Regional tillämpning av Gemensam rutin för Samordnad vårdplanering samt IT-stödet KLARA SVPL Uppdragsgivare: Regionala SAMSA Baserad på Samordnad vårdplanering –SVPL Gemensam rutin i Västra Götaland 2013-05-20 Nästa revidering; 2013-12-01 version 7

Styrdokument Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (1990:1404). Ändringar from 2003. Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård (SOSFS 2005:27). Avtal / överenskommelse mellan VästKom och Västra Götalandsregionen: - Avtal som reglerar hälso- och sjukvårdsansvaret mellan VGR och kommunerna i Västra Götaland. Samordnad vårdplanering – SVPL Gemensam rutin för Västra Götaland. Regional tillämpning av gemensam rutin för samordnad vårdplanering SVPL och IT-stödet KLARA SVPL i Västra Götaland. Regionala styrgruppen för samordnad vårdplanering har beslutat att regionala tillämpningen regelbundet ska uppdateras och att det som står i den gäller. Rutinen kommer inte att uppdateras.

Lathundar och mallar www.vgregion.se/svpl Kommun Primärvård Sjukhus Akuten Öppen psykiatrisk mottagning Habilitering och Hälsa Mallar för dokumentation Lathundar och mallar gör att hela Västra Götaland arbetar på samma sätt

Patientadministration Om folkbokföringsadressen inte är samma som vistelseadressen ska båda adresserna anges. Kontaktuppgifter för närstående till patienten anges.

Information Informationen följer patienten och inte ärendet Här noteras om ex. patienten är inskriven i Habilitering & hälsa, vårdar närstående, ingår i studie.

Kvittens Kvittering av meddelande innebär att det tagits emot och att fortsatt handläggning sker enligt lokal rutin. Kvittering av meddelande innebär att det tagits emot och handläggs enligt lokal rutin. Det innebär inte att innehållet godkännes/accepteras.

Inkomna meddelanden Hantering av meddelanden i inkorgen ska ske regelbundet minst 3 ggr per vardag. Respektive verksamhet är ansvarig för att rutiner utarbetas så att patientsäkerheten upprätthålls. KLARA SVPL är tillgängligt dygnet runt. Hantering i inkorgen sker regelbundet minst 3 ggr/vardag oavsett på vilken nivå inkorgen ligger.

Kontakter Kontrolleras alltid när nytt meddelande skapas. Följer ärendet. Namn, relation och telefon till: Aktuella kontakter i kommunen även jourtid. Aktuella kontakter i primärvård ex. medicinsk ansvarig läkare. Aktuella kontakter på sjukhus ex. medicinsk ansvarig läkare. Varje part fyller i sina egna aktuella uppgifter Kontaktuppgift till den som känner patienten mest ex diabetessköterska

Processen i KLARA SVPL OFVI Vårdbegäran Inskrivnings-meddelande Kallelse och underlag till vårdplanering Vårdplan Utskrivnings-meddelande Info vid utskrivning Meddelande till vård och omsorg Förberedd vårdbegäran Utebliven utskrivning Administrativt meddelande

Förberedd vårdbegäran Underlag för vårdbegäran till annan vårdgivare. Skapas av kommun och uppdateras kontinuerligt. Innehåller varaktiga bakgrundsfakta samt telefon- nummer även jourtid. Är bara tillgänglig för kommun som skapat denna.

Vårdbegäran För patienter med kommunala insatser. Initieras av kommun, primärvård eller specialist-mottagning på sjukhuset. Avstämning ska ske med Västfolket. Aviseras snarast. Aviseras helst inom 30 min

Meddelande till vård och omsorg Används från sjukhusets öppenvårdsmottagning/ akutmottagning/primärvård till kommun/primärvård då patienten ej bedöms vara i behov av slutenvård.

Meddelande till vård och omsorg Pågår vård - och omsorgsinsatser måste kommun och primärvård meddelas att patienten sänds hem. Sjukhuset tar telefonkontakt med kommunen. Om patienten har nyupptäckt behov av insatser, bör kommun och primärvård meddelas. Meddelande till vård och omsorg används när en patient kommer från sjukhusets öppenvårdsmottagning/akutmottagning eller primärvården men ej bedöms vara i behov av slutenvård. Från sjukhus: om patienten har nyupptäckt behov av insatser, bör kommun och primärvård meddelas för att kunna påbörja eventuell planering i hemmet. Kräver patientens samtycke. Påbörjan av planering i hemmet sker dock inte akut. Från primärvård: om patienten har nyupptäckt behov av insatser, bör kommun meddelas för att kunna påbörja eventuell planering i hemmet. Kräver patientens samtycke. Påbörjan av planering i hemmet sker dock inte akut.

Inskrivningsmeddelande Ansvarig sjukhusläkare bedömer att patienten, efter utskrivning från sjukhus, behöver insatser av kommun och/eller primärvård. Aviseras alltid till kommunens och primärvårdens huvudinkorg. Avstämning ska ske med Västfolket och Vårdvalet. Kommun och primärvård kvitterar och skriver sina kontaktuppgifter under Kontakter. Om patienten inte önskar samordnad vård-och omsorgsplanering aviseras ett Administrativt meddelande till kommun att avsluta ärendet. Enhetens huvudinkorg anges med versaler INKORG

Kallelse och underlag till vårdplanering Beslut av sjukhusläkare att vårdplanering ska ske. Sjukhusläkarens namn ska alltid anges. Läkaren är ansvarig för innehållet. Skriftligt underlag sammanställs av sjuksköterska eller utsedd person. Aviseras då patientens samtliga behov av insatser, efter utskrivning från sjukhuset, kan bedömas. Vårdplanering ska påbörjas senast vardagen efter det att kallelse och underlag mottagits. Kommun och primärvård kvitterar vardagar inom 24 timmar. Sjukhusläkaren beslutar att vårdplanering ska ske. Sjuksköterska sammanställer ett skriftligt underlag till kommande vårdplaneringskonferens. Vårdplanering ska påbörjas senast vardagen efter det att meddelandet mottagits.Vårdplanering startar när en diskussion om patientens behov av insatser efter utskrivning påbörjas Kommun och primärvård kvitterar vardagar inom 24timmar. Sjukhusläkarens namn ska alltid anges. Karensdagar (5/30 vardagar) påbörjas första vardagen efter avisering av kallelse. Karensdagar påverkas ej av att kallelsen aviseras flera gånger

Vårdplan - mötesflik Uppdatering av vårdplan om tidigare upprättad vårdplan används. Samtliga deltagare i vård-planeringen noteras. Sjukhuset skriver namn på läkare som har ansvar för vårdplanen och/eller fortsatt medicinskt ansvar för patienten efter utskrivning. Primärvården skriver namn på medicinskt ansvarig läkare för patienten efter utskrivning. OBS varje part måste uppdatera vilka som är delaktiga i den nya vårdplanen.Kom ihåg att bocka ut färdigrutan innan du aviserar första gången Viktigt att läsa igenom vårdplanen så att det endast finns aktuell info ex patienten ”kommer hem till jul” och så är det sommar Om det visar sig vid vårdplaneringsmötet att en part ej är berörd ska ärendet ändå fullföljas med samtliga parter ex hjälpmedel från PV.

Vårdplan Gemensam flik fylls i av samtliga parter. Respektive part fyller i sina åtaganden under sin flik. Samtliga parter fyller i gemensam flik. Respektive part fyller sedan i sina åtaganden under sin flik.

Justering Ska göras snarast. Sker av alla tre parter. Ska göras snarast. Innebär att parten har godkänt innehållet i hela vårdplanen. Vårdplanen är upprättad först när samtliga parter har justerat. Samtliga berörda parter skall snarast justera vårdplanen. Genom justeringen har man godkänt innehållet i hela vårdplanen. Vårdplanen är upprättad först när samtliga parter har justerat..

Utskrivningsmeddelande Meddelar datum när patienten är utskrivningsklar efter sjukhusläkarens beslut. Utskrivningsklar kan patienten bli när som helst under vårdtiden. Aviseras senast dagen före planerad utskrivning. Beslutas av sjukhusläkare Kan aviseras samma dag som patienten är utskrivningsklar, dvs patienten behöver ej sjukhusets slutenvård, men senast dagen före planerad utskrivning

Information vid utskrivning Aviseras samma dag som patienten skrivs ut. Innehåller information om vårdtillfället på sjukhuset. Om förändring skett efter vårdplanering dokumenteras detta under Vårdsamman-fattning. Dokumentation om patienten skrivs ut till sin bostad, korttids-plats eller annat. Epikriser/slutanteckningar faxas/skickas samma dag till berörd part. Sjukhuset aviserar ”Information vid utskrivning” samma dag som patienten skrivs ut. Ska innehålla information om vårdtillfället på sjukhuset så att överlämnande av ansvar för patienten enligt upprättad vårdplan kan genomföras. Här dokumenteras också om patienten skrivs ut till sin bostad, korttidsplats eller annat. Epikriser/slutanteckningar faxas/skickas samma dag. Om en utskrivningsklar patient förbättras t.ex. i väntan på beslutad korttidsplats, sker ingen ny samordnad vårdplanering. Kontinuerlig kontakt mellan kommun, primärvård och sjukhus är viktig under denna tid

Utebliven utskrivning Används om processen fördröjs eller avbryts av någon anledning. Orsak ska alltid anges: - förändrat/försämrat tillstånd - patienten avlidit - inga behov av kommunala insatser efter hemgång finns. Används endast då samtycke finns, annars aviseras ett administrativt meddelande och kommunen avslutar ärendet. Då görs paus i karens- och betaldagarna för kommunen Ex avliden patient eller patient som ångrar sig och vill ej ha kommunala insatser.

Avsluta Utebliven utskrivning Då patienten ej varit utskrivningsklar och utebliven utskrivning aviserats och ska avslutas Markera meddelandet ”Utebliven utskrivning” i trädet, högerklicka och välj ”avsluta utebliven utskrivning”. Aviseras automatiskt till de andra parternas inkorg

Avsluta Utebliven utskrivning Då patienten varit utskrivningsklar och utebliven utskrivning aviserats och ska avslutas Utskrivningsklar inom 7 kalenderdagar från det att Utebliven utskrivning aviserats. Nytt Utskrivningsmeddelande aviseras. Utskrivningsklar senare än 7 kalenderdagar från det att Utebliven utskrivning aviserats. Ny kallelse och underlag till vårdplan görs och aviseras. Nya karensdagar för kommunen påbörjas. Vidförsämring av patientens tillstånd så att vårdplanen påverkas, ska ny kallelse och underlag till vårdplan aviseras och ny vårdplan upprättas. om patientens tillstånd är förändrat så att vårdplanen påverkas, ska ny vårdplan upprättas. Detta innebär att den gamla kallelsen/underlag samt vårdplan makuleras och ny kallelse/underlag till vårdplanering ska aviseras. Gäller inte när en patient som är utskrivningsklar och förbättras t.ex i väntan på korttidsplats, så sker ingen ny vårdplanering

Administrativt meddelande Ingen medicinsk information. Aviseras endast till den/de parter som berörs. Om endast en part berörs ex begäran till kommun att avsluta ärende - gå via sändlistan och välj kommun och avisera.

Avliden Avisera Meddelandet Utebliven utskrivning och under Orsak skriv avliden och datum. Om inte samtycke finns aviseras ett Administrativt meddelande. Registrera avliden i Patientadministrationen i KLARA SVPL under Ärende/Patient. Har en patient avlidit under vårdtiden på sjukhuset Samtycke krävs. Annars adm meddelande till kommunen för att avsluta ärendet

Avsluta ärende En process räknas som avslutad och kan stängas (avslutas) av kommunen när: Information vid utskrivning är aviserad, oavsett om Vårdplan är upprättad (justerad) eller inte. Meddelande till vård och omsorg har aviserats till kommunen som svar på Vårdbegäran till primärvård eller öppenvårdsmottagning. Sjukhuset meddelar att ärendet kan avslutas. Kommunen avslutar alltid alla ärenden. Kommunen avslutar ärendet senast första vardagen efter att aktuell process har avbrutits/avslutats. Kommun avslutar ärendet senast första vardagen efter att ärendet avbrutits/avslutats.

Betaldagar/karensdagar Betalningsansvaret initieras kalenderdagen efter att dessa tre kriterier är uppfyllda: Vårdplanen är upprättad Utskrivningsklardatum har infriats Karensdagarna har passerat. Karensdagarna startas: Vardagen efter att Kallelse och underlag till vårdplanering aviserats första gången, då det skickats före kl 16.00 Två vardagar efter att Kallelse och underlag till vårdplanering har aviserats för första gången, då det skickats efter kl 16.00. Gäller måndag-torsdag. På första helgfria vardag om Kallelse och underlag till vårdplanering har aviserats för första gången, då det aviserats torsdag efter kl 16.00 fram till söndag kl 24.00. Mellanliggande lördagar, söndagar och helgdagar räknas inte in i karenstiden

Betaldagar/karensdagar 00.00 24.00 16.00 Må Ti Ons To Fre Lö Sö Må Ti Streckad lodrät linje = Brytpunkt 16.00 Lodrätt mellanrum = Brytpunkt 00.00/24.00 Blå prick Kallelse skickas Pilspets = karensdagsberäkning börjar.

Bevakning av ärenden vid övergång mellan olika vårdgivare Meddelande Vårdbegäran Meddelande Vård och Omsorg Meddelande Utebliven utskrivning – avbruten process när patient ej vill ha vårdplanering. Meddelande Information vid utskrivning Särskilt bevaka kvittens från annan vårdgivare. Ev telefonkontakt

Bostadslös patient som saknar fast bostadsadress Ansvarig för den bostadslösa är den kommun där patienten senast är folkbokförd.

Egenvård Enligt SOSFS 2009:6 samt Samverkansrutin Egenvård www Egenvård Enligt SOSFS 2009:6 samt Samverkansrutin Egenvård www.vgregion.se/svpl Bedömning om en hälso- och sjukvårdsåtgärd är egenvård ska göras av behandlande läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom sitt ansvarsområde. Beslut om egenvård dokumenteras under rubriken Egenvård i Vårdplan. Egenvård kan utföras av patienten själv, förälder eller annan lämplig person. Dokumentationen kompletteras med blankett ”Beslut om egenvård (Bilaga) www.vgregion.se/svpl. Egenvård dokumenteras även i Förberedd vårdbegäran och Vårdbegäran under rubrik omvårdnadsstatus samt i Information vid utskrivning under allmänna omvårdnadsinsatser.

Felsänt Samtliga meddelanden ska aviseras till huvudinkorg märkt INKORG efter sin enhet. Felsända meddelanden ska ej kvitteras utan avvisas som felsänt av mottagaren. Administrativt meddelande med orsak ska aviseras samtidigt till avsändaren. Ursprungliga avsändare ändrar till rätt medverkande part samt aviserar om det felsända meddelandet. Huvudinkorg om inte annat är överenskommet Vid felsänt ska dels Felsänt och dels Administrativt meddelande med orsak ska aviseras samtidigt t.ex. patient är listad på annan vårdcentral. Den ursprungliga avsändaren ändrar till rätt medverkande part i trädet under huvudärendet samt aviserar om det felsända meddelandet.

Forcera I undantagsfall kan forcering av vårdplan användas av sjukhus och särskild behörighet krävs.

Omflyttning Vid omflyttning mellan enheter/sjukhus fortsätter det påbörjade ärendet. Kontaktuppgifter för sjukhuset uppdateras. Ny kallelse aviseras endast om patientens tillstånd ändras.

Palliativ vård Gäller för patienter i den sena fasen som är kort och omfattar dagar eller veckor. Patienter som bedöms vara i sent palliativt skede och som kvarstannar på sjukhuset blir inte utskrivningsklara och därmed blir det inte aktuellt med betalningsansvar. Om patienten önskar bli utskriven från sjukhuset gäller rutinen och alla meddelanden aviseras.

Permission Sjukhuset har kvar det medicinska ansvaret. Kommun ansvarar för de omvårdnadsdelar den utför.

Reservnummer Ärende där patient har reservnummer enligt Befolknings-registret (BefReg) eller Central Patient Manager (CPM) kan användas i KLARA SVPL.

Reservrutiner Finns på www.vgregion.se/svpl under Reservrutin KLARA SVPL. Blanketterna skrivs ut och faxas till berörda parter.

Skyddad identitet Patient med skyddad identitet ska ej vara med i KLARA SVPL.

Utelämnande av part Under Kommentar skrivs orsak till utelämnande av part. Kommentar är kopplat till aktuellt meddelande. Patienten kan önska utelämnande av part.

Utskrift Dokumentera tidpunkt, till vem samt orsak till utskrift. Hantering av arbetskopia enligt förvaltningens rutin. Intern arbetskopia strimlas Under Kommentar skrivs ”arbetskopia-tuggas” Ev.anteckningar på arbetskopia skrivs in och utskrift tuggas.

Samordnad vårdplan vid öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård i KLARA SVPL Inskrivningsmeddelande Kallelse och vårdplaneringsunderlag Vårdplan - speciell blankett Utskrivningsmeddelande Information vid utskrivning I vårdplanen i KLARA SVPL skrivs att vårdplan görs på speciell blankett Blanketten ”Samordnad vårdplanering enligt 7 a § LPT och 12 a LRV ”används och detta justeras av parterna. Vårdplanen (speciell blankett) upprättas, dvs. alla parter justerar vårdplanen på blanketten. I den upprättade vårdplanen framgår förslag till särskilda villkor, kontaktpersoner och uppföljningsdatum. Sjukhuset aviserar Utskrivningsmeddelande samma dag som Förvaltningsrätten meddelar sjukhuset datum för förhandling i Förvaltningsrätten. Det är således Förvaltningsrätten som beslutar att patienten är utskrivningsklar. Kommunen ska då ha beredskap att erbjuda patienten insatser. Domstolens beslut gäller omedelbart om inte domstolen förordnar något annat. Sjukhuset kan avisera Utebliven

Kallelse och vårdplaneringsunderlag Tvångsvård Ska framgå att patienten vårdas enligt LPT eller LRV och att en ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård planeras. Informationen dokumenteras i fältet Patientens bedömda behov. I underlaget till kallelsen ska framgå att patienten vårdas enligt LPT eller LRV och att en ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård planeras. Informationen dokumenteras i fältet Patientens bedömda behov. Kommunens karensdagar (30 vardagar) börjar löpa första vardagen efter den gjorts tillgänglig för kommun.

Vårdplan Tvångsvård Samordnad vård-och omsorgsplanering enligt LPT och LRV genomförs. Blanketten ”Samordnad vårdplanering enligt 7 a § LPT och 12 a LRV ” används. Vårdplanen upprättas, dvs. alla parter justerar vårdplanen på blanketten. I den upprättade vårdplanen framgår förslag till särskilda villkor, kontaktpersoner och uppföljningsdatum. Vårdplan öppnas i KLARA SVPL.

Forts Vårdplan i KLARA SVPL Tvångsvård Vårdplan öppnas i KLARA SVPL. I den Gemensamma fliken antecknas att vårdplan enligt LPT/LRV är upprättad ett visst datum och hänvisning sker till denna. Dokumentationen sker i fältet Uppföljning av insatser. Vårdplanen justeras även i KLARA SVPL

Utskrivningsmeddelande Tvångsvård Aviseras av sjukhuset samma dag då Förvaltningsrätten meddelar datum för förhandling. Utskrivningsklardatumet är datum för förhandling i Förvaltningsrätten. Det är Förvaltningsrätten som beslutar att patienten är utskrivningsklar. Domstolens beslut gäller omedelbart om inte domstolen beslutar något annat. Kommunen ska då ha beredskap att erbjuda patienten insatser. Sjukhuset aviserar Utskrivningsmeddelande samma dag som Förvaltningsrätten meddelar sjukhuset datum för förhandling i Förvaltningsrätten. Det är således Förvaltningsrätten som beslutar att patienten är utskrivningsklar. Kommunen ska då ha beredskap att erbjuda patienten insatser. Domstolens beslut gäller omedelbart om inte domstolen beslutar något annat. Utskrivningsklardatum är datum för förhandling i Förvaltningsrätten.

Information vid utskrivning Tvångsvård Aviseras när patienten avslutar sluten heldygnsvård. Den fortsatta vårdformen ska framgå ex. öppen psykiatrisk tvångsvård. Denna information skrivs i fältet Vårdsammanfattning. Uppföljning av den öppna psykiatriska tvångsvården/öppna rättspsykiatriska vården genomförs utanför KLARA SVPL. Sjukhuset aviserar Information vid utskrivning när patienten avslutar heldygnsvården, dvs. när sluten psykiatrisk tvångsvård/rättspsykiatrisk vård övergår till öppen psykiatrisk tvångsvård/öppen rättspsykiatrisk vård med eller utan särskilt prövningstillstånd. I Information vid utskrivning ska framgå den fortsatta vårdformen, dvs. om tvångsvården upphör, om vården fortsätter i öppen psykiatrisk tvångsvård, öppen rättspsykiatrisk vård eller öppen rättspsykiatrisk vård med särkskild utskrivningsprövning. Denna information skrivs i fältet Vårdsammanfattning. Uppföljning av den öppna psykiatriska tvångsvården/öppna rättspsykiatriska vården sker i öppenvården inom den psykiatriska verksamheten (sjukhus) och genomförs utanför KLARA SVPL.