Metoder inom poliklinisk vård Christel Roberts

Särdrag inom den polikliniska vården Mottagningssättet Vårdrelationerna – korta Miljö Resurser-teamarbete-personalstyrka Vårdformer Prioritering Högrisk arbetsplats Handledning/undervisning

Den polikliniska vårdprocessen Fastställ vårdbehovet----------------- Planera/prioritera--------------------- Vårdaktivitet----------------------- Utvärdera

triage Ordet kommer från franskan, betyder: sortera, plocka Togs i bruk i krigstider, - sårade soldater sorterades Har hittills främst använts i den prehospitala vården

Poliklinisk triage USA/Kanada/England Togs i bruk på 60-talet Man behövde kriterier för att bedöma vårdbehovet Kort systematisk undersökning Man bestämmer tiden under vilken patienten bör bli undersökt och behandlingen påbörjas Identifierar en akut patient

Målsättning Att snabbt kunna identifiera patienter som antingen har, eller hos vilka det snabbt kan utvecklas ett livshotande tillstånd Att dirigera patienten till rätt vård Att reglera patientantalet på pkl Att undvika onödig rusning på pkl Förkorta vårdtiderna

Bedömning av patientens tillstånd Vem? - vårdaren gör primär bedömningen - vårdaren och läkaren gör tillsammans primärbedömningen - läkaren eller vårdaren kan påbörja vårdåtgärder vid problem med vitalfunktionerna -läkaren gör sekundärbedömningen

Bedömning av patientens tillstånd varför? - hurudana patienter finns det på polikliniken - vem behöver först vård - ta i beaktande varje patients behov o. risker - i hurudant skick är patienten nu? - vad kan hända patienten? - vad skall jag observera hos patienten? - hur är jag förberedd att ta hand om patienten?

Bedömning av poliklinik patientens tillstånd Hur? -En på ankomsttillstånd och erfarenhet baserad bedömning då patienten kommer till polikliniken - aulan - övervakningsutrymme -till op - till röntgen - till IVA eller CCU - till hälsocentral

Klassificering Nivå 1 högrisk genast/fortlöpande (röd) Nivå 2 Skyndsam <2h/30min (gul) Nivå 3 inte brådskande >2h/1-2h

Vad är det huvudsakliga, centrala problemet? Sträva till att utreda det centrala problemet eller fyndet - bestäm nyckelordet, hjälper dig att klassificera patienten, ex. bröstsmärta, svindel, andningssvårighet o.s.v - är inte alltid lätt, om patient med flera problem fråga vad har ändrats? - hög eller lågrisk fynd bestäm specialområde, kirurgi,inremedicin, neurologi o.s.v

primärbedömning=ensiarvio A=airway B=breathing C=cirkulation D=defibrillaatio, rytmtolkning eller D=disability, karkea neurologinen arvio (traumapatient)

Är patienten i livsfara? högrisk symtom eller fynd! i primär bedömningen har konstaterats rubbningar i vitalfunktionerna diagnostik som stöder primärbedömningen  

Primär bedömning andningsvägar (observera stöd av nacken hos traumapatienter) andningsfrekvensen syresaturationen puls periferins värme och färg medvetandegraden (Glasgow-comascale) tilläggsundersökningar beroende på fynden

sekundärbedömning Patientintervju -Hur och när började symtomen? -hur och var känns de? -Hur utvecklas det? Förvärras? Minskar? -Har patienten tidigae haft liknande symtom? -Har patienten skött sig själv på ngt sätt?

Förutsättningar för primärbedömning man bör kunna bedöma störningar i vitalfunktionerna andningsfrekvens syresaturation < 90% utandningens koldioxidmängd >6kPa sänkning av medvetandegraden öppnar inte sina ögon vid tilltal eller öppnar dem enbart en kort stund

forts…………… Man bör kunna tolka värden man bör kunna bedöma patientens tillstånd i förhållande till värden. ex. en patientt med exhaustio kan ha närmast normal andningsfrekevens en i gott skick varande fullvuxen kan ha normal puls Är det onormala värdet för patienten ett ”normalvärde”? ex. en patient med kronisk lungsjukdom kan ha låg syresaturation och hög koldioxidhalt i utandningen.

Nyckelord: huvudvärk Kan patienten dö av huvudvärk? Vilka orsaker till huvudvärk bör man sträva att eliminera Vad finns det för övriga symptom som kan hjälpa att identifiera livshotande huvudvärk? Vilka är de vanligaste orsakerna till huvudvärk? Hur tas patienten emot på polikliniken?

Nyckelord: ung kvinna med smärtor i buken Kan patienten dö av smärtor i buken? Vilka orsaker till smärtor i nedre buken borde vi kunna eliminera? Vad finns det för övriga symptom som kan förekomma om smärtorna är livshotande? Vilka är de vanligaste orsakerna till smärtor i nedre buken?

Telefon Triage

De vanligaste patientgrupperna på en jourpoliklinik 1.Patienter med hjärtproblem. 2.Patienter med andningsproblem. 3.Chockpatienter 4.Patienter med smärta. 5.ortopediska- och Traumapatienter 6.Neurokirurgiska patienter 7.Brännskadepatienter 8.Neurologiska patienter 9.Akut buk 10.Diabetes patienter 11.Infektionspatienter 12.Intoxikationspatienter 13.Psykiatriska patienter

Undersökningar och ingrepp….. Incision: Öppna med kniv, t.ex bölder Eftervård, ofta penrose drän+ förband Suturation Punktion: T.ex knäpunktion. Görs oftast med blodnål (den röda). Tömmer bort vätska, blod, kan även skickas till lab för analys Lumbalpunktion: Vid neurologiska besvär, misstanke om meningit, encefalit. Man kan skicka spinalvätskan till lab. mäta tryck. Patienten är sängpatient 4-6 timmar efteråt. benmärgspunktion, crista eller sternum. Klarlägger ev. blodsjukdom pleuradrän ascitespunktion, vätska i buken. Underlätta eller undersöka Immobilisation (stödförband, gipsning)

Crista punktion

Akut sårvård 1. Rena sår < 6 timmar 2. Infekterade sår > 6 timmar, t.ex bitsår, skottskador o.s.v Ulcus, förorsakat av metaboliska, inre orsaker Vulnus, förorsakat av yttre påverkan, våld, operation

Olika slag av sår Skråmor, skavsår, ytliga sår Skär och sticksår Skottskador och explosionsskador traumatiska amputationer Kontusioner Bitsår

Komplicerade sår som kräver specialsjukvård Sår som penetrerar bröstkorg och buk sår som når till hjärnan och ryggmärgen sår som skadat senor, nerver och stora blodkärl öppna frakturer stora djupa frys- och brännskador i ansiktet och på händerna ögon och ögonlocks skador Sår med främmande föremål som måste avlägsnas i anestesi sår som förorsakat skador i inre organ skott och explosions skador sår som förorsakats av misshandel (barn)

sår Rengöring! Vanligtvis med 0,05% klorhexidin, färglös Betadine eller koksalt Suturering Teip (steristrip) Limning (acryllim)

ortopedi = stöd- och rörelseorganens sjukdom Över 1milj. Finländare lider av besvär i stöd-, och rörelseorganen Centrala begrepp Immobilisation Mobilisation

Frakturer

vristskador vristskador

Luxationer Vanligaste: axel, tumme, knä, käken Vård: Reponering, rtg-kontroll, immobilisering

immobilisation Stödförband ortos Gipsning Operation (intern fixation) Extern fixation

gipsning Glasfiber el. Traditionellt gips

Observation av patient med gipsad led Smärta Blodcirkulation Färg Värme Känsel hud

Intern och extern fixation

Övriga......................... Walker ortos

Diskusprolaps HH: ”ischias smärta” ”cauda equina” Nedsatt rörlighet VÅRD: Konservativ operativ

Multippelt skadad patient Två eller flera skador som skilt för sig eller tillsammans är livshotande. (Rokkanen) t.ex hjärnkontusion+lungkontusion+tibiafraktur Högenergi skada/multippel skada

Penetrerande/trubbig skada penetrerande: skottskador, knivhuggningar trubbiga: trafik 60% fallolyckor 30%

Traumateam Består av: i förväg bestämda personer med olika uppgifter Som fungerar på ett i förväg överenskommet sätt och ansvarar för på i förväg överenskomna arbetsuppgifter

traumateam Multippelt skada patient med skallskada traumaskötare + 2 övriga skötare traumatolog anestesiolog radiolog neurokirurg laboratorieskötare x2 röntgenskötare x 2

primär evaluering max. 45 sek. snabb evaluering luftvägar hemodyamiskt stabil/instabil agonal Upptäcker livshotande situationer genast

sekundär evaluering B = breathing tensionspeumothorax symmetriska andningsljud bröstkorgens rörelser astrup cyanos, (tungans färg) saturationen

sekundär…….. C=cirkulationen känns a. radialis/a.femoralis/a. carotis tillräckliga infusionsvägar reagerar pat. på infusionerna stillande av stora blödningar stabil-instabil-agonal

Åtgärder på polin A intubation, kirurgisk luftväg B nåltorakocentes, pleuradren C central venkateter

Vanliga laboratorieundersökningar PVK (liten blodbild) Blodgrupp, x-test (om operation) Glucos+ketonämnen (stix) Astrup Liqvor plv

sekundär evaluering A=airway fria luftvägar främmade föremål/blod/uppkastningar tungan Intubation

Övriga undersökningar EKG Kapnometer - utandningens koldioxidhalt PEF Alcometer Doppler

Övriga undersökningar............. Ultraljud Pleura Pericardium Aorta Gallblåsan Bukhålan Urinblåsan livmodern Röntgen Frakturer Främmande föremål

1. Hjärtproblem Då patienten kommer till poliklinike tar man först ett 14-kanalers EKG, RR och syresaturationen. Patienten får syremask (35-40-60 %syre) beroende på saturationen. Patienten beskriver sina symtom, smärta och hur och när symtomen börjat. På basen av EKG och anamnäsen påbörjas vården. Först vanligtvis iv-kanylering och Ringer eller fysiologiskt koksalt att droppa. Som smärtlindring ges Morfin 4-6mg i.v. Om patienten väldigt orolig och ångestfylld kan man ge diatsepam. Patienten bör även få 250 mg ASA att tugga på

Akut buk Patienter med akuta bukbesvär är kirurgiska patienter tills annat bevisas De vanligaste diagnoserna: - NAS (non aliter specificatus) 40% - Appendicit (blindtarmsinflammation) 20% - Gallbesvär 10% - oklusioner 5% - pankreatiter (bukspottsinflammation) 5% - gynekologiska orsaker 5%

Akut buk Extra abdominala orsaker till bukbesvär: Hjärta&blodkärl: infarkt, perikardit Lungor : Pneumoni, pleurit Stöd och rörelseorgan: ryggsjukdomar, osteoporos Endokrina sjukdomar: diabetes Gynekologiska sjd Urinvägs sjd

Akut buk, symtom Smärta Visceral smärta trubbig, molande, svår att veta exakt var Somatisk smärtpunkten motsvarar det sjuka organets ställe

Smärt historia (anamnäs) När har smärtan börjat? Hurudan smärta är det? ständig/ibland, jämn/kommer i vågor, vart strålar den? Flyttar den på sig? När förekommer det smärta? Vad hjälper, försvårar smärtan? Mat, kräkningar, att röra på sig, gå på toaletten, att skaka på sig. Hur svår är smärtan (1-10)

Patient intervju, datainsamling Smärta Illamående, uppkastningar Magens funktion Feber Urineringsproblem Gynekologisk anamnäs

allmänt Symptom på chock Buken: uppsvullen, förändringar i huden, bråck, ikterus Tarmljuden Laboratorieundersökningar: PVK (liten blodbild), CRP, K,NA,Krea, P-Amyl, leverenzym prover, B-gluc, hjärtenzymer, Blodgrupp, x-test

RTG-undersökningar Thorax Nativ buk UL TT urografi

Vård Primär bedömning: Allmän tillstånd, behov av monitorering, hur akut är det med undersökningar och vård Patienten tas ofta in på avdelning för observation och undersökningar, eller direkt till OP från polikliniken Vården påbörjas genast utan att göra diagnostiska undersökningar

Allmänna principer IV-kanyl: Åt alla akut buk patienter? Åt dehydrerade patienter Åt patienter som skall opereras Åldringar, patienter i dåligt skick Åt patienter som länge väntar på undersökningar Ingen mat eller dricka per os innan diagnosen och behandlingen är klar

Allmänna ..................... Urinkateter: Åt patienter i dåligt skick Dehydrerade, hypotoniska Åt patienter som går till större bukoperationer Artärnål: - Patienter i dåligt skick, dehydrerade,som det ständigt tas blodprov av

Allmänna...................... CVK- central venkateter dehydrerade, patienter med ”dåliga vener”, om det finns behov av parenteral nutrition

Smärtmedicinering, allmänna principer Mediciner som verkar rel kort tid Medicinering kan dölja påbörjande peritonit Opiater kan förvärra tarmparalys Svåra smärtor----------omöjligt att undersöka Smärtan korrelererar inte alltid med hur allvarlig sjukdomen är Om patienten behöver ständig smärtlindring så tyder det på att patienten bör opereras

Appendicit Appendicit, vanligaste orsaken till akut buk Åldringar, barn och kvinnor i fertil ålder kan ha icke typiska symptom Vård: Appendicectomi Komplikationer: perforation, abscess, sårinfektion På polin:Lab (CRP, PVK, P-gluc,blodgrupp och x-test, PLV, uricult)

Gallkolik Gallkolik Hurudan är smärtan? UL Lab. vanliga+ ASAT, ALAT,AMYLAS Smärt behandling Hem/till avdelningen Ordna fortsatta behandlingen (40-50% av patienterna får pånytt gallkolik inom 1 år)

Akut kolekystit Smärtanamnäs (hurudan, hur länge?) Lab, vanliga+ ASAT, ALAT,AMYLAS UL Vid behov ERCP före operationen Smärtbehandling, antibiotika Opereras genast om man misstänker gallperforation Laparoskopisk (LCC), öppen OP

Ulkus perforation Åldring, NSAID, tobak, ulkus-sjd Börjar akut, ofta tecken på en diffus peritonit RTG,TT Lab laparatomi

Mesenterial infarkt Emboli (50-60%) eller tromb (25-30%) Ofta åldring Ischemi i tunntarmen leder inom 6h till irreversibel nekros Dg ofta för sen Akut laparatomi Dödligheten > 82%

Divertikulit Ökar med åldern Vanligtvis ganska lätt att diagnostisera - status, lab, TT - IV-antibiotika, tas in på sjukhus för uppföljning Komplikationer: - perforationer, abscesser,striktur

tarmstopp Vården beror på orsaken till tarmstopp Vid misstanke om hinder i blodcirkulation/perforation alltid akut laparatomi Patofysiologi:GI-kanalen utsöndrar 8l vätska/dag----vid ocklusion ökar utsöndringen----reabsorptionen minskar------förlust av elekrolyter-------dehydrering------urinutsöndringen minskar, slutar

Mekaniska orsaker Tumörer, inflammationer, utvecklingsstörningar, trauma Sammanväxningar (kiinnikkeitä), bråck, volvulus (tarmvred), trauma

Vanligaste orsaker Tunntarmen: kiinnikkeet, bråck (hernia), tumörer, främmande föremål, sjd i tarmväggen Tjocktarmen: - Tumörer, divertikulit, bråck, volvulus, inflammationer

Paralytisk ileus Inte mekanisk orsak Sjukdomsbilden diffus: utvecklas långsamt, magen uppsvullen, inga smärtor, avsaknad av tarmljud,”kluckar”, tarmen fungerar inte Vanliga orsaker: postoperativt, inflammationer, elektrolyt rubbningar, mediciner

Akut pankreatit Orsaker: Alkohol ca. 70% Gallstenar ca. 20% Oklara ca. 10% Förekomst: 70/100.000/år Ökar

symtom Akut, ständig smärta, känns som ett bälte runt midjan 50% strålar mot ryggen Uppkastningar Dehydrering LAB (CRP, amylas, trypsinogen-2 RTG (TT, UL,MRI, ERCP, Thorax)

Vård Vätskebehandling Följa med diuresen Smärtlindring Antibiotika Ev. Monitorering Av meikkus IVA patienter 18% pankreatiter Dödligheten 2-3% Diabetes Kronisk pankreatit

Övre GI-blödning Esofagus Varicer 14% Esofagit 12% Mallory-Weiss 9% Ventrikeln Ulcus 21% Gastrit 6% Malignitet 2% Duodenum

Nedre GI-blödning Divertikulos 17-40% Colon angiodysplasier 2-30% Koliter 21% Colon/rectum neoplasier 14% Koagulationsstörningar 12% Övre GI-blödning 0-11%

Undersökningar RR+Puls Hudens färg, temperatur, 02-sat TPR, bukens status LAB: PVK,TT-SPA, Blodgrupp, x-test, K,NA, Krea Thorax, EKG

Vård vid övre GI-blödning (inte varices) Vätskeresuscitation TT-SPA-nivåns korrigering NMS om patienten kastar upp Esofagogastroduodeneskopia Om blödningen inte slutar-------Laparatomi

varices Vätskeresuskitation Endoskopisk behandling Medicin Ballong tamponad (Sengstaken-Blakemore) TIPS (transjugulaarinen intrahepaattinen portasysteemin shuntti)

Vård, nedere GI-kanalen Colonoskopi Angiografi Enteroskopi Peroperativisk endoskopi

Till efterlevnad Vanliga sjukdomar är ALLMÄNNA! Det viktigaste är inte alltid att göra en snabb diagnos utan att kunna göra triage! Ingen jourpoliklinik kan anse att det är fel att skicka en akut buk patient för närmare undersökningar

traumateam Multippelt skada patient med skallskada traumaskötare + 2 övriga skötare traumatolog anestesiolog radiolog neurokirurg laboratorieskötare x2 röntgenskötare x 2

primär evaluering max. 45 sek. snabb evaluering luftvägar hemodyamiskt stabil/instabil agonal Upptäcker livshotande situationer genast

sekundär evaluering A=airway fria luftvägar främmade föremål/blod/uppkastningar tungan Intubation

sekundär evaluering B = breathing tensionspeumothorax symmetriska andningsljud bröstkorgens rörelser astrup cyanos, (tungans färg) saturationen

sekundär…….. C=cirkulationen känns a. radialis/a.femoralis/a. carotis tillräckliga infusionsvägar reagerar pat. på infusionerna stillande av stora blödningar stabil-instabil-agonal

Åtgärder på polin A intubation, kirurgisk luftväg B nåltorakocentes, pleuradren C central venkateter

Vården av patienter med försvårad, akut astma Observationer av hälsohinder o. symtom: Medvetande: råddig, rastlös, ångestfylld,irriterad Andning: exhaustio, kan säga meningar, enstaka ord, utandningen är förlängd,hjälpmuskulaturen är i användning - Andningsljuden: utandningen ”vinkuva”, vid allvarliga situationer ”tyst” Huden: fuktig, cyanotisk eller blek Upphostningar: gråa, klara eller gulgrönt, segt, skumaktigt

undersökningar Syresaturationen, < 90% vid hypoxi Andningsfrekvenssen, > 25/min eller <6/min vid hypoxi EKG, rytmrubbningar RR, puls PEF_mätning om patienten orkar blåsa. Vid svåra tillstånd är PEF-värdet under 40% av bästa värdet Labprover: P-K,P-NA,P-CRP,P-Gluk, B-PVK, vid behov ASTRUP om syresaturationen är under 92% eller situationen är svår. Vätskebalans, patienten vanligtvis dehydrerad Temp RTG: bihålorna och thorax, inte rutinmässigt!

Vården

Vård......................... Lugna patienten, lämna inte patienten ensam i akuta skedet Fortsätt att göra kliniska observationer med 10-15 min mellanrum Vid behov sätts iv-infusion för vätske – och medicinbehandling

syrebehandling Strävan till att syresaturationen är > 92% Hjälp patienten i en bra sittande ställning Lösgör spända kläder Syreadministration med 35% mask eller ”happiviikset”. Om patienten även lider av COPD används mindre mängder syre för att undvika koldioxidretention fara

syrebehandling Med ”viikset” 2-5l/min 30% Vanlig syremask 8l 40% Venturimask 60% Med ”varaajapussi > 70%

Medicineringen, vård Förbered ev. Infusion Förbered medicinering

undersökningar………….. Pleurapunktion -sug: Blod, vätska, luft i pleura Hematom EKG cardioversion Sengstaken-Blakemore tub

AKUTA NEUROKIRURGISKA PATIENTER Patienter med hjärnskador Patienter med hjärnblödning Patienter med problem i ryggmärgen UNDERSÖKNINGAR: Medvetandegraden GCS (Glasgow Coma Scale) max.15 ABC Medvetslös patient intuberas, syrebrist förvärrar hjärnskadan

Neurokirurgisk patient......... Ofta sätts artärkanyl EKG-monitorering Radiologiska undersökningar (CT=datortomografi,ibland CT-angiografi) Laboratorieundersökningar, B-PVK,B-tromb, P-Na, P-K, koagulationsproverna TTSPA,INR, B-Gluk, P-CRP, P-krea, blodgrupp och x-test

Olika hjärnskador Lindrig skallskada Contusio cerebri (aivoruhje) Fractura crani (skallfraktur) Fractura impressa cranii Fractura baseos cranii (skallbotten=kallonpohjan murtuma) SDH (subduralhematom) ICH (intracerebral hematom) EDH (epiduralhematom)

Neurokirurgiska patienten Patientens tillstånd observeras regelbundet 15-30 min och fynden skrivs ned. (syresat.>95%, kapno 4,0-4,5 kPa, andningsfrekvensen, nms så fort som möjligt, EKG-monitorering, syst. RR >90, GSC, ICP-mätning norm. 5-15 mmHg Mediciner som används för att sköta höjt intracraniellt tryck, mannitol 100-500ml engångsdos eller 50-100 ml som 30min infusion NACL-bolus (7,6%): NaCl 0,9% 70ml+natriumkoncentrat 120 mmol som 30min infusion Patienten ofta med överkroppen höjd ca 30 grader Intravenös infusion ofta via CVK, isotona lösningar, undvik hypotona och glukoshaltiga, de ökar på intracraniella trycket

Neurokirurgiska patienten Urinkateter för att följa med timdiuresen (5-10ml/kg/timme) Temperaturen < 37 grader Sockerbalansen norm. 4-6 mmol/l Läkemedel, undvik mediciner som ökar blödningsrisken Ofta blir patienten på polin endast en kort tid och förflyttas oftast till op eller neurokir IVA:n.