Samtalet om rökning Hans Gilljam

Bakgrund och professionella relationer Specialist i lungmedicin, invärtesmedicin och allergologi 25 års klinisk erfarenhet, främst inom lungmedicin 20 års erfarenhet av tobaksprevention Professor emeritus, Karolinska Institutet Deltagit i ett 10-tal läkemedelsprövningar för tobaksavvänjning Föreläsningar och rådgivning beträffande informationsmaterial för alla tillverkare av rökavvänjningsläkemedel Uppdrag för Socialstyrelsen, SBU, Läkemedelsverket, Statens folkhälsoinstitut, Sthlms läns landsting, EU-kommissionen, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Norge, MRC Storbritannien, NIH/NCI/CDC/ACS i USA Medgrundare och styrelseledamot i Läkare mot Tobak sedan 1992 Hans Gilljam 2017-04-07

Hör du till dom som …. ingriper då diastoliska vilo-trycket mäter 110 mmHg? och ordinerar och kontrollerar och följer upp? och verkligen ser till att trycket sjunker? Det finns väl ingen läkare som inte prompt reagerar på fynd av det här slaget. Yrkeshedern står på spel och dessutom skulle det kunna resultera i en anmälan om man inte ingriper. Hans Gilljam 7 april 2017

Hör du till dom som …. ..tar sats då fasteblodsockret är över 10 mmol/l? och pratar insulin & matvanor & motion? och gör allt som står i din makt för att patienten ska få kontroll? Siffran 10 återkommer här för pedagogikens skull. Hans Gilljam 7 april 2017

Då hör du också till dom som…. hajar till när patienten röker 10 cig/dag? och verkligen tar tag i rökningen innan den mognar ut i en livs-hotande sjukdom och gör allt för att motivera och hjälpa till rökstopp Men hur många ser lika allvarligt på det här tillståndet? Vi vet ju att rökning, precis som hypertoni och hyperglykemi förr eller senare mognar ut I allvarlig ohälsa och förtida död. Tobaksrökning är en mycket kraftig markör för framtida sjukdom eller förvärring av en redan etablerad sjukdom. Tobaksrökning är också en markör för betydande risk för att den behandling som ges ska ha klen effekt eller rent av misslyckas. Hans Gilljam 7 april 2017

Kostnad/vunnet levnadsår Behandling av måttlig hypertoni# 249 000:- Rökavvänjningsråd# (1% slutar röka) 14 000:- Sluta-Röka-Linjen* 3 500:- # SOU 1993:93 Prioriteringsutredningen. Sid 47 *Tomson T et al. Int J Technol Assess Health Care. 2004;20(4):469-74. Förutom att det är humant att i möjligaste mån förebygga sjukdom så har landstingen allt att döma pengar att tjäna på att man satsar på prevention. Huruvida samhället i stort kan tjäna pengar på prevention är avhängigt av så många faktorer att det är svårt att ställa ut några löften.

Kvalificerat rådgivande samtal Enkla råd Korta, standardiserade råd och rekommendationer < 5 minuter och utan särskild uppföljning. Kan kompletteras med skriftlig information och läkemedel. Rådgivande samtal Individanpassad dialog 10–15 minuter, ibland < 30 minuter. Kompletteras med verktyg, läkemedel och uppföljning. Socialstyrelsen har självklart tagit del av den litteratur som säger att 2/3 av den åtgärdbara ohälsan i västvärlden är livsstilsrelaterad och dragit sina slutsatser. Vården måste fås att hantera kost. motion, alkohol och tobak, de största riskerna. Riktlinjerna är, och det kan inte nog ofta upprepas, en maning till politiker och beslutsfattare att vården måste uppmanas till och ges möjligheter att hantera de här riskfaktorerna. Efter månader av kompromissande med vad litteraturen visar och anpassning till realiteter kom vi fram till att de här 3 nivåerna någorlunda sanningsenligt kunde beskriva hur behandlingarna riktade mot de oönskade levnadsvanorna kunde sammanfattas. Notera t.ex. att det vetenskapliga underlaget för ”Enkla råd” egentligen bara finns inom rökavvänjning, ingen annanstans. Men det är viktigt att de enkla råden är med för på något sätt måste första steget tas i ett samtal om rökningen. Att Socialstyrelsens riktlinjer sedan tolkat litteraturen och prioriteringsgruppens insatser så att vården ska sikta på grad 3, den bästa och intensivaste terapin, är en annan sak. Det innebär oftast att läkaren ser till att hänvisa patienten till en kunnig rökavvänjare, och riktlinjerna är ju till för att landstingen ska se till att sådant stöd finns. Men här kommer jag att ta upp några tips om hur man kan agera inom de två lägre insatsnivåerna. Socialstyrelsens rekommendationer att man ska sikta på den högsta nivån betyder inte, som man på sina håll har trott, att de båda lägre nivåerna inte kommer ifråga. Kvalificerat rådgivande samtal Tidsmässigt mer omfattande. Teoribaserade eller strukturerade samtal & åtgärder Kompletteras med olika verktyg, läkemedel och uppföljning. Särskilt utbildad personal Hans Gilljam 2017-04-07 7

Röker du? Använder du tobak eller nikotin? Har du använt tobak i någon form? Redan hur du formulerar den första frågan är viktig. Även om frågan inte är så särskilt känslig jmf. med t.ex. alkohol så kan Röker du? uppfattas som lite väl direkt av somliga, f.a. för att 9 av 10 kan antas svara Nej på frågan. Nästa förslag är bättre eftersom den fångar upp snusarna men ska man få med sig ex-rökarna och ex-snusarna i en enda fråga så har flera jag känner erfarit att alternativ 3 är mycket användbar och snyggt leder vidare till följdfrågor.

Teoribaserade metoder MI - Motiverande samtal KBT – Kognitiv BeteendeTerapi (TTM – TransTeoretisk Modell)

Fler frågor Hur tänker du kring din rökning? Har du funderat på att sluta? Skulle det vara OK om vi ägnade några minuter åt... Hur ska man då närma sig en patient i tobaksfrågan när man identifierat tobaksbrukaren. Ja inte som jag fick lära mig då jag lärde mig tala med patienter för 45 år sedan. Då var jag experten i vitt som föreläste för patienten hur han eller hon skulle göra. Idag ser vi att om vi behandlar patienten respektfullt kan vi öppna upp en dialog där förmaningar och pekpinnar blir överflödiga.

Ta upp ämnet Tillstånd Tidsram “inte en föreläsning…” Mål: att förstå Nyfiken attityd Lyssna! Ofta kan det vara klokt att fråga om det är OK att tala om tobak. Klokt är det också att se till att man har dom minuter som krävs för att man ska hinna med ett vettigt samtal mot slutet av besöket. Nöj dig med att ha konstaterat att problemet finns och be om att få återkomma till saken mot slutet av besöket. Reservera alltså 5 minuter eller så mot slutet av konsultationen. Det gäller att förstå hur patienten tänker kring sin rökning, vad som driver honom/henne att röka och vilka avigsidor som upplevs och som man kan anknyta till.

Rapid engagement 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Identifiera rökaren Patienten tar upp frågan om att sluta Doktorn tar upp frågan om att sluta V+S=B Snabb bedömning av motivationen 1. Hur viktigt är det för dig att sluta röka? 2. Hur säker är du på att du ska lyckas? 3. Hur beredd är du att sluta just nu? Patienten ej beredd Patienten beredd Patienten osäker 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Avvakta till nästa besök Ny Motivationstest och uppföljning Rökavvänjning Hans Gilljam 7 april 2017

Den beredda patienten Hur vill du sluta? Kartlägg problemområdena Humör, viktökning, abstinens, social situation Hitta lösningar! Rökstoppsdatum? Erbjud stöd! (läkemedel, brev, tfn, mail) Beskriv alternativen Gå igenom hindren. Berätta vad man vet om olika sätt att sluta. Erbjud stöd.

TTM Prochaska – DiClemente En vana… …som kostar pengar och riskerar hälsan… …borde man göra sig av med. En gång för alla. Man måste vara motiverad för att sluta och framför allt för att lyckas. Ett rökstopp är ändå alltid värt priset. Med tiden kommer den glädjande frihets- känslan, men… …både abstinensbesvär och saknaden av det invanda beteendet kan komma smygande och risken för återfall blir stor Precontemplation Preparation Contemplation Action Maintenance Referens: Ur Vägen till ett rökfritt liv Boehringer Ingelheim AB efter bildidé av Matz Larsson.

Slut!