SOCIAL DOKUMENTATION Övergripande rutiner för dokumentation enligt SoL, LSS och HSL Handläggning av ärenden enligt SoL och LSS Genomförandet av insatser enligt SoL och LSS

SYFTE OCH MÅL Ge förutsättningar för god kvalitet och rättssäkerhet genom att: I dokumentationen beskriva de behov som ingår i ansökan, hur behoven kan tillgodoses samt målsättning för de behov som leder till insatser. Alla kunder ges delaktighet och inflytande Alla kunder har en personakt/genomförandeakt och att journalanteckningarna förs kontinuerligt för att kunna följa hur situationen utvecklas för honom/henne samt att Genomförandet av insatserna följs upp kontinuerligt och uppföljningen dokumenteras.

SKILLNAD SoL - LSS SoL att behovet inte kan tillgodoses på annat sätt. Skälig levnadsnivå och värdigt liv LSS Att behovet inte tillgodoses på annat sätt, goda levnadsvillkor, leva som alla andra

GEMENSAMT FÖR HSL, SoL och LSS Målsättning Uppnå välbefinnande för individen, uppnå hälsa i vid mening Inriktning Kunden/patienten är i centrum. Åtgärder väljs, planeras och utformas utifrån den enskildes behov och i samråd med denne. Vård- och omsorgsideologi Gemensam humanistisk människosyn Personligt förhållningssätt Krävs stor förmåga till inlevelse och förståelse, empati och värdigt bemötande

SEKTRETESS OCH TYSTNADSPLIKT Sträng sekretess Offentlighets- och sekretsslagen 26 kap 1§- egenregi 1 § Sekretess gäller inom socialtjänsten för uppgift om en enskilds personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men. 15 kap 1§ SoL, 29§ LSS – egenregi och externa Innebörden den samma

SEKTRETESS OCH TYSTNADSPLIKT I egenregi råder ingen sekretessgräns mellan myndighetsenheten och verkställighet – däremot inre sekretess I egenregi råder ingen sekretessgräns mellan hälsosjukvård och socialtjänst – däremot inre sekretess Mellan egenregi och externa leverantörer finns en sekretessgräns, vilket innebär att uppgifter inte kan överföras utan den enskildes medgivande/samtycke. Med inre sekretess menas att uppgifter innanför en sekretessgräns som omfattas av sekretess bara får lämnas mellan olika professioner i den utsträckning som behövs för ett ärendes handläggning eller verksamhetens bedrivande. HSL, LSS och SOL = självständiga verksamhetsgrenar Verksamheterna bedöms inte vara självständiga i förhållande till varandra = ingen sekretessgräns!

SEKTRETESS OCH TYSTNADSPLIKT Konkret innebär detta: Att samtycke från kunden måste inhämtas för att verkställighetsmöten där personal från egenregi och externa leverantörer deltar. Att i egenregi kan verkställigheten och myndighetsenheten ges möjlighet till insyn i varandras dokumentation om så behövs för genomförandet av uppdraget. Att olika utförare i egenregi samt olika professioner i egenregi ska ges möjlighet till insyn i varandras dokumentation om så behövs för genomförandet av uppdraget.

TALA MED VARANDRA OM Hur fungerar informationsöverföringen idag mellan: Myndighetsenhet och verkställighet? Olika leverantörer? Olika professioner?

VAD ÄR EN HANDLING? Framställning i skrift eller bild samt upptagning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas endast med tekniskt hjälpmedel En allmän handling upprättas hos myndigheten eller inkommer till myndigheten Utgångsläget är att en allmän handling är offentlig Uppgifter om enskilda kan vara sekretessbelagda Allmänna handlingar ska diarieföras Handlingar som berör enskilda bör hållas samman i en personakt/genomförandeakt.

UTLÄMNANDE AV HANDLING Patienten/kunden har rätt att få ta del av handlingar som berör honom/henne Närstående kan ha rätt att ta del av handlingar som berör patienten/kunden Menprövning Aldrig original

ANSVARIG VID UTLÄMNANDE AV HANDLING Ansvarig för utlämnande av handlingar: Socialtjänst: enhetschef eller biståndshandläggare Hälso- och sjukvård: enhetschef för legitimerad personal eller legitimerad personal Ansvarig vid beslut om ej utlämnande av handlingar: Socialtjänst Egenregi: verksamhetschef och myndighetschef Extern: yttrande till Socialstyrelsen Hälso- och sjukvård: Egenregi: verksamhetschef

VAD STYR SOCIAL DOKUMENTATION? Lagar, föreskrifter och allmänna råd FN:s barnkonvention Omsorgsförvaltningens/företagets rutiner, vägledningar, dokumenthanteringsplan Socialtjänstlagen Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade SOSFS 2006:5 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om dokumentation vid handläggning av ärenden och genoförandet av insatser enligt SoL, LVU, LVM och LSS Offentlighets- och sekretesslagen SOSFS 2011:9 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Arkivlagen Förvaltningslagen

DOKUMENTATIONSSKYLDIGHET Handläggning och planering/genomförandet av insatser Utvecklingsarbete Dokumentationsskyldigheten omfattar socialtjänstens personal, med följande undantag Då insatser utförs av lekman eller objektsanställd anhörig (t.ex. arvoderad kontaktperson eller PAN-anställd personlig assistent som är anhörig), ska ansvarig enhetschef utföra dokumentationen i genomförandet. Då personlig assistans utförs i egen regi, dvs. när kunden är arbetsgivare själv för sina personliga assistenter, finns det ingen dokumentationsskyldighet.

OLIKA BEGREPP SOM FÖREKOMMER Kundpärm Daganteckningar Dagboksanteckningar Dagliga anteckningar Journal Genomförandeplan Aktivitetsplan

HUR FUNGERAR DOKUMENTATIONEN? I hög grad lättförståelig och respektfull Den råda tråden saknas: händelse-åtgärd-resultat Uppgifter om när och hur insatserna ska genomföras saknas i hög grad Uppföljningsdatum saknas Uppgifter om hur den enskilde utövat inflytande över planeringen saknas Innehåller hälso- och sjukvårdsdokumentation

Handläggning Personakt Försättsblad SVPL-dokumentation Inkomna och upprättade handlingar Utlåtande Fullmakter Journal Ansökan, förhandsbedömning, utredning, beslut och beställning Journalanteckningar Allmän: löpande anteckningar Sökord: samtycke, samråd, utlåtande, domar

Handläggning Skriftligt utlåtande aktivitetsbedömning (arbetsterapeut) funktionsbedömning (sjukgymnast) egenvårdsbedömning (sjuksköterska) medicinsk bedömning (läkare, psykolog, dietist) beskrivning av kundens behov och hur behoven tillgodoses (omvårdnadspersonal och enhetschef)

Genomförande av insats Genomförandeakt Försättsblad Kopia på utredning/beslut Genomförandeplan Levnadsberättelse Signeringslistor SoL/LSS Signaturförtydligande Avtal om handhavande om annans medel Fullmakter Journal Journalblad Journalanteckningar Sökord: samtycke 2014-03-31

SIGNERING OCH LÅSNING Anteckningar som inte är signerade låses efter 10 dagar.

FÖRSÄTTSBLAD personnummer, namn och adress, om den enskilde har god man eller förvaltare, och om det finns ett beslut om sekretessmarkering eller kvarskrivning som avser kunden. Om en genomförandeakt avser ett barn, bör det dessutom av anteckningar på ett försättsblad eller på annat sätt tydligt framgå vem som är barnets vårdnadshavare, och om barnet har god man enligt lagen om god man för ensamkommande barn.

SKYDDAD IDENTITET Sekretessmarkering Kvarskrivning Enbart namn och personnummer Kvarskrivning Inga personuppgifter - löpnummer Fingerade personuppgifter Helt ny identitet – vanlig journal/akt

SOCIAL DOKUMENTATION SKA VARA Respektfull Korrekt Tillräcklig Väsentlig Tydlig Väl strukturerad

VAD SKA DOKUMENTERAS? Alla beslut t.ex. att inleda och avsluta en utredning samt insatser under utredningstiden (vad som beslutats, när, namn och befattning på den som fattat beslutet), Vad som har kommit fram av betydelse vid kontakter med den enskilde eller andra som har lämnat uppgifter i samband med handläggningen och genomförandet Vilken information som överlämnas till verkställigheten Vilka som deltagit vid besök, Händelse som avviker från god kvalitet (avvikelse) som berör kunden, Om tolk anlitats, På vilket sätt kunden har utövat inflytande, Om klagomål har framförts och vad som gjorts åt dem,

VAD SKA DOKUMENTERAS? När insatsen eller olika delar av insatsen har påbörjats, Välkomstsamtal och levnadsberättelse, När genomförandeplanen har upprättats, följts upp och reviderats, Om det har inträffat omständigheter som medfört att insatsen inte har kunnat genomföras som planeras, Om kunden anser att viss uppgift i dokumentationen är oriktig, Om kunden berörs av Utlämnande av handling Tillsynsärende Anmälan om att barn far illa Respektfull – ta hänsyn till kundens integritet och inte innehålla ovidkommande omdömen, nedsättande eller kränkande uppgifter eller formuleringar.   Korrekt – uppgifterna ska bygga på korrekta underlag och det ska framgå vem som har lämnat uppgifterna. Det ska även framgå vad som är fakta och vad som är bedömningar samt vem som gjort en viss bedömning. Tillräcklig - så att den säkerställer kundens rättssäkerhet och möjlighet till insyn samt ger relevant information för att utföra och följa upp insatser. Väsentlig – endast innehålla uppgifter av betydelse för det fortsatta arbetet som visar hur situationen för kunden utvecklar sig. Tydlig – alla anteckningar ska vara sakliga, tydligt formulerade, föras löpande, vara daterade och signerade. Väl strukturerad – anteckningarna ska vara ordnade i pärmar/mappar och skrivna i tidsordning.

VAD SKA INTE DOKUMENTERAS? Uppgifter om andra personer, Informationsöverföring mellan personal, Att man utfört beslutat insats och Att anhöriga varit på besök som de gör regelbundet.

DOKUMENTATION INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Allmänna hälsotillstånd ska dokumenteras enligt SoL/LSS Omvårdnadspersonal ska enbart dokumentera hälso- och sjukvård när de arbetar på uppdrag av legitimerad personal. Delegerad arbetsuppgift, ordination, instruktion

TALA MED VARANDRA OM Syftet med dokumentationen Hur skulle du vilja att det stod om dig eller din närstående? Hur tycker den enskilde man skulle skriva?

TALA MED VARANDRA OM Respektfulla formuleringar – hur skulle du skriva? Vägrade duscha ikväll, blev riktigt uppretad när vi frågade Haft besök av mina barnbarn och hundarna Vi försökte vänligt förklara för X att vi blir sjukskrivna allihop om vi hela tiden ska arbeta i fel arbetsställning och dåligt ljus, kan även bli fel med tabletterna om man inte ser ordentligt vad man lägger fram till X. Glöm inte ta in post/reklam till X postlådan var överfull X har haft besök av annan boende i natt.

TALA MED VARANDRA OM Respektfulla formuleringar – hur skulle du skriva? Badet tar längre tid än vad som är satt på grund av att X tar tid när X ska byta om till bad kläder för att X behöver hjälp och även sedan byta om till kläder efter badet igen. Övningarna som X har fått av sjukgymnasten tar längre tid för han är seg i rörelserna och behöver vila i mellan åt. X var hög som Mont Everest.. X hade vänner där som städade och det stank rök.. X var rätt lugn och jag försökte prata med honom men han försökte avstå ifrån det…………..

GENOMFÖRANDEPLAN Skyldighet att upprätta en genomförandeplan – gäller alla insatser med undantag för matdistribution och larm. Kontaktmannens uppgift att upprätta – enhetschefens ansvar att se till att alla kunder har en genomförandeplan Inom 2 veckor – utom korttiden 3 dagar Förvaras i genomförandeakten – kopia till kunden Uppdaterad genomförandeplan

RÄTTELSER OCH TILLÄGG Måste kunna läsa tidigare skrivelser Använda kulspetspenna, svart eller blå Ej sudda ut eller stryka över med färg Anteckna bredvid rättelsen vem som gjort den

LIVSOMRÅDEN Lärande och att tillämpa kunskap Allmänna uppgifter och krav Kommunikation Förflyttning Personlig vård Hemliv Mellanmänskliga interaktioner och relationer Viktiga livsområden Samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv + Känsla av trygghet + Personligt stöd från person som vårdar eller stödjer den enskilde

E-POST Undvika kontakt med kunder och närstående via e-post. Uppgiften om att den enskilde är en kund är en sekretesskyddad uppgift. Det ska inte gå att spåra vem personen är.

FÖRVARING Obehöriga inte får tillgång till dem Låsbara utrymmen Skyddas mot förstörelse .

FÖRVARING Följande handlingar kan förvaras där insatsen utförs Handling Lagrum Förvaring Original Ja Nej Signeringslista läkemedel HSL Blå mapp X   Signeringslista övrig Pärm Ordinationer och planer Träningsprogram, utprovningsprotokoll Vätskelista Mobipenblad, daganteckningar SoL extern egenregi Mobipenblad, signeringslista Genomförandeplan Samtycke .

RENSNING Handlingar som inte behövs avlägsnas från akten Anteckningar av endast tillfällig betydelse Utkast och kladdar vilkas betydelse upphört Kopior och dupletter Trycksaker .

UPPDRAGET UPPHÖR Verkställighetens dokumentation Rensas Överlämnas till myndighetsenheten 7 dagar efter det att uppdraget upphört Genomförandeakten blir en del av personakten Enhetlig hantering Överskådlig dokumentation Utlämnande av handlingar Ökad rättssäkerhet

Dokumenthanteringsplan GALLRING Dokumenthanteringsplan

GALLRING SoL och LSS Fem år efter senaste anteckning – egenregi Två år efter senaste anteckning- extern HSL Var tionde år Kommunarkivet direkt Undantag Personer födda den Femte, Femtonde och Tjugofemte i varje månad

ARKIVERING Leverans till kommunarkivet Maj eller november månad Personaktomslag – 120 gram enligt avtal En låda med alla personakter

ANSVAR - ENHETSCHEF Informera omvårdnadspersonalen om gällande rutiner och vägledningar. Se till att det förs social dokumentation i genomförandet för varje kund. Fylla i och skicka behörighetsregistrering till systemförvaltaren vid nyanställning, förändring samt avslutad anställning. Genomföra logg/åtkomstkontroller.  Alla kunder har en genomförandeakt som förvaras så att obehöriga inte har tillgång till den. Alla kunder har en genomförandeplan. Avtalsdatabas - kontorsmaterial

ANSVAR - ENHETSCHEF Motta och bekräfta uppdraget. Inleda journalföringen samt upprätta, förvara och avsluta genomförandeakten. Tydliggöra att dokumentationen är en viktig del i arbetet samt avsätta tid till den. Kontinuerlig kvalitetsuppföljning av dokumentationen. Vidta förbättringsåtgärder vid brister i dokumentationen. När uppdraget upphör överlämna dokumentationen till myndighetsenheten. Avtalsdatabas - kontorsmaterial

ANSVAR - BISTÅNDSHANDLÄGGARE Inleda journalföringen samt upprätta, förvara och avsluta personakten. Utreda och dokumentera kundens behov. Fortlöpande dokumentera handläggningen av ett ärende. Dokumentera hur barnperspektivet har beaktats i ärenden som berör barns behov av insatser av LSS samt i ärenden som gäller vuxna men som berör barn. Rensa, gallra och arkivera handlingar.

DISKUSSION I GRUPP Verksamhetsområde/profession Vad innebär förändringarna för den verksamhet du arbetar i? Ge förslag på hur vi kan genomföra dokumentationsgranskningar i syfte att bli en mer lärande organisation. Vilka åtgärder tror du behövs för att höja kvaliteten i dokumentationen? Ge förslag på hur vi succesivt kan börja använda livsområdena i den sociala dokumentationen