EBM, patientcetrering och tumregler kan de samsas? Om kunskap och kliniskt omdöme Hur kan vi fatta kloka beslut?

Patientens sjukdomsbild

Men… Antibiotikaförskrivning varierar läkare emellan Diagnosmönster varierar mellan doktorer Läkare med hög antibiotikaförskrivning har också en hög andel ”bakteriell” diagnoser Doktorns individuella antibiotika och diagnosprofil består över tid

Att förstå patienten och att förstå sjukdomen Vem är det? Vad är det?

EBM The judicious use of the best current evidence in making decisions about the care of the individual patient. Evidence-based medicine (EBM) is mean to integrate clinical expertise with the best available research evidence and patient values. Sackett 1994

EBM Utgår ifrån beslutsteori Sannolikhet, kostnadseffektivitet Rationell och vetenskaplig norm

EBM och allmänmedicin Saknas för många problem Comorbiditet bortsållat Osäkerhet kvarstår för individen

Läkare använder framför allt den kunskap de bär med sig

Rhodins tänkaren

Vetenskapsområden Beslutsteori – rationella förnuftet centralt EBM Mänskliga förnuftet är bedrägligt Mänskliga förnuftet är rationellt men begränsat Tumregel = heuristiker Innehålls specifika Mänskliga förnuftet begränsat – bounded rationality Beslut I steg

Vetenskapsområden Kognitiv psykologi Lärande, professionell utveckling Perception, tankeprocesser Lärande, professionell utveckling Intuition, tyst kunskap

Tumregler (heuristiker) Tumregler är automatiska processer, mentala genvägar som förenklar relvant information och minskar kraven på mental ansträngning Användbara och nödvändiga vid osäkerhet och tidspress

Innehålls specifika Beslut förenklas genom regler som används stegvis

Fokusgruppsintervjuer Om tumregler ”Vi kanske har för få tumregler? Det kanske är därför vi känner att det kokar i huvudet ibland.” ”Där tycker jag att det har blivit ett par områden som jag har haft det lite jobbigt med där det förut har varit ganska enkla riktlinjer. Det har varit hypertoni t ex eller blodfetter. Där har jag liksom haft ett relativt enkelt schema på nå't sätt förut va och nu blir det bara krångligare och krångligare alltså. Det känner jag att dom patienterna kräver mer tankemöda från min sida än vad dom har gjort.. utan här håller jag på och tänker nästan varje gång..”  

Regler för kroppsliga problem – vilken sorts sjukdom är det? ”Och så halsont, svårt att gapa och hög feber det är ju halsböld. Det första man tänker på.” ”Kan ligga ner och sova på natten, ingen hjärtsvikt.” ”Ramlat på höften, röntgen”

Regler för psykosociala problem – vem är du? Jag har en annan tumregel som gör att jag alltid – eller nästan alltid – hör mig för vad patienten själv tror att det rör sig om. Innan jag har slutat det hela. Och ibland alldeles i början

Regler för att inte använda regler Ibland kan man ju .. I varje fall jag känna mig rätt så frågande. Vad är det här för nå’nting?.. När det inte stämmer och sp…då tar man väl inte till så mycket tumregler…jo, kanske mer då att nu måste jag tänka till eller lyssna en gång till eller…det kan vara tumregeln då…

Tumregler för initial grovsållning Är patienten akut svårt sjuk? Är det psykosocialt? Hittade särskilda tumregler som användes för en första grovsortering Sortera ut akut svårt sjuk och psykosocialt. Underförstått var somatiska problem normaltillståndet

AKUT SVÅRT SJUK? ”Så väldigt fort i …. konsultationen så ser man.... om patienten… det är en första, en grovsållning som fungerar väldigt bra tycker jag när .. ser sjuk ut eller inte”  

PSYKOSOCIAL PROBLEM?  ”Står det ..ont i nacken, ont i skuldrorna och sen helt opåverkad person…. då tänker jag i tankarna Är det något med stress här eller är det någon depression?” Efter denna första grovsållning anpassades arbetssättet till det definierade problemet Akut – Somatiskat – psykosocialt – regler anpassade Samtidigt gav allmänläkarna exempel på att de alltid hänsyn till både ett generalisrerande perspektiv – somtiska probem och ett individualiserande perspektiv - psykosociala problem

Regler för individ centrering Vem är det? Regler för individ centrering Regler för generalisering Sammanfattat så här Akuta problem Somatiska problem Psykosociala problem Vad är det?

Regler för att säkerställa både medicinskt, generaliserande och individcentrerat arbete ”Man måste ju gå på två linjer på en gång. Det är en tumregel, kan man säga. Att även om jag känner mig rätt säker på att det är psykosomatik så håller jag ändå på litet och pysslar med en somatisk utredning.”

Slutsatser Allmänläkare kunde verbalisera tumregler Omedelbar och halvt omedveten kunskap Medicinsk och erfarenhetsbaserad kunskap Förklaring till variation av praxis och förändringströghet?

Tysk observationsstudie Infektionspatienter Allmänläkare använde 2 ledtrådar (symtom eller tecken för diagnos Tonsillit= halsont + beläggning Bronkit=biljud lungor Sinuit =ömhet bilhålor Fischer et al. BMC Family Practice 2005,6:6 Fischer et al. Med Dec Making 2008;28:810

Syfte Allmänläkarens problemlösning i förhållande till hela panoramat av allmänmedicinens problem i förhållande till konsultationens generaliserande, evidensbaserade och individualiserande, patientcentrerade moment?

Metod Prospektiv enkätstudie 16 intresserade allmänläkare 25 konsekutiva konsultationer 397 problem

Regler för individ centrering Vem är det? Regler för individ centrering Regler för generalisering Sammanfattat så här Akuta problem Somatiska problem Psykosociala problem Vad är det?

Konsultationens tyngdpunkt i förhållande till karakteriserad situation. Procent av antal konsultationer

Beslut/problemidentifiering omedelbart eller så småning Omedelbar problemidentifiering i hälften av konsultationerna Vid omedelbar problemidentifiering var allmänläkarna säkra i 96% Vid så småningom i 57%

Omedelbar problemidentifiering Användes mest vid Somatiska problem när vikt lades vid problemet (och inte vid personen) Patienten hade sällan sökt förut för problemet Psykosociala problem när vikt lades vid personen (och inte vid problemet) Patienten hade ofta sökt förut för problemet

Omedelbar problemidentifiering Bygger på igenkänning Vid somatiska problem med vikt på problemet känner läkare igen problemet Vid psykosociala problem och vikt vid personen känner läkaren igen personen

Somatiska problem, tyngdpunkt på symtomen Diagnos Tumregel Cystit   Beskriver cystit men prover inkonklusiva. Behandla Knäskada, korsband? Hemartros i knä + skada, allvarligt Endometrit Palpation efter 3 dagar, bättre, ny tid för palp Akut bronkit Hosta utan feber Prostacancer m metastaser Lokaliserad skelettsmärta hos pat m malignitet Myalgi Muskelvärk hos äldre kvinna –uteslut PMR Hudhorn Hudhorn – histologisk diagnos krävs Pyelonefrit UVI, ryggont + CRP > 30 = hög infektion Röda förändringar kindslemhinna Konstig förändring,men redig person, remittera Seborroisk keratos Vitfnasig yta vid skrapning typisk Ledvärk Ingen ledsvullnad, ej ömhet/rodnad –ofarlig ledvärk Yrsel Yrsel som inte förändrats på flera år behöver ej utredas

Somatiska och psykosociala problem, tyngdpunkt vid person Diagnos Tumregel Hypokondri –Denna patient har alltid somatoforma problem, men uppmärksamhet krävs Myalgi Denna patient får nästan alltid problem när hon kommer i monotont, tråkigt arbete Knäproblem, sömn problem Vid specifika somatiska diagnoser är det ändå andra faktorer som väger tyngst vid ställningstagande till sjukskrivning  

Slutsatser Tumregler (omedelbar problemidentifiering) Förenklar beslut Beslut tas stegvis Undanröjer osäkerhet – möjliggör beslut

Slutsatser Allmänläkaren använder både EBM and en patient centrerad metod

Slutsatser Allmänläkarens expertroll innebär att en snabb intuitiv bedömningsstrategi utvecklas Igenkännande av symtom dominerar i vissa situationer och igenkännande av patienten som person dominerar i andra situationer

Brygga mellan den teoretiska och praktiska kunskapen Platon till vänster, Aristoteles till hö. Målat av Rafael 1500 Vatikanen. Filosof skola. Prxis kunskapen och teorin Brygga mellan den teoretiska och praktiska kunskapen

Experience is being able to make the same mistake over and over again with greater and greater confidence

Man ser det man letar efter…

”Physicians alter their perception of a problem as to fit what they have to offer” Higgins 1980 Vi vill göra något! Beslut om behandling tas efter värdering av symtom Diagnosen sätts som etikett efter beslutet om antibiotikabehandling Howie

Praktik byggd på kunskap om personer och medicinsk vetenskap Men det är inte bara doktorn det handlar om utan vi är mycket känsliga för det vi tror patienten förväntar sig. Det läkaren TROR pat önskar sig påverkar både provtagning och behandling Hur kan vi förbättra vårt arbete?

Allmänläkaren och EBM Svårigheter Spektrum av patientproblem Konsultationen också känslomässig process – förtroende och tröst Doktorer använder den kunskap de bär med sig Expertens sätt att tänka Vår begränsade mentala kapacitet

Att förbättra praxis Variera arbetssätt i förhållande till situation och patient Förenkla den teoretiska kunskapen Ta till vara erfarenhetsbaserad kunskap om allmänläkares konsultation Värna kollegial tid Acceptera vår begränsade mentala kapacitet

Expertkunskap Dikotomi (ja eller nej) Ordinal skala (akut, några dagar, återkommande) Absoluta tal