URINPROTEINFRAKTIONER Sammanställning av jämförelse mellan elfores/biuret och immunkemi/totalprotein 1 april – 1 juni, 331 prover

Bakgrund I Falun bedöms storleken på Bence Jones/Urin-M-komponenter med hjälp av visuell uppskattning av bandet på en vanlig elektrofores tillsammans med koncentrationsbestämning av U-Albumin och relativt manuell mätning av U-totalprotein (biuretmetoden). Med biuret kan man mäta protein från 200 mg/L och uppåt.

Bakgrund…i kappsäcken Manuell metod vs Immunkemi

Hålla rätt fokus Vi får inte glömma av varför vi håller på med elforeser. Det är för patienternas skull!

Man född 1929 Bor hemma utan hemtjänst. Vårdar och tar om hand om sin dementa hustru. Normocytär anemi, mild trombocytopeni, kreatininökning, trög mage, eventuellt svart avföring, ont i ett revben M-komponent i PLASMA, IgG 25 g/L

Man född 1929 Bor hemma utan hemtjänst. Vårdar och tar om hand om sin dementa hustru. Normocytär anemi, mild trombocytopeni, kreatininökning, trög mage, eventuellt svart avföring, ont i ett revben M-komponent i PLASMA, IgG 25 g/L Efter ett par dagar urinelfores…10,9 g/L lambdakedjor. Inga skelettdestruktioner

Velcade dexametason Velcade dexametason MP-kur

Teori för projektet Urinelektroforesesanalysen kan tas bort eftersom urin-M-komponenter (Bence Jones)kan upptäckas och följas upp med mätning av U-Kappa, U-Lambda samt kvoten mellan dessa. Den manuella biuretmetoden (totalprotein) kan läggas ner för storleksuppskattningen av Bence Jones Eventuellt måste man mäta U-totalprotein för att upptäcka fall av hookeffekt, men detta U-protein kan mätas på kemiinstrument.

Teoretiska vinster med metodbytet Inga U-elforeser, endast U-immunfixation Bence Jones kan beräknas automatiskt i det datoriserade beslutstödet, dvs tolkningen av U-Proteinfraktioner blir automatisk. Bättre standardisering av Bence Jones-mätningen.

Teoretiska förutsättningar U-Kappa och U-Lambda mäter endast ner till 10 mg/L. Kappa/Lambda-kvoten hos friska är mellan 1 och 3. Reagenserna för immunkemimätningarna är relativt dyra. Immunfixation är relativt dyrt. Ett eventuellt byte från U-elforeser till immunkemimätningar måste kunna fungera logistiskt och rationellt (en annan sektion på Kemlab i Falun utför proteinanalyserna).

Den manuella biuretmetoden fungerar lika bra som de på kemiinstrumentet

U-Protein fungerar utmärkt för att uppskatta proteinuri

Slutsats 1 U-totalproteinmetoden fungerar utmärkt på kemiinstrumentet

6 st M-komp har 1,0 i kappa/lambda-kvot 2/6 av dessa syns ”tydligt” på elforesen. 5 st M-komp har mellan 1-3 i kvot 3/5 syns ”tydligt” på elforesen

Slutsats 2 Kappa/Lambda-kvot mellan 1 och 3, som enda sållningsmekanism, ger för dålig känslighet.

Men..

Mätning av kappa och lambda ger en bra uppskattning av M-komponentens storlek

Slutsats 3 Kappa och Lambda fungerar utmärkt på att följa upp M-komponenter med.

Uppdaterad teori Genom att kombinera kappa/lambda-kvoten med de uppmätta koncentrationerna av kappa resp. lambda samt U-totalprotein kan man finna beslutsgränser för när man skall göra immunfixation. ”Onödiga” immunfixationer bör minimeras. ”M-komponenten kan endast anas” kanske är onödigt noggrant.

Begrepp som förekommer Restprotein U-totalprotein minus U-Albumin Bence Jones gammal Enligt nuvarande metod, i mg ”5or” ( 5 mg/L) är sådana M-komponenter som på plattan ”endast kan anas”/”spår av M-komponent”

Begrepp som förekommer Falskt negativa De som har normal K/L-kvot, kedjor (K eller L) och restprotein, men som eg är patologiska (enl Bence Jones gammal) Sant negativa De som har normal K/L-kvot, kedjor (K eller L) och restprotein, och som är friska (enl Bence Jones gammal)

Begrepp som förekommer Sant positiva De som faller utanför normalgränserna på en eller flera av K/L-kvot, kedjor, restprotein och som är patologiska (enl Bence Jones gammal) Falskt positiva De som faller utanför normalgränserna på en eller flera av K/L-kvot, kedjor, restprotein men som eg är friska (enl Bence Jones gammal)

Sensitivitet B/(A+B) 98 % Specificitet C/(C+D) 54 % Normalgränser: K/L-kvot 1-3 Kedjor (K eller L) <20 Restprotein <70 Normalgränser (ändrad restproteingräns): K/L-kvot 1-3 Kedjor (K eller L) <20 Restprotein <75   Analysresultat negativt positivt Sjukdom finns falskt negativt A sant positivt B A+B 2 82 84 saknas sant negativt C falskt positivt D C+D 134 113 247 A+C B+D N 136 195 331   Analysresultat negativt positivt Sjukdom finns falskt negativt A sant positivt B A+B 2 82 84 saknas sant negativt C falskt positivt D C+D 138 109 247 A+C B+D N 140 191 331 Sensitivitet B/(A+B) 98 % Specificitet C/(C+D) 54 % Sensitivitet B/(A+B) 98 % Specificitet C/(C+D) 56 %   "5or" (12 st) blev "0or" Analysresultat negativt positivt Sjukdom finns falskt negativt A sant positivt B A+B 1 71 72 saknas sant negativt C falskt positivt D C+D 133 126 259 A+C B+D N 134 197 331   "5or" (12 st) blev "0or" Analysresultat negativt positivt Sjukdom finns falskt negativt A sant positivt B A+B 1 71 72 saknas sant negativt C falskt positivt D C+D 138 121 259 A+C B+D N 139 192 331 Sensitivitet B/(A+B) 99 % Specificitet C/(C+D) 51 % Sensitivitet B/(A+B) 99 % Specificitet C/(C+D) 53 %

Sensitivitet B/(A+B) 98 % Specificitet C/(C+D) 54 % Normalgränser: K/L-kvot 1-3 Kedjor (K eller L) <20 Restprotein <70 Normalgränser (ändrad restproteingräns): K/L-kvot 1-3 Kedjor (K eller L) <20 Restprotein <75   Analysresultat negativt positivt Sjukdom finns falskt negativt A sant positivt B A+B 2 82 84 saknas sant negativt C falskt positivt D C+D 134 113 247 A+C B+D N 136 195 331   Analysresultat negativt positivt Sjukdom finns falskt negativt A sant positivt B A+B 2 82 84 saknas sant negativt C falskt positivt D C+D 138 109 247 A+C B+D N 140 191 331 Sensitivitet B/(A+B) 98 % Specificitet C/(C+D) 54 % Sensitivitet B/(A+B) 98 % Specificitet C/(C+D) 56 %   "5or" (12 st) blev "0or" Analysresultat negativt positivt Sjukdom finns falskt negativt A sant positivt B A+B 1 71 72 saknas sant negativt C falskt positivt D C+D 133 126 259 A+C B+D N 134 197 331   "5or" (12 st) blev "0or" Analysresultat negativt positivt Sjukdom finns falskt negativt A sant positivt B A+B 1 71 72 saknas sant negativt C falskt positivt D C+D 138 121 259 A+C B+D N 139 192 331 Sensitivitet B/(A+B) 99 % Specificitet C/(C+D) 51 % Sensitivitet B/(A+B) 99 % Specificitet C/(C+D) 53 %

Sensitivitet B/(A+B) 98 % Specificitet C/(C+D) 54 % Normalgränser: K/L-kvot 1-3 Kedjor (K eller L) <20 Restprotein <70 Normalgränser (ändrad restproteingräns): K/L-kvot 1-3 Kedjor (K eller L) <20 Restprotein <75   Analysresultat negativt positivt Sjukdom finns falskt negativt A sant positivt B A+B 2 82 84 saknas sant negativt C falskt positivt D C+D 134 113 247 A+C B+D N 136 195 331   Analysresultat negativt positivt Sjukdom finns falskt negativt A sant positivt B A+B 2 82 84 saknas sant negativt C falskt positivt D C+D 138 109 247 A+C B+D N 140 191 331 Sensitivitet B/(A+B) 98 % Specificitet C/(C+D) 54 % Sensitivitet B/(A+B) 98 % Specificitet C/(C+D) 56 %   "5or" (12 st) blev "0or" Analysresultat negativt positivt Sjukdom finns falskt negativt A sant positivt B A+B 1 71 72 saknas sant negativt C falskt positivt D C+D 133 126 259 A+C B+D N 134 197 331   "5or" (12 st) blev "0or" Analysresultat negativt positivt Sjukdom finns falskt negativt A sant positivt B A+B 1 71 72 saknas sant negativt C falskt positivt D C+D 138 121 259 A+C B+D N 139 192 331 Sensitivitet B/(A+B) 99 % Specificitet C/(C+D) 51 % Sensitivitet B/(A+B) 99 % Specificitet C/(C+D) 53 %

Sensitivitet B/(A+B) 98 % Specificitet C/(C+D) 54 % Normalgränser: K/L-kvot 1-3 Kedjor (K eller L) <20 Restprotein <70 Normalgränser (ändrad restproteingräns): K/L-kvot 1-3 Kedjor (K eller L) <20 Restprotein <75   Analysresultat negativt positivt Sjukdom finns falskt negativt A sant positivt B A+B 2 82 84 saknas sant negativt C falskt positivt D C+D 134 113 247 A+C B+D N 136 195 331   Analysresultat negativt positivt Sjukdom finns falskt negativt A sant positivt B A+B 2 82 84 saknas sant negativt C falskt positivt D C+D 138 109 247 A+C B+D N 140 191 331 Sensitivitet B/(A+B) 98 % Specificitet C/(C+D) 54 % Sensitivitet B/(A+B) 98 % Specificitet C/(C+D) 56 %   "5or" (12 st) blev "0or" Analysresultat negativt positivt Sjukdom finns falskt negativt A sant positivt B A+B 1 71 72 saknas sant negativt C falskt positivt D C+D 133 126 259 A+C B+D N 134 197 331   "5or" (12 st) blev "0or" Analysresultat negativt positivt Sjukdom finns falskt negativt A sant positivt B A+B 1 71 72 saknas sant negativt C falskt positivt D C+D 138 121 259 A+C B+D N 139 192 331 Sensitivitet B/(A+B) 99 % Specificitet C/(C+D) 51 % Sensitivitet B/(A+B) 99 % Specificitet C/(C+D) 53 %

109 respektive 113 av 331 patienter blev ”falskt positva”, dvs att ungefär 30 % av alla U-elforeser skulle immunfixas om vi använde dessa sållningsregler. Det skulle innebära 660 immunfixar om året. Med vår nuvarande rutin gjordes 16 immunfixar på urin under projekttiden.

Så…… Slutsats 4: Totalprotein kan inte användas i screening efter M-komponent. Slutsats 5: Något måste göras åt kappa/lambda-kvoten

Sensitivitet B/(A+B) 92 % Specificitet C/(C+D) 79 % RESTPROTEIN BORTRÄKNAT Normalgränser: K/L-kvot 1-3 Kedjor (K eller L) <20 RESTPROTEIN BORTRÄKNAT Normalgränser (ändrad kvot-gräns): K/L-kvot 1-1,75 Kedjor (K eller L) <20   Analysresultat negativt positivt Sjukdom finns falskt negativt A sant positivt B A+B 9 75 84 saknas sant negativt C falskt positivt D C+D 199 48 247 A+C B+D N 208 123 331   Analysresultat negativt positivt Sjukdom finns falskt negativt A sant positivt B A+B 7 77 84 saknas sant negativt C falskt positivt D C+D 196 51 247 A+C B+D N 203 128 331 Sensitivitet B/(A+B) 92 % Specificitet C/(C+D) 79 % Sensitivitet B/(A+B) 89 % Specificitet C/(C+D) 81 %   "5or" (12 st) blev "0or" Analysresultat negativt positivt Sjukdom finns falskt negativt A sant positivt B A+B 4 68 72 saknas sant negativt C falskt positivt D C+D 204 55 259 A+C B+D N 208 123 331   "5or" (12 st) blev "0or" Analysresultat negativt positivt Sjukdom finns falskt negativt A sant positivt B A+B 2 70 72 saknas sant negativt C falskt positivt D C+D 201 58 259 A+C B+D N 203 128 331 Sensitivitet B/(A+B) 97 % Specificitet C/(C+D) 78 % Sensitivitet B/(A+B) 94 % Specificitet C/(C+D) 79 %

Sensitivitet B/(A+B) 92 % Specificitet C/(C+D) 79 % RESTPROTEIN BORTRÄKNAT Normalgränser: K/L-kvot 1-3 Kedjor (K eller L) <20 RESTPROTEIN BORTRÄKNAT Normalgränser (ändrad kvot-gräns): K/L-kvot 1-1,75 Kedjor (K eller L) <20   Analysresultat negativt positivt Sjukdom finns falskt negativt A sant positivt B A+B 9 75 84 saknas sant negativt C falskt positivt D C+D 199 48 247 A+C B+D N 208 123 331   Analysresultat negativt positivt Sjukdom finns falskt negativt A sant positivt B A+B 7 77 84 saknas sant negativt C falskt positivt D C+D 196 51 247 A+C B+D N 203 128 331 Sensitivitet B/(A+B) 92 % Specificitet C/(C+D) 79 % Sensitivitet B/(A+B) 89 % Specificitet C/(C+D) 81 %   "5or" (12 st) blev "0or" Analysresultat negativt positivt Sjukdom finns falskt negativt A sant positivt B A+B 4 68 72 saknas sant negativt C falskt positivt D C+D 204 55 259 A+C B+D N 208 123 331   "5or" (12 st) blev "0or" Analysresultat negativt positivt Sjukdom finns falskt negativt A sant positivt B A+B 2 70 72 saknas sant negativt C falskt positivt D C+D 201 58 259 A+C B+D N 203 128 331 Sensitivitet B/(A+B) 97 % Specificitet C/(C+D) 78 % Sensitivitet B/(A+B) 94 % Specificitet C/(C+D) 79 %

Sensitivitet B/(A+B) 92 % Specificitet C/(C+D) 79 % RESTPROTEIN BORTRÄKNAT Normalgränser: K/L-kvot 1-3 Kedjor (K eller L) <20 RESTPROTEIN BORTRÄKNAT Normalgränser (ändrad kvot-gräns): K/L-kvot 1-1,75 Kedjor (K eller L) <20   Analysresultat negativt positivt Sjukdom finns falskt negativt A sant positivt B A+B 9 75 84 saknas sant negativt C falskt positivt D C+D 199 48 247 A+C B+D N 208 123 331   Analysresultat negativt positivt Sjukdom finns falskt negativt A sant positivt B A+B 7 77 84 saknas sant negativt C falskt positivt D C+D 196 51 247 A+C B+D N 203 128 331 Sensitivitet B/(A+B) 92 % Specificitet C/(C+D) 79 % Sensitivitet B/(A+B) 89 % Specificitet C/(C+D) 81 %   "5or" (12 st) blev "0or" Analysresultat negativt positivt Sjukdom finns falskt negativt A sant positivt B A+B 4 68 72 saknas sant negativt C falskt positivt D C+D 204 55 259 A+C B+D N 208 123 331   "5or" (12 st) blev "0or" Analysresultat negativt positivt Sjukdom finns falskt negativt A sant positivt B A+B 2 70 72 saknas sant negativt C falskt positivt D C+D 201 58 259 A+C B+D N 203 128 331 Sensitivitet B/(A+B) 97 % Specificitet C/(C+D) 78 % Sensitivitet B/(A+B) 94 % Specificitet C/(C+D) 79 %

Sensitivitet B/(A+B) 92 % Specificitet C/(C+D) 79 % RESTPROTEIN BORTRÄKNAT Normalgränser: K/L-kvot 1-3 Kedjor (K eller L) <20 RESTPROTEIN BORTRÄKNAT Normalgränser (ändrad kvot-gräns): K/L-kvot 1-1,75 Kedjor (K eller L) <20   Analysresultat negativt positivt Sjukdom finns falskt negativt A sant positivt B A+B 9 75 84 saknas sant negativt C falskt positivt D C+D 199 48 247 A+C B+D N 208 123 331   Analysresultat negativt positivt Sjukdom finns falskt negativt A sant positivt B A+B 7 77 84 saknas sant negativt C falskt positivt D C+D 196 51 247 A+C B+D N 203 128 331 Sensitivitet B/(A+B) 92 % Specificitet C/(C+D) 79 % Sensitivitet B/(A+B) 89 % Specificitet C/(C+D) 81 %   "5or" (12 st) blev "0or" Analysresultat negativt positivt Sjukdom finns falskt negativt A sant positivt B A+B 4 68 72 saknas sant negativt C falskt positivt D C+D 204 55 259 A+C B+D N 208 123 331   "5or" (12 st) blev "0or" Analysresultat negativt positivt Sjukdom finns falskt negativt A sant positivt B A+B 2 70 72 saknas sant negativt C falskt positivt D C+D 201 58 259 A+C B+D N 203 128 331 Sensitivitet B/(A+B) 97 % Specificitet C/(C+D) 78 % Sensitivitet B/(A+B) 94 % Specificitet C/(C+D) 79 %

Hur ser elforeserna man missar med kappa/lambda ut?

Man f. -34, lambda U-Alb 126 mg/L U-protein 231 mg/L U-kappa <10 U-lambda <10 U-kappa/lambda: går ej att beräkna, alt 1,0 U-Kreatinin 10 589

Man f. -34, lambda

<10 U-Alb 126 mg/L

Man f. -31, lambda U-Alb 96 mg/L U-protein 204 mg/L U-kappa 17,7 U-lambda <10 U-kappa/lambda: går ej att beräkna, alt 1,77 U-Kreatinin 10 990

Man f. -31, lambda

<10 U-Alb 96 mg/L

Man f. -32 U-Alb 8 mg/L U-protein <68 mg/L U-kappa <10 U-lambda <10 U-kappa/lambda: går ej att beräkna, alt 1,0 U-Kreatinin 4 764

Man f. -32

<10 U-Alb 8 mg/L

Slutsats 6: Vi ser små M-komponenter i urinen som inte når upp till detektionsgränsen, 10 mg/L, vid immunkemimätningen.

Kan man modifiera ”ingen M-komponent”? M-komponent/Bence Jones < 10 mg/L Ingen signifikant M-komponent/Bence Jones Ingen M-komponent (immunfixation utförd)

Möjliga lösningar Screening efter Bence Jones med U-elfores, efterbeställning av immunkemi (och immunfix vid nyupptäckta). Screening med immunkemi och efterbeställning av immunfixation (ca 350 st per år i Falun). ”Screening” efter Bence Jones med hjälp av tidigare elforeser på samma patient.

Hur många av 331 var uppföljningspatienter? 8 st på två månader är nyupptäckta Urin-M-komponenter/Bence Jones.

Alla de tre små M-komponenterna i urinen där vi mätte < 10 mg/L hade M-komponent i plasma också.

Slutsats 7: Om vi immunfixerar urinen på alla nyupptäckta M-komponenter i plasma missar vi inte någon Bence Jones på dessa patienter Redan idag immunfixerar vi ju plasman på alla som har nyupptäckt Bence Jones i urinen..

Sammanfattning Screening med U-kappa och U-lambda duger gott för att hitta och är bra på att följa Bence Jones proteinuri. Förutsättningen för att få tillräcklig känslighet är dels att man hittar en lämplig cut-off för K/L-kvoten samt att man även gör immunfix på de patienter som har stor risk att ha Bence Jones, t ex de med M-komponent i plasma.

Amyloidos.. Alltid immunfix? Fria lätta kedjor i serum?

Västerås – Falun, kappa

Västerås – Falun, kappa

Västerås – Falun, kappa

Västerås – Falun, lambda

Västerås – Falun, lambda

Västerås-Falun, kappa/lambda-kvot

Kappa/lambda-kvot Eftersom vi använder olika metoder för kappa- och lambdamätning, måste varje lab fastställa sina egna, metodspecifika cut-off-nivåer på kappa/lambda-kvoten om vi skall kunna bedöma lika i regionen.

Senaste EQUALIS-utskicket Fall C Remissinformation: 60-årig kvinna med nattliga svettningar och ökad infektionsbenägenhet. Frågeställning: Myelom? Kommentar: Kvantifiering av kappa- och lambdakedjor i urin hade CV på 13 respektive 16% vilket är bättre än i många andra utskick. Något förvånande är att kvoten har ett CV på närmare 30% men det beror sannolikt på att kappanivåerna låg nära detektionsgränsen.

Övrig proteinuri Det finns olika strategier som fungerar i respektive Landsting/Region Elfores med njurprofil som kan beställas Elfores med njurprofil som alltid ingår Elfores helt utan njurmarkörer förutom albumin (protein HC och U-IgG beställs som separata, enskilda analyser)

Övrig proteinuri Gradering ? Tubulär (<50, 50-100, >100 ?) Glomerulär (<1 g/L, 1-4 g/L, >4 g/L?) Selektiv/oselektiv (IgG-gränser?) Blandbild (gränser?)

Övrig proteinuri Kan vi komma överens om något?

Tidigare biklonal

Väldigt katodala proteiner. M-komponent?

Sämre separation på immunfix..

Det blev inte bättre av att man satte på provet högre upp…