Vård- och stödsamordning i Heby En gemensam kartläggning av samarbetet mellan boendestödet och öppenvårdspsykiatrin hösten 2010

Initiativ Brukaren, närstående, godman, landstingspsykistri, PO, grannar, boendestöd Psykiatrisamordnaren Ylva Backman Som förmedlar kontakten till samarbetsparterns som behövs Initiativ Första kontakten sker via att den enskilde/brukaren, närstående, godman, landstingspsykiatri, PO, eller andra såsom allmänheten eller grannarna tar kontakt med psykiatrisamordnaren i kommunen, Ylva Backman.   Till biståndshandläggaren kommer 99% av nya kontakterna via psykiatrisamordnaren. Även boendestödsamordnaren och annan boendestödspersonal hänvisar till Ylva, som är kommunens uppsökande verksamhet.

Första kontakt Ylva kontaktar den enskilde för bedömning vilka kontakter bör tas Kontakt med psykiatrin när den enskilde medger detta Med den enskildes samtycke kontakt med handläggaren Första kontakt Ylva kontaktar den enskilde, gör en bedömning vilka kontakter som bör tas.   Kontakt med psykiatrin initieras vid psykisk ohälsa, när den enskilde medger detta. Om personen har en kontakt med psykiatrin överenskommes med den enskilde att psykiatrisamordnaren kan ta en kontakt. (BÖR) (landstinget skall ha samma skrivning). Ylva tar alltså den första kontakten med brukaren och tar sedan kontakt med biståndshandläggaren. Ibland, fast mycket sällan händer det att närstående tar kontakt med biståndshandläggaren och biståndshandläggaren tar kontakt med Ylva.

Första besöket, utredning Ylva och Karin träffar brukaren för bedömning av behovet Muntlig eller skriftlig ansökan Samtycke till kontakt med andra professionella. Psykiatrin borde vara med redan här. Första besöket Ylva och biståndshandläggaren träffar brukaren för bedömning behovet. En muntlig eller skriftlig ansökan görs och biståndshandläggaren får medgivande till kontakt med andra professionella.   BÖR: Psykiatrin bör vara med redan här. Träffen kan ske hemma, på sjukhus eller på socialförvaltningen. Även boendesamordnaren kan vara med om det är klart från början att boendestöd kommer att behövas. Ylva, kan du skriva in här: Vad gör psykiatrisamordnaren i Heby kommun? Kompetens+struktur. Det är ju en funktion som de andra kommunerna inte har. -Uppsökande verksamhet - kartläggning av enskilda brukares behov - ger förslag på insatser - anhörigstöd - konsultativt arbete för andra befattningshavare i kommunen - nätverksarbete - initierar kontakt med andra myndigheter - periodvis individuella stödinsatser - t.f. socialjour - råd och stöd När Ylvas och Karins hembesök är över och biståndshandläggaren har beslutat att boendestöd kommer i fråga, kommer boendestödssamordnaren att kontaktas. Om boendestödssamordnaren inte är med vid första träffen så bokas tid för nytt möte med Karin hos den enskilde, oftast hemma hos, om boendestöd visar sig vara aktuellt.

Andra besöket ”Beslut i huvudet” Karin och Håkan besöker brukaren, frågar hur denne vill ha stödet, tider… Nätverkskarta görs. Förslag hur stödet kan se ut. Därefter fattas beslutet. Andra besöket   Ansökan sker vid Ylvas och biståndshandläggarens besök oftast muntligt. Biståndshandläggaren tar ärendet till utredning ( läkarintyg, försäkringskassan…) och fattar beslutet i huvudet, och kontaktar boendestödsamordnaren Håkan. De två besöker brukaren och de går genom behovet och frågar brukaren hur hon/han vill att det skall se ut, t.ex. omfattning, tider. Nätverkskarta görs vem gör. Oftast har brukaren inget förslag utan Håkan ger ett förslag utgående från de behov som identifierats. Nya brukare vet inte vad boendestöd är. Brukarens samtycke till samarbete eterfrågas. Biståndshandläggaren formulerar beslutet. Hur delges beslutet?. Håkan försöker välja boendestödjare som passar brukaren, i den mån det går. Nätverket runt brukaren diskuteras med brukaren. Brukaren har sista ordet. Boendestödjaren ser till att dessa diskussioner förs. PO gör inget på någon annans uppdrag än på brukarens. Vid möte 15.9.2010 konstateras att nuvarande individuella planer behöver delvis kompletteras med brukarens skriftliga samtycke till informationsutbyte mellan olika vård&stödproducenter.

Tredje besöket, presentation Tilltänkt boendestödjare träffar brukaren tillsammans m Håkan Brukare och boendestödjare bestämmer dag och tid för start Boendestödjare jobbar utgående från beslutet Tredje besöket, presentation   Den tilltänkta boendestödjaren träffar brukaren med Håkan för presentation. De bestämmer dag och tid när de skall köra i gång. Boendestödjaren jobbar utgående från från beslutet.

Plan Boendestödjare och nätverket för genomförandeplan (t.ex. ett visst förhållningssätt, arbetsinstruktion för boendestöd) BORDE: Planen samordnas med psykiatrin genom att patientansvarig läkare och sjuksköterska in i nätverket Fungerar detta som styrinstrument? Boendestödjarende och nätverket gör genomförandeplan. = gf av boendestöd. Hur vi gör i detalj o varför. T.ex. visst förhållningssätt. Mest till för boendestöd, som en arbetsinstruktion. Instruerar ny personal. Om den försvinner så blir det n försämring i vårt utförande.   BÖR Patientansvarig läkare och sjuksköterska in i nätverket, genomförandeplan -> gemensamt styrinstrument för vård och stöd?.

Uppföljning, 3-6 månader Rätt till boendestöd Hur länge Stödets omfattning Rätt till boendestöd Uppföljning   Uppföljning av boendestöd, sker oftast i takt med att beslutet går ut. Genomförandeplan är baserad på beslutet, efter kontakt med psykiatrin, börjat med träning, ….. social färdighetsträning, mm Vi har bra erfarenhet av att vi fattar korta beslut, 3-6 mån, max ett år, för att utvärdera om tiden är rätt. Här i Heby kommun är det biståndshandläggaren som fattar beslut om rätten, längden och omfattning. Insatser från psykiatrin, social färdighetsträning, arbetsterapeutens insatser, LT släpper in? Uppföljning= hur skall det göras 6 mån framåt BÖR: Utvärdering, hur har det gått behöver utvecklas. I Uppsala och Östhammar fattar biståndshandläggaren beslut om rätt till boendestöd, men verksamheten fattar beslut om omfattningen tillsammans med brukaren. Beställaren beställer boendestöd och verksamheten levererar.

Avslut Avslut   Boendestöd kan avslutas när målen är uppnådda, eller att brukaren flyttar, Utvecklingsområden Psykiatrin har också insatser, som liknar boendestöd, hårfin skillnad.

Vårt förslag till förbättring Vad: SIP-planen bör vara en samordning mellan psykiatrins insatser och kommunens insatser Varför? Samordningen behöver systematiseras och integreras. Vem: Högt och lågt från kommun och landsting Hur: På kommunnivå När: Snarast Nytta för brukaren: Tydlighet, att kunna skilja på vem gör vad och varför. Systematisering leder eventuellt till kortare återhämtningstid.