Organisationskultur och säkerhet Carl Rollenhagen Jan 2011

Risker och nytta ”The Black Box” NYTTA RESURSER RISKER

Hur stor är boxen? Vad finns i boxen?

Systemperspektiv Beroende på hur ”stor” boxen är så kommer vi till olika slutsatser om det ”system” som är relevant i analysen av risk och säkerhet. När vi diskuterar organisationskultur bör vi alltså först avgränsa det system som intresserar oss – beroende på avgränsningen kommer vi till olika slutsatser om ”kulturen” och ”klimatet”

Boxens ”storlek” Omgivning Övergripande politiskt/ekonomiskt beslutsfattande Patienter Andra sjukhus Min grupp Andra avdelningar Omgivning

Vi kan vidga boxen Omgivning Min grupp + andra avdelningar

….ännu större box Omgivningen Politiker Min grupp + andra avdelningar + sjukhuset + andra vårdinrättningar + patienter Läkemedelsbolag

Systemtänkande Om vi vidgar vår ram för vilka delsystem som vi anser är relevanta för att förstå säkerhet så öppnas nya perspektiv. Också förståelsen av vad som är ”kultur” blir mer nyanserat.

Perspektiv på säkerhet och risk Teknik (T) T + Människa (M) T + M + Organisation (O) T + M + O + Kultur/klimat Vad blir nästa område i sekvensen?

Kultur och klimat I den akademiska forskningen skiljer man mellan organisationskultur och organisationsklimat Begreppen har olika innebörd och akademiska traditioner En ofta förvirrande akademisk diskussion har stundtals uppstått

För det vetgirige… Läs t.ex. kunskapsöversikten: ”Bra samspel och samverkan skapar säkerhet – om klimat och kultur på arbetsplatsen” Arbetsmiljöverket, Rapport 2001:1 …en bra översikt av det akademiska läget inom forskningen

MTO -perspektivet Teknologi Människor ”Hårdvara” Organisatoriska strukturer och processer Data Information

Var syns kulturen? Några möjliga svar: Kulturen visar sig i de föreställningar, värden, attityder och beteenden som människorna (i systemet) har gemensamt. Kulturen visar sig också i strukturer, organisatoriska arrangemang, i fakta och information dvs. som ett resultat av ovan.

Boxen kan vara stor…. Detta innebär att det finns en mängd olika ”kulturer” på olika nivåer, med olika traditioner, föreställningar, värderingar, attityder etc. Vi bör därför vara försiktiga när vi hänvisar till en ”kultur” som förklaring till händelser i och som åtgärd till förbättringar.

Yrkeskulturer Man pratar ofta om organisationskultur i termer av kulturen vid en viss avgränsad organisatorisk enhet t.ex. ett sjukhus, ett kärnkraftverk. … i vissa fall har det visat sig att det är mer intressant att titta på olika professionella grupper och deras traditioner – skillnaden i kultur är ibland större mellan yrkesgrupper än mellan ”organisationer”.

Några yrkeskulturer Politiker Administrativa chefer på lokal nivå Läkare Sjuksköterskor Teknisk personal …kommunikationen mellan dessa grupper är av vital betydelse för patientsäkerheten

Kulturens positiva funktion Att minska osäkerhet genom att tillhandahålla normer för hur vi bör handla i olika situationer Socialisera nya medlemmar Att skapa identitet genom tillhörighet till grupper (professioner, kön, ålder, nationalitet etc.) Bevara och utveckla sådant som värderas och fungerar

Kulturens negativa funktion Konserverar antaganden, föreställningar och strukturer som inte längre fungerar och/eller är moraliskt försvarbara. Skapar motsättningar mellan grupper med olika värderingar Tvingar individer till beteenden som de inte önskar

Några inledande slutsatser När vi ”öppnar lådan” kan vi se att det är samma komponenter som leder till nytta som leder till risker – säkerhetsarbetet måste alltså adressera alla dessa komponenter (MTO) Ett systemperspektiv öppnar för analys av flera parallella kulturer av olika typ När vi diskuterar ”kultur” så bör vi vara medvetna de negativa och de positiva attributen – balansgången kan vara svår.

Från ”storkultur” till ”X –kultur” Man har kritiserat begreppet (organisations) kultur för att det har blivit allt för grandiost och allomfattande för att vara analytiskt användbart. Ett alternativ kan vara att tala om olika X-kulturer där X kan ersättas med t.ex. ”säkerhet”, ”effektivitet”, ”innovation”, ”etik”.

”X kulturer” – hur många? Hur många X-kulturer finns det? Kanske kan vi ta en utgångspunkt i värdebegreppet!

Några intressanta ”X-kulturer” Etiskt kultur Produktions/effektivitetskultur Säkerhetskultur Innovationskultur Hur hänger dessa kulturer samman?

Säkerhetskultur Begreppet ”säkerhetskultur” brukar förknippas med ord som ”försiktighet”, ”noggrannhet”, ”regelföljande” – alltså i huvudsak en försiktig och ”konservativ” orientering Allt detta är ofta motiverat och bra men….

Förändring .. ….förändring, innovation, flexibilitet är också något som en god säkerhetskultur måste innefatta. Så hur kan vi kombinera en traditionell och konservativ säkerhetskultur med en flexibel och innovativ säkerhetskultur?

Säkerhet och innovation Innovation, förändring, flexibilitet Innovations och förändringskultur De okända andra Jag och egenintresset Klassisk säkerhetskultur Försiktighet, riskaversion, konservativt beslutsfattande

Tranformation HINDER Hit vill vi komma Här är vi TID

Förändringsstrategier Linjechefsmodellen – förändring drivs top-down utifrån chefens direktiv Konsultmodellen – konsulter tas in för att driva förändring. Systemgruppsmodellen – ofta överlägsen vid innovativ problemlösning

Innovationskompetens De flesta som arbetar i en verksamhet har idéer om hur verksamheten kan bli bättre och säkrare Men idéerna riskerar att endast bli hugskott om det inte finns en övertänkt process för innovativ utveckling Systemgrupper är ett av flera sätt att skapa ökad säkerhet genom personalens engagemang

Systemgrupper Simuleringsmodell System- grupp Representanter väljs så att alla viktiga funktioner finns representerade i systemgruppen Verkligt system

Att hantera paradoxer Systemgrupper kan hantera ett antal svårigheter som finns i komplexa organisationer.

Specialiseringsparadoxen Utveckling av kunskap medför ofta ökad specialisering – experter som vet mycket om ett snävt område. Detta gynnar säkerheten. Men….. Ju fler specialister desto större risk för att ”inte se skogen för alla träden” – något som inte är bra för säkerheten

Projektparadoxen När svåra olyckor inträffar brukar man inte sällan skapa projekt som skall hantera uppdagade brister – detta är ofta bra för säkerheten, men….. När nya händelser inträffar så tillsätts ett nytt projekt som inte sällan tar resurser från tidigare oavslutade projekt – risken är att man står med mängder av ofullbordade projekt – detta är dåligt för säkerheten.

Komplexitetsparadoxen Komplexa system skapar risker just för att de är så komplexa. När olyckor inträffar är det ibland så att man inför åtgärder som gör systemen ännu mer komplexa och skapar därmed ibland fler risker.

Liknöjdhetsparadoxen En stark kultur som fungerar bra kan leda till att man i en organisation blir allt mindre förändringsbenägen Men vad som är en bra kultur för ett visst ändamål kan ibland förändras snabbt

Hur göra? Specialisering är oundvikligt men måste pareras med kompetens som ”tänker i system snarare än komponent”. Uthållighet och fokusering på de viktigaste projekten kan vara bättre än att ständigt skapa nya projekt. Försök hitta effektiva lösningar på säkerhetsproblem så att komplexiteten inte ökar.

Att låta sig influeras av andra Säkerhetskommittéer (Kärnkraft) Peer Review (Kärnkraft) FMEA (riskanalys) Säkerhetsredovisning (Kärnkraft) Vikten av ”ägarskap”

Sammanfattning I Vi lever i system med konkurrerande värden – självklart förvisso, men…. För att kunna förändra en organisations kultur bör man först granska de föreställningar och värderingar som är rådande En etisk dimension är intressant här, liksom hur organisationen förhåller sig till innovativ förändring.

Sammanfattning II Förändringsstrategier bör utformas så att man kan dra nytta av de olika kulturer/klimat som finns i ett system. Systemgrupper är ett av flera sätt att försöka göra detta Vissa grupper (t.ex. politiker) bör särskilt öka sin kunskap om risk och säkerhet så att beslutsfattandet blir mer övervägt