Strukturerad journalgranskning- en viktig del i patientsäkerhetsarbetet Doc.Hans Rutberg Chefläkare, Patientsäkerhetsenheten, Landstinget i Östergötland

God sjukvård Kunskapsbaserad och ändamålsenlig Säker Patientfokuserad Effektiv Jämlik Ges i rimlig tid

Vårdskador i Sverige 8.6 % av vårdtillfällen inom sluten vård är förenad med vårdskada 55 % av vårdskadorna läkte under vårdtillfället eller inom en månad efter utskrivning 9 % av skadorna medförde bestående men 3 % bidrog till dödsfall En vårdskada medförde i genomsnitt sex extra vårddygn Soop et al Läkartidningen 2008

Screeningkriterier Vårdtillfället var en oplanerad följd av tidigare vård Neurologiska bortfallssymtom Oplanerad inläggning efter indexvårdtillfället Oväntat dödsfall Sjukvårdsorsakad skada För tidig utskrivning till hemmet Läkemedelsbiverkning Hjärt- eller andningsstillestånd Oplanerad överflyttning till intensivvård mm Skada i samband med abort, graviditet och förlossning Oplanerad överflyttning till annat sjukhus Vårdrelaterad infektion Oplanerad återvändo till operationssalen Missnöje som framförts till personalen Organskada vid invasiva åtgärder Klagomål till extern instans Andra komplikationer Annan skada Soop et al Läkartidningen 2008

Patientsäkerhet är att skydda patienten mot vårdskada!

Koncept patientsäkerhetsarbete

Hur vet vi om vi förbättrar patientsäkerheten? Avvikelser / Lex Maria / HSAN / LÖF Mätning av säkerhetskultur Strukturerad journalgranskning Analys av dödsfall

Att enbart mäta skada Frivillig rapportering fångar 10-20% av alla avvikelser Av dessa har 90-95% inte medfört någon skada Hjälpmedel för att fånga händelser som leder till patientskador

Trigger tool Instrument för att identifiera skador Retrospektiv analys av patientjournaler Systematiskt letande av information Mätning över tid Följa egen klinik/sjukhus – ej jämförelse

GTT historik Adverse Drug Events med hjälp av triggers Institute for Healtcare Improvement (IHI) och Premier vidareutvecklade instrumentet år 2000 Trigger Tool för specifika områden Vidareutv. till GTT som inkluderar alla skador som uppstår vid medicinsk vård och behandling

Kriterium (”trigger”) Kriterium: journaluppgift som används som utgångspunkt för att leta efter skada på patient

GTT – kriterier Global Trigger Tool innehåller 6 ”moduler” – grupper av kriterier Ett positivt kriterium är en indikation på att en patientskada kan ha förekommit

GTT moduler Vård (14) Läkemedel (12) Kirurgiska inklusive invasiva åtgärder (16) Intensivvård (4) Perinatal vård (5) Akutmottagning (2)

Vårdkriterier (exempel) Transfusion av blod eller andra blodprodukter Plötsligt fall av hemoglobin (> 25%) Stroke på sjukhus Svikt och stillestånd Dialys Positiva blododlingar Röntgen- eller dopplerundersökning med frågeställning djup ventrombos

Läkemedelskriterier (exempel) Clostridium difficile i fecesodling APTT > 100 s INR > 6 Glukos < 3 mmol/l Vitamin K / faktorkoncentrat Naloxon Plötsligt utsättande av läkemedel

Kirurgiska kriterier (exempel) Reoperation Förändrat ingrepp Postoperativ intensivvård Intubation/CPAP på postop Förändrad anestesiform under operation Operationstid > 6 timmar

Intensivvårdskriterier Lunginflammation Återinläggning på IVA Behandling/ingrepp på IVA Intubation/reintubation

Patientmall

Granskningsteamet Två journalgranskare med klinisk bakgrund En läkare som fastställer granskarnas gemensamma bedömning Konsekventa bedömningar

Urval av patientjournaler 20 patienters journaler / månad Kompletta handlingar med epikris, diagnos inkl diagnoskod Vårdtillfälle > 30 dagar gammalt Vårdtid > 24 tim Patient > 18 år Slumpmässigt urval Gärna journal från vårdtillfället före och efter

GTT - granskningsprocess Leta triggers – läs inte! Granska varje journal max 20 min

GTT – granskningsprocess Utskrivningsdiagnoser (infektioner, komplikationer, E-koder) Epikris Medicinering och läkemedelslistor Lab Operationsberättelser Omvårdnadsjournal Daganteckningar

Bedömning av om skada förekommit Se händelsen ur patientens perspektiv Är händelsen en naturlig följd av sjukdomsprocessen eller en följd av behandlingen?

Kategorisering av skada Kategori A Omständigheter och händelser som har möjlighet att orsaka fel (risk) Kategori B En händelse som inte drabbade patienten Kategori C En händelse som drabbade patienten men inte skadade densamma Kategori D En händelse som drabbade patienten och krävde övervakning eller behandling för att säkerställa att ingen skada skett National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) Index

Kategorisering av skada Kategori A Omständigheter och händelser som har möjlighet att orsaka fel Kategori B En händelse som inte drabbade patienten Kategori C En händelse som drabbade patienten men inte skadade densamma Kategori D En händelse som drabbade patienten och krävde övervakning eller behandling för att säkerställa att ingen skada skett

Kategorisering av skada Kategori E Bidrog till eller resulterade i temporär skada som krävde åtgärd Kategori F Bidrog till eller resulterade i temporär skada som krävde sjukhusvård eller förlängde sjukhusvistelsen Kategori G Bidrog till eller orsakade permanent skada Kategori H Krävde livsuppehållande åtgärder Kategori I Bidrog till patientens död National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) Index

GTT - sammanställning av data Skador/1000 vårddagar Skador/100 vårdtillfällen Procentuell andel av vårdtillfällen med skada

Summerande blankett Patient/journal nr Antal vårddagar Kriterier (som sammanhänger med skadan) Skada Skadegrad (E-I)

Summerande blankett Skada/1000 vårddagar Patient/journal nr Antal vårddagar Kriterier (som sammanhänger med skadan) Skada Skadegrad (E-I) Summa Skada/1000 vårddagar Summan av antal skador/summan av vårddagar x 1000 Summerat antal skador _______ / summerat antal vårddagar______ x 1000 = _______ Skada/100 vårdtillfällen Summan av antal skador/ antal granskade journaler x 100 Summerat antal skador _______ / antal granskade journaler______ x 100 = _______ Procentuell andel av vårdtillfällen med skada Antalet vårdtillfällen med minst en skada Antal journaler med funnen skada_____ / antal granskade journaler______ x 100 =_______

Exempel på grafer

Exempel på grafer

Sammanställning av data Inga slutsatser om basnivå förrän efter 12 – 24 granskningsomgångar Förbättringsarbetet baserat på vad som framkommit vid granskningen kan dock starta innan basnivån är etablerad

GTT Värnamo

GTT Värnamo

Undvikbarhet – tillägg till GTT Ingår ej i IHI´s ursprungsversion 1.      Inget verkligt belägg för undvikbarhet 2.      Svagt till ringa belägg för undvikbarhet 3.      Undvikbarhet mindre sannolik än 50 %, men nära 4.      Undvikbarhet mer sannolik än 50 %, men nära 5.      Starka belägg för undvikbarhet 6.      Helt säkra belägg för undvikbarhet Klass 1-3 icke undvikbara skador Klass 4-6 undvikbara skador

Är skadan undvikbar? Undvikbara skador klassificeras som vårdskador.

Erfarenheter från Sverige Landstinget i Östergötland Alla dödsfall vid kirurgiska kliniken Alla dödsfall IVA samt 10 slumpmässiga pat/mån Möten med klinikledningarna för diskussion om undvikbarhet Alla hjärtstoppslarm 20 journaler per månad per sjukhus

Kirurgiska kliniken Ca 7500 pat vårdades 2007 140 avled (1.9%) 135 granskade journaler 66 män; 69 kvinnor 79 ± 12 år 1695 vårddygn

Kirurgiska kliniken 28 patientskador/1000 vårddagar 36 patientskador/100 inläggningar andelen inläggningar med patientskada 26 % varannan skada undvikbar

Kirurgiska kliniken 12.6 ± 12.8 dagars medelvårdtid

Kvinna född –29. Dement kvinna från äldreboende som inkommer med melena med gammalt och färskt blod. Orolig. Ges under gastroskopi 2 mg midazolam – blir medvetslös – hjärtstillestånd – HLR + lanexat. RLS 8. Patientskada grad I. Undvikbart.

Intensivvårdskliniken 41 patientskador/1000 IVA-vårddygn (döda) 32 patientskador/1000 IVA-vårddygn (slumpmässiga) 17 av 100 patienter som vårdas på IVA drabbas av patientskada hälften undvikbara skador

Intensivvårdskliniken De flesta skadorna rör luftvägen Främst tracheotomerade patienter Handlingsprogram Indikation/genomförande Omvårdnad Dekanylering

IVA

Erfarenheter från Sverige Landstinget i Jönköpings län 20 slumpmässiga journaler/månad vid länets tre sjukhus sedan 2007 Mätningar på enskilda kliniker för mätning av intern säkerhet

Erfarenheter från Sverige Landstinget i Kalmar län 20 slumpmässiga journaler/månad Alla dödsfall Alla oväntade hjärtstopp på vanlig vårdavdelning

Resultater januar-mai og oktober-november 2007 Kirurgisk divisjon Medisinsk divisjon Sum Ahus Antall pasienter 500 581 1081 Andel pasienter med UH 26 % 13 % 19 % Antall UH/1000 liggedøgn 40 21 31

De 5 hyppigste skadetypene på 210 pasienter Antall Sykehusinfeksjon 94 Transfusjonskrevende blødning 35 Reoperasjon 15 Liggesår 11 Fall med betydelig skade 8

Sammanfattning GTT är ett mätinstrument för att identifiera skador i hälso-och sjukvården 12-24 granskningspunkter för att dra slutsats om basnivå GTT måste kombineras med ett riktat förbättringsarbete som kan startas innan basnivån är etablerad I dialog med verksamheten kan en positiv diskussion föras kring undvikbarhet

Sensitivitet Utah-Missouri Noggrann genomgång av ett antal journaler påvisade 171 skador. Samma journaler undersöktes med GTT. Man fann 160 skador. Sensitivitet 94%.

Några ”definitioner” Vårdskada: Lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada eller död som orsakas av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd eller en förväntad effekt av den behandling patienten erhållit på grund av tillståndet Skada: Lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada eller död som orsakas av hälso- och sjukvården

Några ”definitioner” Komplikation: Oförutsedd händelse medförande negativa konsekvenser för patienten (Gynop registret) I GTT kommer alla komplikationer att kategoriseras som skador.

Vårdskada Skada

Vårdskada Skada Komplikation

Några ”definitioner” Adverse event: any noxious or unintended event occurring in association with medical care. Harm: unintended physical injury resulting from or contributed to by medical care that requires additional monitoring, treatment or hospitalization, or that results in death. ”If an adverse event occurred it is, by definition, harm.”

Några ”definitioner” Medical errors: failures in processes of care. They have the potential to be harmful, but numerous reports have shown they are often not linked to the injury of the patient. ”Because events of harm are clear clinical outcomes, they are particularly likely to engage both clinicians and administrators in a thorough review of the system factors that led to the adverse event, with a clear focus on improving patient outcomes.”

Andra exempel på definitioner Medical error: failure of a planned action to be completed as intended or the use of awrong plan to achieve an aim. Adverse event: Any injury caused by medical management rather than by the underlying disease or condition of the patient.

Adverse event – vad olika definitioner har gemensamt Negativity: undesirable event Patient involvement/impact: some negative impact or potential impact on patient or potential for harm Causation: the event is a result of some part of the healthcare process

Negativ händelse: händelse som medfört vårdskada Tillbud: händelse som hade kunnat medföra vårdskada Avvikelse: samlingsterm för negativ händelse och tillbud

Begränsningar med journalgranskning Saknas golden standard för detektion av AE Interrater reliability (k 0.16 – 0.76) Samstämmighet om undvikbarhet Upplärning av granskare Bristande dokumentation i journalen Resurskrävande (oftare i studier är i klinisk praxis)

Fördelar med journalgranskning Effektiv Lätt att planera och genomföra Påverkar inte patientens vård/omhändertagande Högre acceptans på kliniken / bland läkare?