Missbruks- och beroendevård ur ett samhällsperspektiv Björn Johnson Forskare och lektor, Malmö högskola

Disposition Samhällsekonomiska effekter av narkomanvård, särskilt läkemedelsassisterad behandling (LAB) Tillgänglighet till LAB i Sverige Samverkansmodeller

Svensk narkotikapolitik Börje Olsson: Sverige har sedan 1960-talet haft en ”massiv narkotikapolitik, som vid sidan av kraftfulla repressiva inslag också innehåller internationellt sett stora insatser när det gäller såväl information och förebyggande arbete som vård och rehabilitering i bred bemärkelse”.

Svensk narkomanvårdspolitik Narkomanvårdskommittén 1965–69 Vården lokaliserad till sociala myndigheter – socialt problem, ”bör ej medikaliseras” Privat produktion av stor betydelse ”Offensiv narkomanvård” under 1980-talet Stora relativa nedskärningar under 1990-talet Mobilisering mot narkotika och satsningar på ”evidensbasering” under 2000-talet

Samhällsekonomiska effekter av narkomanvård

Argument för narkomanvård Det humanitära argumentet Det brottsförebyggande argumentet Det spridningsförebyggande argumentet Det narkotikapolitiska argumentet Det samhällsekonomiska argumentet

Välbeforskat område Den svenska satsningen på offensiv narkomanvård Även ineffektiv narkomanvård är oftast samhällsekonomiskt lönsam Internationell forskning visar på stora samhällsvinster av nästan alla former av insatser till missbrukare

MOB:s studie om samhällsekonomiska effekter av metadonbehandling (2007) Samhällsekonomisk analys av Stockholms metadonprogram 600 metadonpatienter ger samhällsekonomiska vinster på över 1,1 miljarder kr/år (motsv. i genomsnitt 1,8 miljoner kr/patient) Årlig avkastning på satsat kapital: 1778 %. Alla aktörer går med vinst - även landstinget och även i det korta (1 år) perspektivet. Källa: I. Nilsson & A. Wadeskog, 2007. Varje drogfri dag en framgång – Socioekonomiskt bokslut för metadonprogrammet i Stockholm. Stockholm: MOB. Se http://www.seeab.se

Fyra framgångskategorier ”Svensson” (missbruksfri + arbete) Missbruksfri + försörjd Försörjd, punktvis missbruk, ej kriminell Försörjd, punktvis missbruk och kriminalitet Avbruten behandling, återgång i missbruk och kriminalitet

Missbrukets olika kostnader

Effektiv vård minskar kostnaderna dramatiskt Källa: I. Nilsson & A. Wadeskog, 2007. Varje drogfri dag en framgång – Socioekonomiskt bokslut för metadonprogrammet i Stockholm. Stockholm: MOB.

Besparningar – grov uppskattning Landstingskommunal besparing: ca 35 000 kr/patient och år Kommunal besparing: ca 140 000 kr/patient och år Samhällsekonomisk besparing beräknat på 100 patienter: knappt 200 miljoner kr/år

Andra studier av LAB Subutex + psykoterapi (Nilsson & Wadeskog 2008): projektkostnad 140 000 kr/patient, samhällsekonomisk vinst 1,7 miljoner kr/patient. ITOK – samverkan kriminal- och beroendevård i Stockholm (Nilsson Lundmark & Nilsson 2008): 43 klienter med i genomsnitt 16 fängelsedomar bakom sig. Projektkostnad 80 000 kr/klient, samhällsekonomiskt vinst 20 ggr insatsen. Flera internationella studier: resultat 15–30 ggr insatsen.

Fråga att fundera över Hur många andra behandlingsmetoder för kroniska sjukdomar går med vinst för både sjukvården och samhället?

Tillgänglighet till LAB i Sverige

Jämförelser Sverige 1979: 100 metadon-patienter (knappt 5% av landets opiatmissbrukare) 1992: 350 metadon-patienter (≈ 7%) 1998: 600 metadon-patienter (≈ 8%) 2006: cirka 2 500 LAB-patienter (≈ 25%?) Idag: mer än 3 500 LAB-patienter (≈ 30%?) Andra länder (2003) Norge 20 % Danmark 25 % Nederländerna, Spanien, Tyskland och Storbritannien: 40-50 % Frankrike: 60-70 %

MOB:s tillgänglighetsstudie 2007 (Jens Sjölander & Björn Johnson) Landsomfattande kartläggning nov-dec 2006 Fallstudier i fyra landsting 2007 (Västra Götalandsregionen, Jönköpings läns landsting, Kronobergs läns landsting, Västernorrlands läns landsting) Huvudresultat: Bara omkring hälften av sjukvårdshuvudmännen klarade vårdgarantin (3+3 mån) när det gällde LAB LAB saknades helt i tre landsting

Varför brister finns i vårdsystemet? Resursbrist till följd av politiska prioriteringar Personalbrist, framför allt vad gäller läkare För stora program, för stela strukturer Dubbelt huvudmannaskap -> revirproblem, bristande samverkan mellan sjukvård och socialtjänst Obefintlig samverkan med privata vård-producenter – reserver utnyttjas inte

Uppföljningsstudie 2009 Kötider har generellt kapats LAB fanns i samtliga landsting utom Blekinge och Jämtland, som var i uppstartningsfas Alla landsting utom fyra (Region Skåne, Västra Götalandsregionen, Östergötland, Gävleborg) sa sig uppfylla vårdgarantin. Men: sex månader är lång väntetid!

Det goda exemplet: Jönköpings läns landsting ”Normaliseringsstrategi” Erfaren ledning Snabba utredningar och gott samarbete med socialtjänsten Ökande behov kan på sikt leda till läkarbrist och längre väntetider

Samverkan mellan beroendevård och socialtjänst

Effektiv vård förutsätter samverkan mellan beroendevården och socialtjänsten Samverkan med kommuner fungerar olika väl och har historiskt sett försvårats av ideologiska stridigheter Läkemedelsbehandling behöver oftast kombineras med psykosociala insatser (terapi, boende, sysselsättning etc.)

Samverkansmodeller Forskning om effekter av olika samverkansmodeller saknas i Sverige Missbruksutredningen pekar på det som många redan konstaterat: det dubbla huvudmanna-skapet leder till samordningsproblem

Samverkansmodeller i LAB Obefintlig samverkan Samordning av insatser Organiserad samverkan - Kontinuerliga samråd - Samlokalisering - Case Manager-modell - ”Navet”-modellen (högspecialiserad mottagning) Samarbetsorganisation

Missbruksutredningen – tre olika huvudmannaskapsmodeller Fortsatt delat huvudmannaskap, antingen (a) samma som idag, (b) förstärkta rättigheter för klienten/patienten, (c) vårdgaranti Landstingskommunalt huvudmannaskap Primärkommunalt huvudmannaskap Slutbetänkande lämnas efter valet