Läkemedelsberoende ur ett allmänläkarperspektiv Läkemedelsberoende ur ett allmänläkarperspektiv. Erfarenheter från en beroendemottagning Per Steneryd

Kodeinpreparat (svag opioid) T Kodein 25 mg T Panocod, Citodon, Treo Comp, Ardinex innehåller 30mg kodein 4 tabletter = 120 mg kodein = 12 mg morfin s.c

Tramadol (svag opiat) Tradolan, Nobligan, Tiparol, Gemadol Effekt både på opioidreceptorer och serotoninåterupptaget. (noradrenalin) Kan vid utsättning ge komplexa besvär, såväl opioidlika som mer atypiska och serotonerga

Starka opioider Morfin (Depolan, Dolcontin, Spasmofen) Oxikodon (Oxycontin, Oxynorm,Targiniq) Ketobemidon (Ketogan, Petidin) Fentanyl (Matrifen, Durogesic m.fl) Buprenorfin (Subutex, Norspan,Temgesic)

Opiatabstinens Gäspningar/svettningar/rinnande näsa Illamående/kräkning/diarré/buksmärta Influensaliknande värk/frossa Sömnstörning/irritabilitet Depression/nedsatt stresstolerans Utdragen, ca 6 månader, nedsatt förmåga att glädjas Opiatinducerad hyperalgesi (OIH)

Bensodiazepiner Diazepam (Stesolid) 5 mg Oxazepam (Sobril, Oxascand) 15 mg Alprazolam (Xanor) 0,5 mg Klonazepam (Iktorivil) 0,25 mg Lorazepam (Temesta) 1.0 mg Nitrazepam (Mogadon, Apodorm) 2,5 mg Flunitrazepam (Rohypnol) 0,5 mg

Bensodiazepinabstinens Oro Ångest Sömnstörning Minnesstörningar Trötthet Overklighetskänslor Nedstämdhet Koncentrationssvårigheter Värk i muskler/muskelkramper Överkänslighet för ljud och ljus Mag-tarm symtom

Vad händer om vi misstolkar detta? Psykiska besvär med sömnstörning, depression, koncentrationssvårigheter, irritabilitet och ångest. Motoriska problem med muskelsmärtor och spänningar, muskelsvaghet, muskelryckningar och tremor Gastrointestinala symtom med illamående, kräkningar, smärtor, obstipation och diarré Cirkulatoriska symtom som pulsstegring, blodtryckstegring och yrsel. Svettningar,köldrysningar, feber, tårögdhet, rinnande näsa och gäspningar.

Beroende/addiction Primär, kronisk sjukdom i hjärnans belöningsnätverk, motiverings- och minnessystem. Dysfunktion i dessa ”circuits” visar sig biologisk, psykiskt, socialt och andligt. Cykler av återfall och remission. Risk för progression, tilltagande funktionsstörning och förtida död

Beroende/addiction Test. Rekreation. Adaptation. Kompulsion. Individen strävar efter belöning/lindring genom substansanvändning eller vissa specifika beteenden. Sämre kontroll över sitt beteende, craving (sug), svårt avstå Nedsatt probleminsikt i sitt eget beteende och i relation till andra människor. Tvångsmässighet.

Beroende/addiction Beteendesyndrom där individens motivation domineras av anförskaffandet och bruket av en drog. Motivational toxicity: försämring av förmågan att normala belöningar styr beteendet. Motivationshierarkin ändras. Tillståndet kan åtföljas av ett fysiskt beroende Alltid av ett psykiskt beroende. (Individen behöver substansen för att fungera normalt). Utsättning leder till abstinens

Beroende som kriteriediagnos Minst 3 under en och samma 12-månadersperiod 1. Toleransutveckling 2. Abstinenssymtom 3. Kontrollförlust. Mer eller längre tid än avsetts. 4. Misslyckade försök att begränsa intaget/bruket. 5. Drogbruket ägnas mycket tid. 6. Sociala aktiviteter påverkas negativt. 7. Drogbruket fortgår trots vetskap om att det orsakar fysiska eller psykiska besvär.

Missbruk Avvikelse från kulturellt accepterad norm. Social diagnos? Psykotropa substanser Kriteriediagnos: minst 1 av 4 sista 12 månaderna Problem i skola/arbete Risk för fysisk skada Problem med rättvisan Problem i socialt samspel

Läkemedelsberoende – en folksjukdom? Kostnad 20 miljarder per år i Sverige Läkemedel 1-2% enligt apotekstudier och enkätundersökningar 68 000 enligt Gerhard Larssons utredning Ca 500 svåra fall i normalstort landsting/region Vårdcentral med 10 000 listade: ca 100 varav 15 svåra med läkemedelberoende. Alkohol ytterligare 300 st.

Jämförelse riket

Riskgrupper för beroende Samsjuklighet: 30-50% av missbrukare har psykisk sjukdom. 20-30 % med psykisk sjukdom har missbruk/beroende Personlighetsstörningar ADHD Kristillstånd Kriminalitet Långtidssjukskrivna

På beroendemottagningen (TILMA) Öppenvårdsmottagning Remiss från vården, socialtjänst eller egenremiss Opiater Sömnmedel Bensodiazepiner Läkare, sjuksköterskor från psykiatri och somatik, sekreterare Ingår i Capiokoncernen.

Bedömningssamtal/Information/ASI intervju Medicindagbok Stabilisering Substituera vid behov Tar över förskrivningen Trappningsschema Ej höja trappad dos. (Ligga kvar längre vid behov)

Utbilda patienten. Skapa delaktighet. Erbjuder information till anhöriga Abstinensreduktion: Trygghet, kontinuitet, förutsägbarhet. NADA-akupunktur Toxprover vid start och avslutning och vid behov

Ej sjukskrivning Lagom fysisk aktivitet Eftervård erbjuds upp till 1 år Återfallsprevention Underliggande problematik tas om hand

Medicinering vid behov Atarax mot ångest Propavan, Theralen, Mirtazapin vid sömnbesvär Betablockerare mot stresspåslag SSRI, venlafaxin och mirtazapin vid depression Antabus om alkoholproblematik

På vårdcentralen Jmf andra folksjukdomar. Astma/KOL, Diabetes Vårdprogram Checklistor Beroendesjuksköterska? Definiera, fånga upp, svårighetsgrad, behandlingsplanering, uppföljning, remittering vid behov. Upparbetade vårdkedjor

Förskrivningspolicy Uppfatta all användning av beroendeframkallande mediciner som potentiellt riskabel/leda till vårdskada. Skapa struktur, regler kring förskrivning, missbruk, beroende. Samsyn hos personalen. Insättning: Läkarbesök. Diagnos, behandlingsplan, målsättning, utvärdering. Journalför. Patienten görs delaktig. Ange på ordinationen ”kan vara beroendeframkallande”, ”för korttidsbruk”.

Policy fortsättning Rutiner för förnyelse av recept på beroendeframkallande mediciner. (Ej telefon?, ej iterering?) Identifiera missbruk/beroende. Se mönster. Klinisk känsla. Passiv förskrivning. Se upp med riskgrupper. Dudit/Audit Om missbruk/beroende föreligger. Diagnossätt. Färdig planering som aktiveras. Obs! Ta ej över ansvaret från patienten. Som vårdgivare ej bli medberoende.

Sammanfattning Professionellt förhållningsätt Förebygga beroendeutveckling Känna igen beroende Adekvat behandling – åtgärder om beroende uppstått Avslutande diskussion

Litteraturtips Franck, Nylander (red). Beroendemedicin B Wikander. Läkemedelsberoende , fakta och erfarenhet M Heilig. Läkemedelsboken , Narkotikaavsnittet H Ashton. Bensodiazepiner L Saxon, P Wirbing. Återfallsprevention

Tack för uppmärksamheten

TILMA Bedömningssamtal Socialt stöd/instabilitet Missbruk/beroende av alkohol-droger Svår psykisk sjuklighet -suicidalitet Somatisk sjuklighet Praktiska aspekter Motivation