Akutpsykiatri ST läkarkonferens Nynäshamn 070424 Andreas Carlborg Överläkare Psykiatri Nordväst Karolinska sjukhuset

Jouruppgifter för läkaren Arbete på psykiatrisk akutmottagning Psykiatriska konsultationer inom somatiken. Bedömning av patienter på psykiatriska vårdavdelningar. Konsultverksamhet för ex. mobila team.

Väl förberedd…..

för hinder som dyker upp…

för att undvika misstag…

Allmänna råd Dokumentera, det som inte står i journalen har inte gjorts….. Fråga efter lokala föreskrifter. Fråga personal/bakjour om hjälp! Akut indikation till inneliggande psykiatrisk vård eller kan patienten åka hem?

Akut medicinering Beror på typ av psykisk störning. Lokala traditioner Frivilligt eller med tvång. Ex. Stesolid vid oro, agitation. Vid psykotiska symptom ex. Haldol, Zyprexa. Höga doser av sederande neuroleptika bör undvikas och depot inj. får ej ges innan intagningsbeslut.

Suicid -Totalt 1376 över 15 åå (2003) -Ca 50% kända av psykiatrin >90% beräknas vara psykisk störda vid tiden för suicid. -Ca 7500 (?) försök per år. -Dominerande diagnoser är depression, missbruk/beroende, personlighetsstörning och schizofreni.

Riskfaktorer Suicidförsök (ca 2% suiciderar inom 1 år ) Psykiatrisk sjukdom/personlighetsstörning Hereditet. Erfarenhet av suicid, ex i familj, vänner, arbetskamrater. Skört socialt nätverk Sexuella övergrepp, incest Separation/skilsmässa Aggressivitet, våldsamhet/impulsstörning. Våldserfarenhet. Fysisk sjukdom och sömnproblem, särskilt hos äldre Hypokondriska föreställningar Långvarig smärtproblematik Inskränkt förmåga till problemlösning, svart/vitt tänkande. Karakteristiska reaktionssätt som lättkränkbarhet och fientlighet. Missbruk Demografiska faktorer; man, medelålders, ensamstående, arbetslös, etnicitet, religion .

Generell suicidanamnes Tankar om att ta ditt liv (senaste tiden) Tidigare försök Tror du att du skulle kunna ta ditt liv om du var tillräckligt förtvivlad ? Vad skulle hindra dig ? Konkreta planer ? Relevanta bakgrundfaktorer; ex. missbruk, ålder, kön, våldserfarenheter, lättkränkbarhet, relationsproblematik osv.

Specifik suicidanamnes vid suicidförsök Beskrivning; när, var, hur. Omständigheter Förberedelser och planering Känslor runt försöket och efter Utlösande faktorer, önskningar/förväntningar Reversibilitet och sannolikhet för ingripande

”Suicidstegen” Nedstämdhet Hopplöshet Meningslöshet Dödsönskan Suicidtankar Suicidplaner Handlingar

Klassificering av självmordsrisk Hög Intermediär eller svårbedömd Låg eller ingen risk Övervakningsnivå relaterad till bedömd risk, från normal tillsyn till extravak (lokala rutiner) Förankra hos bakjour!!

Alkoholpatienter Inläggningsindikationer ex. delirium tremens, abstinenshallucinos, riskabstinens, psykiatriska symptom ex. suicidalitet, alkoholneurologiska komplikationer som neuropatier & ataxi. Wernicke-Korsakoffs syndrom. Behandlingsöverbryggande inläggning.

Narkotikaberoende. Inläggning ofta ej akut indicerat, flera samverkande rehabiliteringsfaktorer krävs. Undantag; gravida, slutenvårdskrävande psykiatriska symptom i tillägg till narkotikapåverkan/abstinens.

Akut behandling av alkoholpatienter Betabion till ALLA ! Behandling av abstinens, förslag; Lergigan 25-75 mg, T Sobril 15-90 mg, T Stesolid 10-40 mg Deliriösa patienter, Stesolid 20-40 mg iv som upprepas till patienten sover, Haldol 5 mg iv.

Akut behandling av narktikaberoende Kliniska tecken på opiatabstinens; T Catapressan 75 mikrogram max 12 per dygn, T Lergigan 25 mg vb Amfetamin/kokainintox; primärt omvårdnadsåtgärder, vid psykoser ex. Zyprexa 10mg im., tillägg av Stesolid.

Riskbedömningar 5% av våldsbrott utförs av personer med psykossjukdom, men utgör <1% av befolkningen. Bygger på art och grad av psykisk störning Historiska faktorer Omgivningsfaktorer Aktuellt psykiskt status

Riskbedömningar Kan bättre än slumpen förutsäga manliga patienters framtida benägenhet att begå våldshandlingar, precision högst 70-75% på ett par års sikt Både kliniska bedömningar och instrument kan användas, ex. HCR 20. Ytterligare studier och utvärderingar behövs…..

Akutpsykiatrisk juridik

Tvångsåtgärder Lagen om psykiatrisk tvångsvård ”LPT”, uppfylla följande kriterier enligt 3§. lider av allvarlig psykisk störning på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har et oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnet runtvård

Tvångsåtgärder motsätter sig den vård som behövs eller det till följd av hans psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inta kan ges med hans samtycke

”allvarlig psykisk störning” Tillstånd av psykotisk svårighetsdrag, ex. förvirring, hallucinationer, delirium tremens organiska psykoser. Depressioner med självmordsrisk Svåra personlighetsstörningar med impulsgenombrott. Inte missbruk av alkohol/narkotika, demens, utvecklingsstörning.

Behörighet att skriva vårdintyg är legitimerad läkare i allmän tjänst. Utfärdas på ett av socialstyrelsen fastställt formulär. Tid mellan patientens ankomst till sjukhuset och formellt intagningsbeslut får ej överstiga 24h. Intagningsbeslut får ej grundas på vårdintyg äldre än 4 dagar.

Kvarhållningsbeslut av jourhavande läkare (ej krav på leg, specialist) Beslut om intagning fattas av chefsöverläkare (specialistläkare) vid en enhet för psykiatrisk vård. Tvångsvård giltigt i 4 veckor. Kan förlängas efter ansökan hos länsrätten.

Tvångsåtgärder jourtid Innan intagningsbeslut fattats; enligt 6a § om överhängande fara för patientens hälsa eller liv (tvångsmedicinering), skadar sig själv eller andra (fastspänning), allvarligt försvårar vård av andra patienter (avskiljning). Beslut av legitimerad läkare. Skyndsamt prövande av vårdintyg av specialistläkare (bakjour).

Konvertering 11 §, från HSL till tvångsvård. Om patient är frivilligt intagen vid psykiatrisk vårdenhet. Förutsättningarna enligt 3 § är uppfyllda samt patienten till följd av sin psykiska störning kan befaras att allvarligt skada sig själv eller någon annan. Intagningsbeslut tas skyndsamt av specialistläkare. Skall underställas länsrättens prövning senast dagen efter. Vid fortsatt tvångsvård utöver 4 dygn skall särskild ansökan skickas.

LVM Tvångslag inom socialtjänsten. ”genom insatser motivera missbrukaren så att hon kan antas vara i stånd att frivilligt medverka till fortsatt behandling och ta emot stöd för att komma ifrån sitt missbruk”

”akut LVM intyg” (vs. från icke akut intyg som sker i samband med längre tids utredning) Allvarliga medicinska/psykiatriska konsekvenser om inte missbruket omedelbart upphör. Medicinsk kommentar om patienten p.g.a. sitt missbruk riskerar grava akuta konsekvenser.

Polisen är skyldig bistå

läkare i allmän tjänst för att genomföra en vårdintygsbedömning 47 § 1. läkare i allmän tjänst/chefsläkare föra patient till sjukkvårdsinrättning sedan vårdintyg utfädats 47 § 2. chefsöverläkare för att återföra patient som lämnat vårdinrättning utan tillstånd 47 § 3. om permissionen gått ut eller återkallats 47 § 4.

Sekretess

inom hälso- och sjukvård för uppgifter om enskildas hälsotillstånd och andra personliga uppgifter inhämta samtycke från patient vid inskrivning för anhöriga, vänner osv.

ej läkares beslut om tvångsvård ej om anmälningsskyldighet föreligger enligt annan lag eller förordning ( socialnämnd, LVM, vapenlagen, grova brott) ej vid förfrågan från domstol, polis, åklagare, kronofogde- eller skattemyndighet för viss person