Terminal smärtlindring Foto: Ewa Damm Dr Staffan Lundström, palliativa sektionen Stockholms Sjukhem www.pallimac.se info@pallimac.se

Smärtfysiologi Smärtanalys Smärtbehandling Falldiskussioner och frågor

Varför har många cancerpatienter smärta? Resultat av ett biologiskt skeende. Snabb tumörtillväxt ger: Inflammation Trycksymtom Obstruktion av hålrum och blodkärl Instabilitet Hypoxi

Kan vi påverka detta med aktiv onkologisk behandling minskar nästan alltid smärtan! 70-80 % av patienterna blir smärtfria efter strålbehandling mot lokaliserade skelettmetastaser. Cirka 50 % av de patienter som har en metastaserande cancer med smärta får smärtreduktion av palliativ cytostatikabehandling.

Definition (IASP) Smärta är en livsnödvändig skyddsmekanism! ”Smärta är en obehaglig sensorisk och/eller emotionell upplevelse som är utlöst av en verklig eller hotande vävnadsskada eller som beskrivs i termer av en sådan skada. Smärta är alltid subjektiv och kan uppträda i frånvaro av vävnadsskada.” (IASP) Smärta är en livsnödvändig skyddsmekanism!

A-delta fibrer C-fibrer

Grundläggande smärtmekanismer Nociceptiv smärta ”Vävnadssmärta”. Utlöses vid aktivering av speciella smärtreceptorer i anslutning till kroppens smärtnerver. Neurogen smärta Uppstår vid skada eller sjukdom i perifera nerver och/eller CNS. För diagnos krävs utstrålning med neuro-anatomiskt korrelerbar distribution och känsel-förändringar.

Smärtanamnes När började smärtan? Lokalisation välavgränsad diffus utstrålande (nervrotsengagemang?) Tidsförlopp konstant intermittent variation under dygnet aktivitetsutlöst

Forts smärtanamnes Karaktär molande, dov, konstant (ofta nociceptiv) huggande/skärande (ofta nociceptiv, leder, viscera) tryckande, bultande/pulserande (ofta nociceptiv, kärl) brännande/ilande/stickande (ofta neurogen) Intensitet VAS eller verbal skattning. Vad förvärrar/förbättrar smärtan?

Tecken på att psykogent inslag kan finnas Svävande lokalisation, dåligt överensstämmande med anatomin. Osäker smärtdebut, inga kända utlösande faktorer. Smärtan varierar med humöret och sinnesstämningen. Smärtintensitet och patientens beteende stämmer inte överens.

Behandling av vävnadssmärta Basen är paracetamol och/eller NSAID-preparat. Om det inte räcker och smärtmekanismen är klar, pröva tillägg av kodein, dextropropoxifen eller ev tramadol. Om det inte räcker och du fortfarande är säker på att det rör sig om en vävnadssmärta kan det vara dags att pröva en stark opioid.

Svårloka-liserad, djup, refererad Vällokaliserad, konstant Nociceptiv smärta Kontinuerlig Intermittent Visceral Somatisk Svårloka-liserad, djup, refererad Vällokaliserad, konstant Intervall-mönster, hög intensitet, refererad Aktivitets-relation, muskelspasm Djup vävnad, opioider + Opioider (-) Diazepam Opioider + Opioider (-) Papaverin, NSAID, Dilaudid-atropin Ytlig vävnad, opioider (+) NSAID, Paracetamol

Opioidbehandling 1(8) Morfin är alltid förstahandsval. Börja med T Morfin 10 mg 1/2-1 x (4-)6, den lägre dosen till äldre. Överväg ketobemidon eller oxykodon vid sänkt lever/njurfunktion. Behåll perifert verkande analgetikum i fulldos. Sätt ut eventuell svag opioid. Vid behovs dosen av opioid är 1/6 av den totala dygnsdosen. Dosökning vid otillräcklig smärtlindring titreras lämpligen ut med hjälp av vid behovs medicineringen. Dygnsdosen kan ökas 30 - 50%. Morfin har ingen maxdos.

Opioidbehandling 2(8) Gå över till slow-release beredning, t ex T Dolcontin, när patienten är smärtfri. Första Dolcontintabletten ges 2 timmar efter sista Morfintabletten. Morfintabletterna används sedan vid behov. Dosreduktion skall ske försiktigt, reducera med 10 - 15% av dygnsdosen varannan eller var tredje dag. Abstinensrisk. Alltid obstipationsprofylax med drp Laxoberal 5-30 drp tn, ev kompletterat med Laktulos/Importal eller T Emulax. Illamåendeprofylax med T Marziné 50 mg x 3. Försök med utsättning inom 1-2 veckor, kräkcentrum adapterar sig.

Opioidbehandling 3(8) Ketobemidon Ketogan Novum är ekvipotent med morfin, finns i slow-release beredning som K Ketodur. Ett alternativ vid sänkt lever/njurfunktion. OBS! Beroendeproblematik vid intermittent parenteral administrering, högre ”kick-effekt”. Oxykodon är ett bättre alternativ!

Opioidbehandling 4(8) Durogesic (fentanyl) Cirka 80 gånger mer potent än morfin parenteralt. Inga aktiva metaboliter. Ett 25 mg plåster motsvarar 40-60 mg Morfin po. Kan användas vid en stabil smärtsituation. Ge sista Dolcontindosen samtidigt som plåstret appliceras för första gången. Den analgetiska effekten dröjer 6-12 timmar. Efter avlägsnande av plåstret har plasmakoncentrationen av fentanyl sjunkit till 50% inom cirka 17 timmar. Biverkningsprofilen liknar den för morfin, dock troligen mindre obstipationsbesvär.

Opioidbehandling 5(8) Actic (fentanyl): Gnuggas mot insidan av kinden, effekt inom 5 - 10 min, effektduration cirka 2 timmar. Ett alternativ vid genombrottssmärtor? Buprenorphine TransDermal System (BTDS) Buprenorfin är en partiell agonist och antagonist Matrixuppbyggnad av plåstret Byts var tredje dygn Bättre vid missbruksproblematik? Kommer att konkurrera med Durogesic.

Opioidbehandling 6(8) Hydromorfon 5 - 7,5 gånger mer potent än morfin. Inga kliniskt aktiva metaboliter. Finns i injektionsform samt som kapsel och depotkapsel Opidol. Samma princip för behandling som T Morfin/Dolcontin. Goda men sparsamma erfarenheter av att ge Hydromorfon i injektionsform sc via läkemedelspenna Disetronic-pen 50. Effekt inom 5 - 10 min. Ett alternativ vid genombrottssmärtor?

Opioidbehandling 7(8) Oxykodon 60 - 80% biotillgänglighet, 1,5 - 2 gånger mer potent än morfin. Inga kliniskt signifikanta aktiva metaboliter. Två-fasigt absorptionsmönster (OxyContin). Finns som kapsel OxyNorm (ges 4 gånger per dygn) och depottablett OxyContin (ges 2 gånger per dygn). Möjligen mindre illamående/kräkningar och CNS biverkningar jämfört med Morfin. Ett bra (bättre?) alternativ till ketobemidon.

Opioidbehandling 8(8) Subkutan/intravenös dos = 1/3 - 1/2 av peroral dos. Vid behovs dosen av opioid är 1/6 av den totala dygnsdosen.

EAPC rekommendationer Morfin är förstahandsbehandling. Per oral behandling är att föredra. Subcutan administrering är att föredra om oral Morfinbehandling inte är möjlig. Vid behov av kontinuerlig parenteral Morfin-behandling är subcutan administrering att föredra. Opioidrotation kan bli aktuellt vid god analgesi men oacceptabla biverkningar. Oxykodon och Hydromorfon är effektiva alternativ till oralt Morfin. Transdermalt fentanyl är ett effektivt alternativ till oralt Morfin vid stabilt opioidbehov, särskilt om patienten inte kan ta tabletter.

Synpunkter på adjuvant analgetikabehandling Kortikosteroider: Har ofta god smärtstillande effekt vid: skelettsmärta leversmärta huvudvärk vid hjärntumörer buksmärta vid utbredd metastasering neurogen smärta pga inflammation och tumöröverväxt.

Synpunkter på adjuvant analgetikabehandling Bisfosfonater Hämmar osteoklaster, de bennedbrytande cellerna. Skelettdestruktionen hämmas vilket kan verka smärtlindrande. Används i första hand för att motverka uppkomst av osteolys och frakturer. Kan ges parenteralt vid svår skelettsmärta där inget annat hjälper.

Behandling av neurogen smärta Kan vara svårbehandlad, ren neurogen smärta är ej opioidkänslig. Kan finnas en nociceptiv komponent! Antidepressiva - Tryptizol Antiepileptika - Tegretol och Neurontin Kortikosteroider TENS Nervblockader Kordotomi Spinal smärtbehandling Ketamin i samråd med smärtexpertis.

Möjliga orsaker till reduktion av opioid-känslighet Förlust av opioidreceptorer, t ex vid nervskada. Uppreglering av antiopioida receptorer, t ex CCK. NMDA-receptor aktivering. Ketamin kan öka opioidkänsligheten.

Felsökning Tar patienten medicinen? Biverkningar, fördomar Absorberar patienten medicinen? Ventrikelretention, kräkningar Ileus Stort stomiflöde Otillräcklig dos? Rätt extrados? Annan smärtmekanism? Dysautonom smärta Idiopatisk smärta Psykogen smärta Existentiell smärta

Att tänka på Empati och förståelse är viktiga delar i smärtbehandlingen, läkemedel är endast en del i det totala omhändertagandet. Hälften av cancerpatienterna har mer än tre smärt-etiologier, alla behöver inte vara tumörrelaterade. Infektion Muskelspänning ”Ryggskott” Osteoporos Artros Smärta föder smärta och skall därför förebyggas.

Information till patient och anhöriga Ofta behov av upprepad information. Informera om vilka läkemedel man avser prova och bakgrunden till valet av preparat. Informera om läkemedlens förutsägbara biverkningar och hur man kan förebygga/behandla dem. Det tar en viss tid innan man prövat ut den rätta doseringen av smärtlindrande läkemedel. Behandlingen är till för att i första hand förebygga smärta och medicineringen måste därför noga följa ett fastställt schema. Korrigera vid behov myterna kring morfin.

Myter kring Morfin Patienten blir narkoman. Morfin är andningsdeprimerande och därför farligt. Morfin gör patienten så trött, passiviserad. Morfin skall bara användas i sjukdomens terminalstadier. Morfin kan lindra alla typer av smärtor.

Behandlingens mål Smärtfrihet i vila. Patienten skall kunna erbjudas en god, eller åtminstone acceptabel nattsömn. Behandlingen skall ge en optimal och kontinuerlig smärtlindring, som inte sker på bekostnad av patientens livskvalitet genom t ex oacceptabla biverkingar. Patienten skall kunna vistas hemma om så är möjligt och önskvärt.

Strategi Gör en ordentlig smärtanalys med anamnes och status inkluderande känselundersökning. Vilken/vilka smärtmekanismer är aktuella? Lägg upp en behandlingsstrategi. Informera, diskutera och förklara. Påbörja behandlingen. Utvärdera, gör en felsökning vid behov. Justera behandlingen och utvärdera på nytt.

Patientfall för diskussion (1) En 67-årig kvinna med utbredd växt i lilla bäckenet av cervixcancer har tumörprogress trots cytostatika-behandling. Smärtorna har tidigare varit under kontroll med T Dolcontin 160 mg x 2, T Panodil 500 mg 1 x 4 och T Voltaren 50 mg 1 x 2. Sedan 3 dagar har hon ihållande smärta i korsryggen. Hemma har hon tagit T Morfin 10 mg flera gånger per dygn utan att få någon lindring av detta. Tänkbara orsaker? Vad gör du?

Patientfall för diskussion (2) Dottern till en 81-årig kvinna med skelettmetasta-serande bröstcancer ringer hemifrån, patienten är ansluten till hemsjukvården. Modern har under de senaste dagarna varit alltmer trött. Hon sover mest, är stundvis förvirrad. På senaste tiden har hon annars varit pigg och smärtfri. Hon medicinerar med T Panodil 500 mg 2 x 3, T Dolcontin 100 mg x 2, T Arimidex 1 mg 1 x 1, mixt Laktulos 20 ml x 1 och Laxoberal 25 drp tn. Tänkbara orsaker? Vad gör du?

Patientfall En 77-årig kvinna vårdas i livet slutskede på din av-delning. Hon har en ovarialcancer med spridning i buken och till följd av detta ett subileustillstånd. Sista dagarna har hon haft svårt att ta tabletter, är allt mer sängliggande och har en tilltagande diffus smärta i kroppen. Hon medicinerar med T Alvedon 500 mg 2 x 4, T Dolcontin 200 mg x 2 och Laxoberal 25 drp tn. I teamet diskuterar ni annan form av smärtlindring, vilka alternativ finns?

Patientfall Stolpiller Alvedon? Durogesic? Regelbundna morfininjektioner? Morfin i dropp? Morfin i pump? Sprutpump (t ex Dartec) Baxterinfusor CADD-Pharmacia (Deltec) Administrering subcutant eller intravenöst?