Handläggning av ryggsjukdomar Klas Halldin Överläkare, med dr Ortopedi/ryggkirurgi SportsMed SU/Sahlgrenska Carlanderska 121127

Vilka besvär har kunderna/patienterna? Ryggsmärta/värk Nacksmärta/värk Utstrålande smärta/värk (rizopati) Hur skall detta hanteras? Carlanderska 121127

Multidisciplinär uppgift - Läkare (ortopedspecialist/ ryggkirurg) - Sjukgymnast Motiverad patient Vilka är våra roller? Carlanderska 121127

Kirurgisk behandling är alltid en sistahandslösning!! Läkarens roll - Utesluta åkomma som kräver medicinsk behandling (operation, antibiotika mm) Rådgivning angående möjligheter till kirurgisk behandling kontra icke kirurgisk behandling Kirurgisk behandling är alltid en sistahandslösning!! Carlanderska 121127

Icke-kirurgisk behandling Sjukgymnastik Naprapat Kiropraktor Min filosofi: sträva alltid efter hjälp till självhjälp Behandla dig själv under instruktion bättre än att få behandling bara. Carlanderska 121127

Olika åkommor Värk i ryggen (ej utstrålning): Degenerativ sjd (åldersförändringar/artros) Infektion Spontanfraktur - Osteoporos - Malignitet Reumatisk sjukdom Carlanderska 121127

Olika åkommor Utstrålande värk: Diskbråck Spinal stenos Borrelia (MS) Annan nervsjd Carlanderska 121127

Omfattningen av ryggsjukdomar/ryggont Just nu har 20 % ont i ryggen 50-80 % har någon gång under livet ryggbesvär 18 -19 000 vårdtillfällen / år 6000 ryggoperationer i Sverige / år Carlanderska 121127 8

Degeneration – disk +/- facettleder Vanligaste orsaken till ryggsmärta = ”Artros” i ryggens leder Degeneration – disk +/- facettleder Carlanderska 121127 9

LUMBAGO Kotfraktur Tumörer Infektioner Diskbråck Spinal stenos Carlanderska 121127 10

Läkarens roll Hitta ”Röda flaggor” Spontan debut Ingen variation till det bättre Nattvärk (inte bara ont vid vändning) Central smärta (i själva kotpelaren) Feber Viktnedgång Carlanderska 121127

Diagnos vid ”Röda flaggor” Patologisk fraktur Primär tumör (ortopedisk el hematologisk) Metastas Osteoporos Infektion (Diskit, Spondylit) Reumatisk sjukdom (Bechterew, PMR etc) Degenerativ ryggsjd men är här uteslutningsdiagnos Carlanderska 121127

Akut lumbago - ”ryggskott” Akut nacksmärta God prognos Vanligen bra på 1 vecka 90 % bra inom 3 månader, kan bli långvarigt!! Carlanderska 121127 13

Behandling Sjukgymnastremiss för aktiv behandling och självkontroll - Utbildning: inte vara ”rädd”/ vad får jag göra? - Låt inte smärtan styra, risk för kronifiering Återfallsfrekvensen är hög, tidig intervention och patientutbildning är en investering för framtiden!! Carlanderska 121127 14

När/hur utreder vi? Utebliven förbättring på 3-6 v (Om röda flaggor är det redan gjort!?) Uteslut bakomliggande sjd Enkelt lab: Hb, LPK, TPK, CRP, SR, Radiologi: röntgen eller MRT Carlanderska 121127 15

Degenerativa tillstånd Spinal stenos Diskbråck Segmentell ryggsmärta Speciellt allvarligt: - Ryggmärgsstörning (halsrygg,(bröstrygg)) (=myelopati) - Cauda equina syndrom (ländrygg) Carlanderska 121127

Ländrygg Spinal stenos Diskbråck Carlanderska 121127

För trångt för nerverna Spinal stenos = För trångt för nerverna Buktande disk Hypertrofi av lig flavum Artros av facettleder Carlanderska 121127 18

Spinal stenos Symptom: Smärta, svaghet, domning i ben(en) ffa vid vanlig promenad och vid ansträngning (neurogen claudicatio) Ev värk/smärta rygg Carlanderska 121127 19

Spinal stenos: naturalförlopp Ofta utdraget; ovanligt med snabba förändringar 4-årsuppföljning av icke-op. pat. med spinal stenos var 70% oförändrade, 15% förbättrade och 15% försämrade Jonsson et al, Acta Orthop Scand, 251:67, 1993 Carlanderska 121127 20

Spinal stenos: konservativ behandling Träning (sjukgymnastik, gärna med flekterad rygg; motionscykel, obs! ger ej bättring av bensymtomen men bibehåller kondition) Ev Analegetica, NSAID etc Ev Korsett Om ej bra nog  ofta operation Carlanderska 121127 21

Traditionell kirurgisk behandling Återskapa plats för nerverna Carlanderska 121127 22

Interspinosus implantat Indikation Behandling av spinal stenos (central och foraminell eller facettledsartros. Tanke: Avlasta facettleder/bibehålla höjden förhindra kollaps av spinalkanalen Carlanderska 121127 23

Postoperativ behandling Omedelbar mobilisering, skrivs ut dag 1 eller 2 postop Ej lyfta/bära >10 kg Ej rörelser i ändlägen <6vv Successivt ökande bålstabiliserande rehab Carlanderska 121127 24

Diskbråck ländrygg Carlanderska 121127 25

Lumbalt diskbråck Ålder 30-50 år Livstids prevalens 1-5 % Incidens (op) 200-300/miljon Män > kvinnor Två nedersta nivåerna 90 % God prognos 80 % bra spontant Carlanderska 121127 26

Orsak till ischias smärta Mekaniskt tryck + Biokemisk påverkan Carlanderska 121127 27

Hur ställs diagnosen? Anamnes – typisk!!! Klinisk u.s. Neurologisk störning: - SLR - känselstörning - svaghet - reflexbortfall MRT Carlanderska 121127 28

Carlanderska 121127 29

PROGNOS DISKBRÅCK Naturalförlopp- mycket god prognos avseende smärtan!! 80 % besvärsfria inom en månad 90 % inom 3 månader Dock vanligt med känselstörning och svaghet som ibland består Carlanderska 121127 30

Operation ? Ischias > 6-8 veckor, ibland snabbare pga mkt svår smärtsituation Anamnes och klinik = MRT Carlanderska 121127 31

Postop rehab Omedelbar mobilisering med sjukgymnast Successivt ökande bålstabiliserande rehab Carlanderska 121127 32

AKUT OPERATION Cauda equina syndrom SUBAKUT OPERATION Progredierande nervskada Carlanderska 121127 33

Cauda equina syndrom KOMPLETT: Pares analsfinkter Tydlig ridbyxeanestesi Ofta ischias i båda benen Oförmåga till miktion Akut till sjukhus där akut ryggkirurgi bedrivs INKOMPLETT = tendenser till ovan: Svårare att säkert konstatera. Till sjukhus akut för undersökning Carlanderska 121127 34

Cervikal spinal stenos/ myelopati Cervikalt diskbråck Carlanderska 121127 35

Diskbråck / symtom Rhizopathi Smärtutbredning Sens.störning (Hyper- el hyposens. ) Muskelpåverkan Kraft Reflex Carlanderska 121127 36

Myelopathi / symtom “Ryggmärgspåverkan” Gångrubbning (ataxi, balansrubbn.) Fumlighet – koordinationsstörning (armar/ben) Fläckvis sens. Störning Miktionsstörning Sent: tetra/parapares Carlanderska 121127 37

Myelopathi / klinik Hyperreflexi Subklonus Babinski / Hoffman positivitet Carlanderska 121127 38

Diagnos: MRT Carlanderska 121127 39

Operation? Oförändrad armsmärta (> ~ 3 m) Progredierande nervskadebild Myelopati Carlanderska 121127 40

Diskektomi och fixation med Coalition. Diskbråcksoperation Diskektomi och fixation med Coalition. Carlanderska 121127

Operation av central spinal stenos och myelopati Op med korpektomi och ADD+ fixation Carlanderska 121127 42

Diskproteser Carlanderska 121127 43

Segmentell rörelsesmärta SRS Segmentell instabilistet ”Ont i ryggen” Lumbago / lumbalgi DDD – degenerative disc disorder Carlanderska 121127 44

Långvarig ländryggssmärta (”Kronisk lumbago”) > 1 års duration (> 6 mån) Den diagnos som orsakar majoriteten av vår ohälsa (sjukfrånvaro) Carlanderska 121127 45

Behandling långvarig ryggsmärta Sjukgymnastisk behandling central Tidsspann varierar, viktigt med tålamod Typ: Bålstabiliserande rehab i 3-6 mån Analgetika Facettledsblockader Carlanderska 121127 46

Fusion vs fysioterapi för segmentell rörelsesmärta Ryggsmärta VAS mindre smärta bättre funktion nöjdare patient Physio Fusion (RCT – Svenska Ryggstudien, 2001) Carlanderska 121127 47

Steloperation - tekniker Carlanderska 121127 48

Carlanderska 121127 49

Pedikelskruvfixation= basteknik Carlanderska 121127 50

Lumbal Interbody Fusion TLIF = Transforaminal Lumbal Interbody Fusion Carlanderska 121127 51

Främre fusion med bur/skruv Främre diskprotes Främre fusion med bur/skruv Carlanderska 121127 52

Diskprotes 3 AXIS MOTION Carlanderska 121127 53

Postop rehabilitering Omedelbar sjukgymnastledd mobilisering Successivt ökande bålstabiliserande rehab Ej lyfta/bära >10 kg i 3 månader Ej rörelser i ändlägen Carlanderska 121127 54

Tack! Klas Halldin Carlanderska 121127