Vad hände i Staffordshire Vad hände i Staffordshire? - hur kan svensk sjukvård dra lärdomar av det inträffade Hans Rutberg, professor i utvärdering och hälsoekonomi, särskilt med inriktning på patientsäkerhet, Linköpings universitet.

Men det krävs att någon lyssnar Att tiga är inte guld Men det krävs att någon lyssnar Lärdomar av engelsk vårdskandal

Staffordshire

Mid Staffordshire-skandalen Mellan år 2005 och 2008 var kvalitén på vården vid sjukhuset i Stafford så låg att det ledde till att ett stort antal patienter fick undermålig vård och att sjukhusmortaliteten låg över den förväntade Antalet döda anges till 400 - 1200 utöver förväntad mortalitet Pelle Gustafson

Mid Staffordshire-skandalen Vittnesmål från anhöriga och anställda om: trycksår, smutsiga sängkläder, patienter som tömt blomstervasar för att få vatten, matbrickor som ställts fram till förlamade eller gravt dementa patienter utan kontroll att patienten kan äta Pelle Gustafson

Mid Staffordshire-skandalen Patienter och anhöriga samt personal påtalade problemen, men sjukhusets ledning agerade inte för att rätta till missförhållandena Upprepade inspektioner fann inga grava missförhållanden Pelle Gustafson

Sen händer något… Pelle Gustafson

…. drank out of a vase! Where were you then? Pelle Gustafson

Mother-of-two Nicola Monte had just given birth to her second child when she had to go back to Stafford Hospital with a bowel condition in 2005. She spent the next nine months in hospital after picking up three hospital superbugs, C. difficile, E. Coli and MRSA, and was left malnourished. She said sores appeared all over her body, some even a foot wide, but staff did not seem to care. She said: "Ward 11 was chaotic, not very clean, the toilets were often filthy and people's stool samples were left around in cardboard pots, which I think gave rise to cross infection.“ Mrs Monte had to give up work after suffering long term problems from her condition. "That time in hospital destroyed the person I was," she said. Källa BBC News, Stoke and Staffordshire. February 2013

Joan Morris, 83, was admitted to Stafford Hospital in December 2006 with a chest infection. Her family said that food and water was left on a table instead of being given to her and she did not have a bath or shower throughout the month she was in hospital. Mrs Morris suffered a heart attack and died four weeks after being admitted. Giving evidence at the public inquiry, her daughter Sandra Whitehouse, who had trained to a nurse herself, said that she was "ashamed of the NHS." She said "My mum received just one day of care in four weeks - and that was the day she died. "In this day and age that standard of care was unacceptable, what went on with her shouldn't have happened." Källa BBC News, Stoke and Staffordshire. February 2013

Helen Donnelly Julie Bailey Pelle Gustafson

Utredningar Francisrapporten är inte den första om denna vårdskandal, men den mest omfattande och den som bredast belyst bristerna i hela sjukvårdssystemet, inklusive brister hos de kontrollorgan som borde ha upptäckt missförhållandena och reagerat mycket tidigare. Rapporten publicerades i februari 2013, är på nästan 1800 sidor med en sammanfattning på 100 sidor och innehåller 290 rekommendationer som syftar till att förebygga liknande händelser. Som en följd av Francisrapporten gav premiärminister David Cameron uppdraget till 16 patientsäkerhetsexperter från England och USA att ta fram en handlingsplan för förbättrad patientsäkerhet. Gruppen leddes av Don Berwick, grundare av Institute for Healthcare Improvement (IHI).

Orsaker till skandalen Ledningen inriktade sig på affärsmässiga aspekter på driften av sjukhuset och satte inte patienternas behov i fokus Fokus låg på att nå nationella tillgänglighetsmål och att komma i ekonomisk balans Genom ständiga omorganisationer på olika nivåer i sjukvården förlorade organisationen kunskap och minne

Orsaker till skandalen, forts Brist på öppenhet och kritisk analys kännetecknade ledningens agerande. Det fanns en kultur, där ledningen bejakade och fäste större avseende vid positiv information än vid negativ Många frågor hamnade mellan de olika tillsynsmyndigheterna. Kommunikationen mellan myndigheterna fungerade inte heller bra

Orsaker till skandalen, forts Ekonomiska stimulansmedel för att uppnå vissa effektmål kan även få andra oförutsedda och oönskade effekter

Rekommendationer - några av 290 Skapa en kultur i hela organisationen där patienten sätts i första rummet. Formulera grundläggande regler, som är lätta att förstå och acceptera av både patienter, allmänhet och sjukvårdspersonal Tydligare ansvar på olika nivåer för god kvalitet och patientsäkerhet En oberoende genomgång av tillsynen av den engelska hälso- och sjukvården med syftet att samordna olika myndigheter.

Berwickrapporten publicerades i augusti 2013: ”A promise to learn - a commitment to act: Improving the safety of patients in England” Berwick betonar betydelsen av att NHS blir en lärande organisation, vilket kräver investeringar i utbildning inom patientsäkerhet och förbättringsarbete.

The problems (enl D Berwick et al) Patient safety problems exist throughout the NHS NHS staff are not to blame Incorrect priorities do damage Warning signals abounded and were not heeded Responsibility is diffused and therefore not clearly owned Improvement requires a system of support Fear is toxic to both safety and improvement Pelle Gustafson

Granskningen visar att koncern- och regionledningen i sin regelbundna uppföljning främst har haft fokus på mål som rör ekonomi, produktion och tillgänglighet medan mål om bl a patientkvalitet och patientsäkerhet har prioriterats lägre. Det har inte heller skett någon systematisk spridning och information om de beslutade målen till medarbetarna. Personalen på lasarettet ger uttryck för missnöje med brist på mål, delaktighet och inflytande i verksamheten. Under de berörda åren har det förekommit flera byten av förvaltnings- och ekono-michefer vilket medfört att styrningen för att nå uppsatta mål varit svag och främst skett på verksamhetsnivå. I förhållande till den speciella problembild som gällt för Lasarettet konstateras att koncern- och regionledningen inte gett sjukhusledningen tillräckligt stöd vad gäller ledning, styrning och utveckling.

Förbättringsområden: 1 Tydlig och långsiktig inriktning för att skapa värde för patienterna och nå uppsatta mål. 2 En stabil ledningsfunktion för att åstadkomma ett gemensamt lednings- och ekonomisystem. 3 Rutiner för att bryta ner mål samt för att informera personalen om och följa upp fastställda mål. 4 Åtgärder för en ekonomi i balans. 5 Planer för hur målen ska nås samt dokumentation av åtgärder och resultat. 6 Patientprocesser inom lasarettet och mellan lasarettet och dess vårdgrannar inom närsjuk- och specialistvård

Vad fokuserar vi på idag? Patientsäkerhet Medicinsk- och omvårdnadskvalitet Ekonomi Organisation Tillgänglighet Ett styrkort i obalans

Uppföljning av ekonomi Högst på agendan Varje månad Tydligt regelverk Utvecklade stödsystem Resurser (ekonomer,controllers) Konsekvenser om detta inte sköts

En bulles väg genom landstinget - från beställning till betalning

Beställningsblankett Leveransdatum Org enhet nr Org enhet namn Beställarens namn och telefon Syfte med beställningen Deltagare Internrepresentation arbetsrelaterat, konto 46310 Internrepresentation personalsocialkaraktär, konto 46320 Internrepresentation personalvård, konto 46722 Extern representation kost, logi mm, konto 70710 Extern representation kaffe + kaffebröd, konto 70720 Produkt (kod och namn, antal samt pris/styck)

Fikadags

Faktura på 39 kr Fakturadatum Fakturanummer/ocr Vår referens (kostnadsställe, catering) Förfallodatum Följesedel (nummer, ex 466497) Artikel (= produktnummer enligt beställningssedel) Benämning (leveransdatum, följesedel, beställarens namn, produktnamn enligt beställningssedel) Antal (antal av varje benämning) À pris Belopp exklusive moms Moms Momssats Totalbelopp

Hantering av faktura Ankomstregistrering (namn och datum) Utanordning till leverantörsskuldkonto Utanordning till momskonto Huvudattestering (namn och datum) Kopia av fakturan lämnas till beställaren Beställaren fyller i deltagare och syfte Utanordning (namn och datum) Betalningsbeordring (namn och datum)

Patienternas högsta önskan Att sjukvården lär sig av skadorna så att fler inte drabbas

1. Det övergripande målet The NHS should continually and forever reduce patient harm by embracing wholeheartedly an ethic of learning Stora brister i organisatoriskt lärande, bl a på grund av många och stora omorganisationer Vi lär inte tillräckligt av våra misstag (avvikelser, händelseanalyser etC) Den professionella kunskapen måste värderas högre än idag Pelle Gustafson

IVO ser allvarligt på att de brister som redovisas i denna rapport är i stort sett samma brister som är kända sedan tidigare. Det är inte godtagbart att vårdgivare, verksamheter och huvudmän inte i större utsträckning åtgärdar brister som identifieras i deras verksamheter. Händelserna som anmäls enligt lex Maria handlar ofta om sammaslags händelser som inträffat upprepade gånger i verksamheterna och leder till vårdskador. För att förebygga att det inte händer igen behöver vårdgivarna arbeta riskförebyggande men också följa upp att de riskförebyggande åtgärder som de vidtagit får förväntad effekt. Ur IVO:s Tillsynsrapport 2013

Sker detta i Sverige idag? 2. Ledarskap All leaders concerned with NHS healthcare – political, regulatory, governance, executive, clinical and advocacy – should place quality of care in general, and patient safety in particular, at the top of their priorities … Sker detta i Sverige idag? Pelle Gustafson

Illvilja eller okunskap? “Nationell patientsäkerhetssatsning på X-sjukhuset Följsamhet till basala hygienriktlinjer och klädregler, handlingsplaner för utveckling av patientsäkerhetskulturen och strukturerad journalgranskning är viktiga områden för X-sjukhuset om vi ska få del av den statliga ersättningen” Pelle Gustafson

Illvilja eller okunskap? “Nationell patientsäkerhetssatsning på X-sjukhuset Följsamhet till basala hygienriktlinjer och klädregler, handlingsplaner för utveckling av patientsäkerhetskulturen och strukturerad journalgranskning är viktiga områden för X-sjukhusets patienter om dessa ska tas omhand bättre, kvalitén höjas och frekvensen vårdskador sänkas. För vår egen del förbättras arbetsmiljön, och ur samhällets synvinkel sparas pengar” Pelle Gustafson

Chefer och medarbetare MARION: Här kan jag skjuta in om Veterans studie att det finns större samband mellan enstaka klimatfrågor och personalens uppfattningar än chefer.

4. Anställda Government, Health Education England and NHS England should assure that sufficient staff are available to meet NHS´s needs now and in the future. Healthcare organisations should ensure that staff are present in appropriate numbers to provide safe care at all times … En grundförutsättning för patientsäkerhet är att det finns tillräckligt med personal med tillräcklig kompetens för att utföra grund-uppgifterna och att de anställda ges bra förutsättningar för sitt arbete (jfr 2 a och 2 e §§ HSL). (Socialstyrelsens förslag till nationell patientsäkerhetsstrategi,2013)

5. Utbildning Mastery of quality and patient safety sciences should be part of initial preparation and lifelong education of all health care professionals, including managers and executives. The NHS should become a learning organisation … Kompetensförsörjningen inom hälso- och sjukvården är ett stort problemområde och medför risker för att patienter inte får adekvat hälso- och sjukvård. Vårdgivaren har ansvar för att bemanna med den kompetens som verksamheten kräver men också att organisera hälso- och sjukvården så att patienter får en god och säker vård. IVO:s Tillsynsrapport 2013

Olika genuppsättningar? UTBILDNING, TRÄNING, REPETITION Pelle Gustafson

Konsekvenskultur Vad händer om en bil får körförbud? Vad händer om ett försäkringsbolag inte följer regelverket? Vad händer om ett flygplan befaras ha brister? Vad händer om en pilot inte kan kommunicera? Pelle Gustafson

Konsekvenskultur Vad händer om en bil får körförbud? Vad händer om ett försäkringsbolag inte följer regelverket? Vad händer om ett flygplan befaras ha brister? Vad händer om en pilot inte kan kommunicera? Vad händer om ett sjukhus under- eller felbemannar? Vad händer om en läkare inte kan kommunicera? Pelle Gustafson

Struktur… Varför har vi så dålig processföljsamhet inom sjukvården? Alltfler vetenskapliga artiklar påvisar brister i följsamheten Rör i första hand kommunikation, medicinering, rutiner Dessa brister bedöms till största delen vara undvikbara! Bristerna korrelerar starkt till negativt utfall Pelle Gustafson

Struktur… Hur länge ska vi få fortsätta göra som vi vill? När ska vi ta ”begåvad standardisering” på allvar? Vi har dåligt stöd av våra IT-system Vi är omogna Pelle Gustafson

Det som har hänt i England kan hända oss!

Vad har hänt sedan rapporten publicerades?

Helen Donnelly blev 2013 utnämd till ”Ambassador for Cultural Change at the Staffordshire and Stoke on Trent Partnership NHS Trust Hon fick 2014 ”Order of the British Empire” for services to the NHS

Julie Bailey startade kampanjgruppen ”Cure the NHS” Hon blev 2014 ”Commander of the Most Excellent Order of the British Empire (CBE)”

Storbritanniens säkraste sjukhus… Väldigt välstuderat – omfattande forskning Pelle Gustafson

Vad kan Ni göra för att förbättra patientsäkerheten i LiÖ. Safety is a dynamic non-event Vad kan Ni göra för att förbättra patientsäkerheten i LiÖ. Karl Weick Diskutera behovet av processansvariga, ssk.inom cancersjukvården Ökat fokus på det lokala (samverkan inom sjukhus och mellan sjukhusen och respektive primärvård) Ge verksamhetschefer möjlighet att arbeta med kvalitet och säkerhet( prioritering) Foto Kristina Söderlind