Lindring av svåra symtom Bertil Axelsson Östersund

Malign tarmobstruktion Distension Kräkningar Smärta Högt hinder - +++ - Tunntarm ++ ++ ++ (intervall) Lågt hinder +++ -/+ -/+ (mol)

GI-kanalens vätskor Totalt 7-8 l/dygn + dryck Saliv 1 500 ml/d Magsaft 3 000 ml/d Bukspott 750 ml/d Galla 500 ml/d Tarmsaft 1 500 ml/d Vätska in i colon 1-2 l/d Totalt 7-8 l/dygn + dryck Vätska i avföringen 150 ml/d

Åtgärdsalternativ Kirurgi Stent Läkemedel PEG Sond Förbikoppling Yttre stomi Stent Colon Oesofagus Ventricel/duodenum Läkemedel PEG Sond

Åtgärd beroende på var i förloppet! Tidig palliativ fas (månader–år) Sen palliativ fas (dagar-månader) Brytpunkt till vård i livets slutskede Obotligt Livsförlängande Livskvalitet Symtomlindring Närståendestöd Livskvalitet Kirurgi Stent Läkemedel

Ileus – när ev. konservativ terapi? Pat vill ej Dåligt AT/terminal Tid. kirurgi svår Ingen distension (högt hinder uteslutet)

Ileus – konservativ terapi Smärta – stark opioid parenteralt Illamående – Haldol 2- 4 mg/d alt Nozinan 10 – 50 mg/d Kolik/vätskeförlust – Buscopan 60 -200mg/d alt Sandostatin 300 – 600 mikrog/d Vätska/nutrition i dropp Ev cortisonförsök, inj Betapred 8mg/d 1-2 dygn Ev PEG/gastrostomi Ripamonti CI, Easson AM, Gerdes H. Management of malignant bowel obstruction. Eur J Cancer 2008, 44(8):1105-15. Von Gunten CF, Roeland E. Current concepts in malignant bowel obstruction management. Curr Oncol Rep 2009 11(4):298-303

Malign ascites Kort medianöverlevnad (1,5-2 mån) Undantag kan vara ovarialca, bröstca, lymfom Behandla bara vid besvärande symtom! Terapialternativ: Laparoscentes Diuretika Shunt

Laparoscentes Snabb lindring Blå cystofix i vä fossa i lokalanestesi Spänningskänsla Ej smärta! Blå cystofix i vä fossa i lokalanestesi Hur mycket? Substitution?

Diuretikaterapi BT, puls, Crea, Na, K, vikt Furosemid 40 mg + spironolakton 100 mg Upptrappning till högsta tolerabla dos Lätt hyperkalemi  öka dosen furosemid Noggrann kontroll av Na, K, vikt, BT, puls ≈ 50% svarar

Dyspné Behandlingsbar orsak? Hypoxi? Icke-farmakologisk åtgärd: Reversibel med O2? Icke-farmakologisk åtgärd: Andningsteknik Prioritering Ångestkontroll Fläkt!

Dyspné Cortison? Morfin! Bensodiazepin? Midazolam vb?

Utvärdering NRS 0-10 Andetag/min Saturation

Illamående Kemotriggerzon Cortex dopamin GABA Ca Uremi Leversvikt LM Ångest/oro Syn/lukt Betingat Kräkcentrum Ach Histamin Ach Serotonin GI-kanalen Vestibularis Ileus Obstipation Gastrit/ulcus Cyt/strålning Rörelseutlöst

Illamåendestrategi Noggrann analys + NRS!!! Kombination av LM Cortison Ileus Candida Oesofagit LM Smärta Kombination av LM Cortison Nozinan 5-HT3

Akut blödning Proaktivitet Förneka inte, var beredd Förebygg Vad vill patienten? Vad är möjligt? Info pat/anhörig Info personal + doku Ordinationer och LM på plats

Blödning Minska risken LM att ha till hands: Gröna dukar INR-test, seponera ASA, Waran Cyklokapron, Konakion Kirurgi, strålning, coiling LM att ha till hands: Dormicum Cyklokapron Gröna dukar Dämpad belysning När ambulans?

Vad göra när inte morfin hjälper?

Tar patienten medicinen? Bilkörning Rädsla för biverkningar Beroende Sista anhalten Spara på krutet Tappa kontrollen etc

Absorberar patienten medicinen? Ileostomi Gastropares Ventricelretention

Suboptimal dos Man med levermetastaserande coloncancer inkommer med kräkningar och buksmärtor. Har tidigare stått på T Dolcontin 100 mg x 2. Ordinationer av smärtstillande?

Suboptimal dos? Iv morfintest! Vb-dos = 1/6 av dygnsdosen? Otillräcklig doshöjning (30-50%) Per os iv/sc = 2 : 1

Ny smärtanalys! Neuropatisk smärta? Brännande, utstrålande, svidande, huggande Påverkad hudsensibilitet

Neuropatisk smärta! Öron-näsa-hals cancer Brachialplexus – apical lungcancer, axillmetastaser Retroperitonealt – t ex pancreascancer Sacralplexus – rectalcancer, cervix m fl

Neuropatisk smärta - terapi Tryptizol/Anafranil ® 10-30 mg tn Tambocor ® 100 mg 1-2 x 2 Gabapentin 1200 – 2400 mg/d Lyrica® 50-150 mg x 2 Ev. Lamictal, Efexor, Cymbalta

Neuropatisk smärta - terapi Blockad t ex spinal TNS Kombination med starka opioider Ketalar

Ny smärtanalys! Starkt inflammatoriskt inslag? Sår Skelettmetastaser NSAID, morfingel, antibiotika Skelettmetastaser NSAID, strålning, bisfosfonater, cortison, cyt/hormoner, isotoper, ortopedi Hjärnhinna Cortison, Toradol, strålning

Ny smärtanalys! Psykiskt Socialt Existentiellt Kurator Jurist Försäkringsman Existentiellt Samtal Präst/diakon

När inget hjälper? Morfintest? Spinal? Ketalar? Strålning? Opioidrotation? Präst/diakon?

Balanserad analgesi? Tidigt täcka in: neuropatiskt Inflammatoriskt Exempel på kombination: paracetamol + NSAID + TCA Opioidkombination???

Det bästa är Smärtfrihet varje dag Redan idag Även om det krävs morfin, strålning, antineurogena LM, etc OBS! Smärtupplevelsens olika komponenter (total pain) Patient/anhöriga måste vara införstådda

Förvirring Genes? Kausal behandling! Extra personal/avlastning? Infektion? Metabolt – calcium, lever-, njursvikt, glukos LM – antikolinerga, NSAID, digoxin, opioider Hypoxi? Urinstämma, obstipation Sömnbrist? Abstinens? Kausal behandling! Extra personal/avlastning? Ev Haldol

Anhörigsvikt Se anhöriga Hur får de vila/andningshål? Larm Hemtjänst för ärenden Närståendepenning Hjälpmedel Avlastning

Palliativ metod Analys Trolig orsak Effektivaste terapin Utvärdera Justera

Lindring bortom boten – Det är Dig och de Du har runt Dig som det hänger på!