När det värsta har hänt… att hantera en vårdskada Birgitta Andersson 2011-01-26
Klockan 07.10 på avdelning Lyckosam i personalrummet Birgitta Andersson 2011-01-26 Birgitta Andersson 2011-01-26
Rutiner för avdelning Lyckosam, Avvikelsehantering, Lex Maria, Patientklagomål, PAN, LÖF, Socialstyrelsen Birgitta Andersson 2011-01-26
Checklista vid inträffad negativ händelse som lett till vårdskada (SOSFS 2005:12) 1. Patientens namn, födelsedata och datum för händelsen: Datum Signatur 2. Patient och/eller närstående ska snarast informeras av ansvarig läkare (PAL eller jourläkare) 3. Patient och/eller närstående har erbjudits möte med PAL. 4. Patient och/eller närstående har fått förteckning över telefonnummer till patientansvarig läkare, enhetschef och kurator. 5. Patient och/eller anhörig har fått information om hur vi arbetar för att förhindra liknande skador i framtiden (PAL eller jourläkare). 6. Patient och/eller närstående har fått information om vart de kan vända sig med klagomål, lokalt via Patientnämden, Socialstyrelsen (PAL eller jourläkare). 7. Patient och/eller närstående har fått information om patientförsäkringen, LÖF 8. Avlastande samtal med personal är genomfört. 9. Tider för retrospektiv debriefing med berörd personal är bokade. Vid behov tas kontakt med EFA, personalspecialist och dokumentation genomförd i ADATO. 10. Avvikelserapport är skriven i Synergi, ange ärendenummer: 11. Involverade medarbetare har lämnat skriftlig beskrivning av inträffad händelse. Birgitta Andersson 2011-01-26
Klockan 09.00 hos verksamhetschefen Birgitta Andersson 2011-01-26 Birgitta Andersson 2011-01-26
Beslutsmatris och värdering Birgitta Andersson 2011-01-26
Klockan 11.00, mötet med den drabbade patienten Birgitta Andersson 2011-01-26 Birgitta Andersson 2011-01-26
Birgitta Andersson 2011-01-26
Birgitta Andersson 2011-01-26
Klockan 15.00 i personalrummet Birgitta Andersson 2011-01-26 Birgitta Andersson 2011-01-26
Medarbetarstöd vid vårdskada Birgitta Andersson 2011-01-26
Birgitta Andersson 2011-01-26
Sex veckor senare kl. 15.00 APT Återkoppling och lärande Birgitta Andersson 2011-01-26 Birgitta Andersson 2011-01-26
Datainsamling inför händelseanalys Birgitta Andersson 2011-01-26
Birgitta Andersson 2011-01-26
Birgitta Andersson 2011-01-26
Sex månader senare på avdelning Lyckosam Birgitta Andersson 2011-01-26
Sex månader senare uppföljning Birgitta Andersson 2011-01-26 Birgitta Andersson 2011-01-26
Förbättringsmodell - T Nolan, E Deming m fl Vad vill vi åstadkomma? mål! Hur vet vi att en förändring är en förbättring? mått! Vilka förändringar kan leda till en förbättring? idéer! PDSA-cirkeln Och det här tycker jag är en mycket lämplig metod! Funkar i de allra flesta fall. Det är den här modellen som Genombrott bygger på. Först funderar man över målet (tänk er det som en fyr ute på havet), sedan måste vi ha ett sätt, en kompass, att kontrollera att vi håller oss på rätt kompasskurs, ett sätt att mäta av om det vi gör för oss närmare målet. Och sen måste vi ha ett gäng idéer som vi kan testa i liten skala enligt PDSA-cirkeln – en färdplan om ska hålla i oss i seglingsliknelsen. Ex: Vi på sjukgymnastiken satte upp som mål att 90% av patienterna skulle erbjudas tid inom 8 dagar. Vi mätte genom att varje månad ta ut ur vår datajournal hur många dagar det gått från det att remissen registrerades till att patienten kom på sitt första besök. Sen hade vi en massa idéer som vi testade, en del var bra och blev rutiner, en del var inte lika bra och då lärde vi oss det och skrotade testen. Exempel på förändringar som vi införde var fler grupper, att läkarna på vårdcentralen kunde boka in patienter direkt hos oss när pat var på läkarbesök – då blev ju kallelseproceduren väldigt smidig. En test som vi slopade var en bedömningstid för knepiga fall. Agera Planera test! Studera Gör Birgitta Andersson 2011-01-26
Given mot kontrollerad identitet Mål: All läkemedelshantering ske 100 % korrekt. Alla patienter ska alltid få sina läkemedel med… Rätt preparat Rätt styrka Rätt dos Given mot kontrollerad identitet Med rätt administreringsväg Vid rätt tidpunkt Med utvärderat resultat Information enligt SBAR Birgitta Andersson 2011-01-26
Tre åtgärder som testats… Inför SBAR för strukturerad informationsöverföring internt och externt Inför att sjuksköterska som administrerar läkemedel bär röd väst för att förhindra störningar Utveckla befintlig lokal rutin för läkemedelshantering till att omfatta patientinvolvering. Läkemedelsinformation till patient ska ges enligt verksamhetsanpassad SBAR . Birgitta Andersson 2011-01-26
Birgitta Andersson 2011-01-26
Inträffade tillbud och negativa händelse inom läkemedelshantering december 2010 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Birgitta Andersson 2011-01-26
Birgitta Andersson 2011-01-26
Birgitta Andersson 2011-01-26 Birgitta Andersson 2011-01-26
Om något händer? Hur bör verksamheten reagera? En allvarlig händelse bör utlösa en rad aktiviteter/åtgärder Högsta prioritet bör vara att minimera ytterliga skada för patienten samt minska lidandet Säkra bevis material, involverad medicin, utrustning och journaler Berörd personal samt medicinsk- och administrativ ledning behöver omedelbart information om händelsen Så snart det är möjligt bör patienten och närstående underrättas om händelsen och de kända orsaker till denna. De kommer förmodligen att behöva psykosocialt stöd och bör erbjudas detta utan dröjsmål. Birgitta Andersson 2011-01-26
Om något händer? Hur bör verksamheten reagera? Dokumentation i journal av alla dessa aktiviteter. Analysgenomgång av inträffad händelse för att om möjligt identifiera underliggande brister i systemet. Återkoppling av analysresultat och planerade åtgärder till personalgrupp Birgitta Andersson 2011-01-26
analys/internutredning Patientdelaktighet Resultat, uppföljning Information och stöd till patient/närstående Medarbetar stöd Förbättrings arbete Avvikelse rapportering Inträffad Negativ händelse/vårdskada Återkoppling och lärande Händelse analys/internutredning Lex Maria anmälan ? Birgitta Andersson 2011-01-26
Tack för att ni varit med oss på avdelning Lyckosam Rollista: Birgitta Andersson moderator Petter Broström patienten och sjuksköterska Monica Forsberg sjuksköterska Anna Jacobsson enhetschefen Birgitta Perman undersköterska Jörgen Skov läkare, undersköterska Representerade divisioner: VP, OP, PV, ME Birgitta Andersson 2011-01-26
Litteratur och länkar Patientsäkerhetslag (2010:659) SOSFS 2005:12 (M) Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården SOSFS 2005: 28 (M) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria Generella Riktlinjer för hälso- och sjukvårdens samt folktandvårdens avvikelsehanteringsprocess, 2006 Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig, Handbok för vårdgivare, verksamhetschefer och personal, Socialstyrelsen 2010 When Things go Wrong, Responding to Adverse Events, a Consensus Statement of the Harvard Hospitals, 2006 Lokala rutiner och checklistor från representerade verksamhetsområden Birgitta Andersson 2011-01-26
Litteratur och länkar Risk & händelseanalys, Handbok för patientsäkerhetsarbete,2009 Patientsäkerhetsportal http://insidan.nll.se/Landstingsdirektorens- stab/Halso--och-sjukvardsenheten-/Patientsakerhetsarbete-inom- landstinget/ http://insidan.nll.se/upload/IB/lg/pers/riktlinjer/medarbetarstöd_A5.pdf Synergi portal http://insidan.nll.se/Folktandvard/Bergnaset-allman- tandvard---/Synergi---projektsida/Synergi---avvikelsehantering-i-varden/ http://www.patientforsakring.se/resurser/dokument/patientsakerhet/WHO_ newsletter-_patient_safety.pdf Birgitta Andersson 2011-01-26