Systematisk dokumentation inom socialtjänsten Dokumentationens syfte Innehåll och omfattning (SoL och SOSFS 2006:5) Dokumentationsstruktur

Dokumentationens syfte Säkerställa den enskildes rättssäkerhet Arbetsredskap för personalen Underlag för uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring av verksamheten Underlag för statlig tillsyn, officiell statistik och forskning Underlag för kunskapsutveckling (evidensbaserad praktik)

Vad ska dokumenteras? (11 kap. 5 § SoL) Dokumentationsskyldigheten gäller handläggning av ärenden som rör enskilda genomförande av beslut om stödinsatser, vård och behandling Dokumentationen ska utvisa beslut och åtgärder som vidtas i ärendet faktiska omständigheter och händelser av betydelse

Krav på utformning (11 kap. 6 § SoL) Dokumentationen ska utformas med respekt för den enskildes integritet. Den enskilde bör hållas underrättad om de journalanteckningar och andra anteckningar som förs om honom eller henne. Om den enskilde anser att någon uppgift i dokumentationen är oriktig ska detta antecknas.

Generella krav (4 kap. 1-2 §§ SOSFS 2006:5) Handlingar som upprättas ska innehålla tillräckliga, väsentliga och ändamålsenliga uppgifter vara väl strukturerade och tydligt utformade Vidare ska det framgå varifrån uppgifterna kommer vad som är faktiska omständigheter och vad som är bedömningar vem som har upprättat handlingen och när det gjordes

Generella krav (4 kap. 4-6 §§ SOSFS 2006:5) Inga ovidkommande värdeomdömen av allmänt nedsättande eller kränkande karaktär Förvara handlingarna så att endast den som behöver ta del av handlingarna för att fullgöra sina arbetsuppgifter får tillgång till dem. Handlingarna ska hållas ordnade på ett sådant sätt att det enkelt och överskådligt går att följa och granska handläggningen av ett ärende och genomförandet av en insats.

Dokumentation under handläggningen av ett ärende (5 kap. SOSFS 2006:5) Dokumentera fortlöpande! (1 §) Dokumentera vad som planeras tillsammans med den enskilde! (2 §) Dokumentera vad som beslutas! (4 §) Dokumentera vilka uppgifter som har lämnats till den som ska genomföra den beslutade insatsen! (5 §) Mer detaljerade skrivningar i allmänna råd om vad som bör dokumenteras i journalen och i beslutsunderlaget.

Dokumentation under genomförandet av en insats (6 kap. SOSFS 2006:5) Dokumentera fortlöpande! (2 §) Mer detaljerade skrivningar i allmänna råd om genomförandeplaner och journalföring i personakter hos den som genomför insatsen och i den journal som förts under handläggningen av ärendet.

Dokumentationsstruktur idag Personakt för varje individ Bedömningsinstrument för mätningar före och efter insats (t.ex. ASI och ADAD) Behandlingsplan/vårdplan innan beslut Genomförandeplan efter beslut Journal för fortlöpande dokumentation om beslut och åtgärder samt faktiska omständigheter och händelser av betydelse

Dokumentationsstruktur i morgon Anpassa strukturen till arbetsprocessen så att uppgifter kan spåras och sammanställas i anslutning till olika arbetsmoment (BBIC, DOK) Utveckla enhetliga termer och begrepp Ersätt/komplettera fritext i journalform med fasta svarsalternativ som gör att man enkelt och överskådligt kan följa, granska och sammanställa uppgifter av betydelse för den enskildes rättssäkerhet och en evidensbaserad praktik.