2007-01-30 Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen På väg mot en säkrare vård! Kaj Essinger VD LÖF

Slides:



Advertisements
Liknande presentationer
AH febr 2011 Riksdagen har fattat beslut om en ny patientsäkerhetslag Den nya lagen trädde i kraft den 1 januari 2011.
Advertisements

Patientsäkerhetslagen
Leg sjukgymnast, medicine doktor
Hälso- och sjukvårdslagen (HSL)
Gynekologiska cellprovskontroller i Jämtland
Samordnad vårdplanering och informationsöverföring Sörmland
Lag 2010 Patientlag 2015 Delaktighet
Årsredovisning avseende benign hysterektomi 2010 Återrapport från Gynop-registret Sammanställning av nationella data inrapporterade till Gynop-registret.
Bakgrund och syfte Krav i patientsäkerhetslagen:
Patient fick fel läkemedel – hjärnskadades
Patient fick smärtstillande läkemedel i fel kateter
Patientsäkerhetslagen (2010:659)
Reklamationer ur leverantörs perspektiv
Webbkollen hemma Följ upp förbättringsåtgärder för att säkra en trygg utskrivning Intervjustödet Webbkollen hemma kan användas vid uppföljning av åtgärder.
Förväxling av antibiotikapreparat – en risk för vårdskada
Patientnämnden Oberoende instans för utredning av problem i vården.
Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659 Del 1, 1 – 7 kap
Patientsäkerhetsläget i Sverige
Om SOSFS 2005:28 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälnings- skyldighet enligt Lex Maria OH-version mars 2006.
Patientsäkerhetsronder
Hur stöttar vi medarbetare vid allvarlig patientskada ?
Bättre liv för våra äldre
Varför patientsäkerhet?
Verktyg för ökad patientsäkerhet
Utb landstingsfullmäktige, feb Britta Svensson - är resultatet av patientsäkerhetsarbetet - ett resultat som speglar vårdskadepanoramat dvs risker,
Vårdhygienisk standard i kommunerna
(1) Landstinget Kronoberg 2009 – 2015.
Alf Jönsson. Öppna jämförelser Sydöstra sjukvårdsregionen: Bästa sjukvårdsregion Hälsouniversitetet: Bästa läkarutbildningen Sveriges.
LEDNINGSFUNKTIONER I PRAKTIKEN
Nationellt ramverk för patientsäkerhetsarbete
Säkrare vård och omsorg
Medicinsk ansvarsfördelning i elevhälsan
Patientsäkerhetsenheten Landstinget i Östergötland
Aldrig skada Patientsäkerhetsarbete Brukarsamverkan
Quality 2011 Stockholm 15 september 2011 Docent Mikael Zimmerman.
Tillsammans för världens säkraste vård
Normering, tillsyn, kunskap
Lars Asteborg, Medicinteknisk samordnare Tillsynsavdelningen
Eventuella vårdskador, patienter att utreda
Strategier för säker hälso- och sjukvård i Västra Götaland
VRISS Vårdrelaterade infektioner ska stoppas
Vad gör en chefläkare AnnSofie Sommer Chefläkare
1 Anneli Juhlin FP
Avvikelsekampanj 15 sept -15 oktober inkomna avvikelser Inga händelseanalyser eller Lex-Maria anmälningar I sex ärende (18%) bedöms risk för vårdskada.
Säker vård och omsorg – en prioriterad fråga
Patientsäkerhetsutredningen
Lex Maria Bakgrund: 1936 avled ett antal patienter på Maria sjukhus i Stockholm till följd av felbehandling.
Patientsäkerhet Övergripande gemensamma mått
Patientsäkerhetsronder ”Executive Walk Rounds” – EWR.
När det värsta har hänt… att hantera en vårdskada
Felanmälan Lex Maria Avvikelse Reklamation Garanti Olycka
Mer sammanhållen vård och färre återinläggningar
Patientsäkerhetsarbete
VRISS i Norrbotten – slutkonferens
Hälso- och sjukvårdsenheten. Hälsoinformatik Uppdraget Att med nationella termer som utgångspunkt skapa landstingsgemensamma termer, definitioner, rutiner.
Att vara eller inte vara medicinskt ansvarig sjuksköterska, det är frågan…
Bra Akutmottagning Mål Tillgänglighet 30- och 180 min Etablera trygg och säker vård likvärdigt akut omhändertagande med likartade riktlinjer för vården.
Detta är God Vård
Version /11 EA, MJ VÄLKOMNA! UTBILDNING FÖR UTBILDARE SVPL-TJÄNSTEN.
Version /11 EA, MJ VÄLKOMNA! UTBILDNING FÖR UTBILDARE SVPL-TJÄNSTEN.
Tillsynens syfte Tillsynen ska bidra till en säker vård och omsorg av god kvalitet och arbeta på ett sådant sätt som bäst gagnar vård- och omsorgstagarna.
När och hur skall Lex Maria anmälan göras och vad skall den innehålla.
Riskanalys i patientsäkerhetsarbete
Patientsäkerhetslag 2010:657 3 kap. Vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete.
Landstingets ledningskontor Landstingets patientsäkerhetsberättelse 2015 Kort sammanfattning.
”Patientsäkerhet för Alla” Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! ”Patientsäkerhet för Alla” Grundläggande utbildning ”Patientsäkerhet.
Lex Maria.
Avvikelsehantering En säker verksamhet = en säker arbetsmiljö!
Bakgrund Idén föddes 2011 Studiebesök inom industrin Lars Rex
Syfte med avvikelse- och lex-hantering
Presentationens avskrift:

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen På väg mot en säkrare vård! Kaj Essinger VD LÖF

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Patientens högsta önskan

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen 1:a konferensen 2:a konferensen :e konferensen

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Ni som är här Står i spetsen för utvecklingen hemma Har ett starkt engagemang Tillsammans har vi nu kraften att påverka

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen James Reason !

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Nu är vi på väg… Händelseanalys Avvikelserapportering Infektioner Läkemedel Ledning

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen SÅLDA

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Hur många har gått någon utbildning i händelseanalys?

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Utbildade i händelseanalys Endagskursare Analysledare 650

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Genomförda händelseanalyser 620 st 300 på Lex-Maria ??? HSAN

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Oklart vem som ska övervaka patienter på röntgen?

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Bristande introduktion efter föräldraledighet

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Patient ”föll ur” kallelsesystem

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen ”analyser av avvikelser leder sällan eller aldrig till förebyggande åtgärder”

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen om inte analyserna leder till beslut… om inte 650 analysledares engagemang tas till vara…

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Vårdskador att lära av Lex Maria Patientförsäkring Avvikelserapporter per år per år ???

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Vi måste få bort rädslan för att rapportera…

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Frikoppla systemen Rapporteringar Disciplinpåföljder

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Här kan patienten få upprättelse Patientombudsman Patientnämnderna Patientförsäkringen HSAN

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Hälften kvar… God vårdhygien kräver fördubblad handspritsförbrukning

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Någon som behöver 20 vårdplatser?

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Här finns dom

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Minskade infektioner = 20 vårdplatser Skaraborg Danderyd Örebro Linköping Norrlands U Akademiska MAS Södersjukhuset NU-sjukvården Lund

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Minskade infektioner = 15 vårdplatser Ryhov Karlstad Helsingborg Gävle S:t Göran Västerås SÄS Falun

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen 160 st får permanent skada 17% av patienterna drabbas av oönskad läkemedelshändelse

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Ändra systemet WHO/ Joint Commission EU Läkemedelsverket? Apoteket Upphandlingar

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Säker upphandling ”Säkerhetsrisker är överställda ekonomiska aspekter......vid upphandling av läkemedel, medicinskt material och medicinteknisk utrustning…”

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen SOSFS 2005:12

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Patient- säkerhet först på dagordningen Analyser ska leda till konkreta förbättringar Patientsäkerhets- dialoger Säker upphandling

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Föregångare… Enskilda eldsjälar Chefläkare Vissa verksamhetschefer

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Patientsäkerhetssamordnare Analysledare Verksamhetsutvecklare

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Nu finns vi...

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen...och kunskapen

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Hur får vi en säkrare vård ? Om någon ska göra det – är det just vi Om vi inte kan – vem kan då?

Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen På väg mot en säkrare vård