökad livskvalitet mår bättre Den komplexa patienten blir lättare att förstå Hjälp från varandras kompetenser Försäkringskassan och arbetsförmedling oftare och tidigare med i rehabiliteringen Skrivna rutiner hålls levande – efterföljs Tar hjälp av vandras kompetenser, både internt på vc och fk/af.

Våra framgångsfaktorer… Bra projektledning Nätverk mellan koordinatorer Utbildning Förankrat med ledningen Rehabkoordinator, intresserad från verksamheten med förtroendekapital Utnyttja forum & skapa rutiner TTT = ting tar tid Har gett oss förtroende och stöttning. ödmjuk Träffar och samarbete varje månad, gemensamt arkiv, delat med oss Försäkringsmedicin och MI, funktions&aktivitetsförmågebedömningsinstrument i hela länet Vårdcentralscheferna såg uppdraget först. De utsåg koordinator. Känner kollegor: med och motspelare, ”känsla för rätt tillfälle” Känner verksamheten, utnyttja befintliga mötesplatser för att informera/diskutera frågorna med alla medarbetare, utvärdera arbetssätt, samverka kring patienter.

asa. m. markstrom@nll. se & agneta. akerstrom@nll asa.m.markstrom@nll.se & agneta.akerstrom@nll.se Tackar för er uppmärksamhet! Det kan vara lite tufft och brutalt att vara rehabkoordinator men vi strävar efter att bli ett lag