Multimodal rehabilitering St Trädgårdsgatans HC i samarbete med Samrehab distrikt, Västervik Förbättringsprogram 10 Teammedlemmar Martina Sundberg, leg. psykolog Lena Ohlsson, leg. sjuksköterska/sjukskrivningskoordinator Helena Bäckström, leg. specialistläkare i allmänmedicin Thomas Aupers, leg. sjukgymnast Ulrika Fröberg, leg. arbetsterapeut Tidsperiod för genomförande av förbättringsarbetet 2013-09-17 – 2014-04-24 Vi vill berätta om ett förbättringsarbete som vårt MMR-team på STT genomförde i vintras

Stora Trädgårdsgatans Hälsocentral och Samrehab Sedan 2009 arbete med MMR-1 för patienter med långvarig smärta på primärvårdsnivå Teamets sammansättning varierar utifrån patientens vårdkontakter Grad av utredning och målsättning med behandlingsperioden, samt strukturen på mötena har varierat BAKGRUND till start av förbättringsarbetet: Ojämn kvalitet på målsättning och struktur för behandlingsperioden

Förbättringsarbetets syfte MMR1 ska genomföras enligt Nationella medicinska indikationer för multimodal rehabilitering vid långvarig smärta, för återgång i arbete Utveckla teamarbetet, förbättra struktur och flöde i rehabiliteringen samt se över kunskapsnivå för teamdeltagarna Att teamarbetet ska fortsätta även om stimulansmedlen tas bort Vi ville bli bättre och förbättringsprogrammet gav oss bra verktyg

Baslinjemätning Gemensamt granskades fem patienters journaler och blankett för rehabiliteringsutredning MMR-1 för att mäta i vilken grad SMARTa mål var satta för rehabiliteringsperioden SMARTa mål ett av de bra verktygen som tas upp i förbättringsprogrammet Journalgranskning med hjälp av SMARTa mål ->visade på att patienterna hade flummiga/otydliga mål för behandlingsperioden, oftast inte relaterade till ARBETE

Identifierade problem Patienterna var inte färdigutredda innan teammötet Målformulering för rehabiliteringsperioden hade i många fall brustit Vårdgivarna hade bristande kunskap om hur MMR-1 ska genomföras enligt Nationella medicinska indikation för multimodal rehabilitering vid långvarig smärta Teammöten saknade struktur och var inte effektiva Det fanns ingen mall i Cosmic för gemensam dokumentation Att införa en gemensam dokumentationsmall i Cosmic kräver dock andra aktörers medverkan och ligger således utanför vårt förbättringsarbetet Resultat av enkätsvar: Kunskapsnivån brast gällande utförande av MMR enligt de Nationella riktlinjerna Förbättringspotential fanns!!!!

Resultat av förbättringsarbetet Varje profession har sammanställt kriterier för utredningsarbetet enligt de Nationella riktlinjerna för multimodal rehabilitering MMR-processen har förtydligats Ett PM över mötesstruktur har framtagits Ett kontrakt där de SMARTa målen och schema över rehabiliteringsperioden har framtagits Blankett för rehabiliteringsutredning och utvärdering av rehabilitering har reviderats Detta har vi åstadkommit!!

Koordinator Ny patient PAL Patienten Koordinator Psykolog Patienten medicinskt färdigutredd? Ny patient Anmäls Nej Ja Brev med info PAL Medicinsk utredning ”röda flaggor” Patienten Koordinator Motivation? Livsstil? Psykolog Psykosocial bedömning ”gula flaggor” Remiss Patienten motiverad och redo Remiss Arbetsterapeut Bedömning aktivitet och arbete Någon ur teamet anmäler patient till koordinatorn som ser till att patienten får en medicinsk utredning hos PAL (röda flaggor) Sjukskrivningskoordinatorn skickar därefter ett brev med rehabiliteringsgarantins information och information om rehabiliteringen till patienten Patienten träffar koordinatorn (frågor om motivation till förändring, livsstilsfrågor mm). Psykologen gör en bedömning av psykosocialt status Arbetsterapeuten ser över aktivitetsförmåga och inställning till arbete Sjukgymnasten gör en utreder patientens fysiska förutsättningar och behov I våra respektive bedömningar tar vi bl a ställning till om vi tror att MMR är aktuellt för denna pat. MMR1 eller 2? Vi väcker också frågan om vad pat har för målsättning/ar som kan leda mot ARBETE (behålla, minska/förhindra sjukskrivning) Remiss Patienten ej redo Sjukgymnast Fysiska förutsättningar Ej bedömning inför ev MMR

Mötesstruktur vid teamträffar Teammöte utan patient (15 min) Teammedlemmarna (PAL, psykolog, arbetsterapeut och sjukgymnast) redovisar kort sina respektive bedömningar MMR, ja eller nej? Om ja: MMR 1 eller 2? MMR 1: Samtliga behandlare har förslag på några tider som patienten kan få med sig redan vid rehabmötet Rehabmöte med patient (30 min) PAL gör en kort sammanfattning av vad teamet kommit fram till Om MMR 1 är aktuellt sätts smarta (specifika, mätbara, accepterade, realistiska och tidsatta) delmål upp vid mötet. Huvudmålet alltid relaterat till arbete Patientunderskrift av ”kontrakt” Boka tid för uppföljning Patienten erhåller ett behandlingsschema för perioden TEAMMÖTE: Teamets gemensamma bedömning av patientens behov och möjlighet att delta i MMR 1 eller 2? REHABMÖTE: Sammanfattning av teamets bedömning. Om MMR: fokus på målsättning med MMR-perioden

Upplägg av patientens MMR-period (ca 8 veckor) Behandling/träning/samtal hos de yrkeskategorier som är relevanta för just denna patient Hemuppgifter Telefonkontakt med PAL Vid behov även besök hos PAL

Uppföljningsmöte efter ca 8 v Team utan patient (10 min) Respektive behandlare redogör för sina insatser under behandlingsperioden och hur det gått för patienten   Team + patient (20 min) PAL öppnar mötet och sammanfattar behandlingsperioden Måluppfyllelse? Avslut och planerad fortsättning

Resultat av förändringen Från och med januari 2014 arbetar teamet enligt det nya flödesschemat och mötesstruktur och reviderade material som framtagits under förbättringsarbetet Under våren 2014 har sex patienter initierats enligt det nya flödesschemat. Fyra av dess bedömdes vara i behov av andra insatser i första skedet och gick inte vidare till en teamutredning Patienten får tack vare det nya arbetssättet mer väl avvägda insatser och teamarbetet blir mer effektivt KOORDINATORN filtrerar bort patienter som ej är redo/medicinskt färdigutredda eller av andra skäl inte ska bedömas av teamet i första skedet. Många fördelar: Rätt insats för respektive patient utifrån dess behov och förutsättningar Mer motiverade patienter i MMR Färre återbud/uteblivna/ombokningar Effektivare för både patienten och för alla vårdgivarna

Så här arbetar vi vidare Planerad uppföljning med journalgranskning har ännu ej fullföljts men kommer göras på de fem första patienterna som genomgår MMR1 bedömning och rehabilitering under 2014 Teamet fortsätter att ha regelbundna teamträffar PM kommer att ses över årligen och revideras vid behov