Inklusion av placerade barn Nyborg 28 augusti 2012 Bo Vinnerljung, professor Socialt arbete, Stockholms Universitet Socialstyrelsen bo.vinnerljung@socarb.su.se

Placerade barn ”Sannolikt den mest exkluderade gruppen barn och ungdomar i samhället….” Mike Stein, UK

Var börjar vi? Områden med avgörande betydelse för barnens framtid Områden där vi kan göra någon skillnad - om vi vill = Skola och Hälsa

Problemet - skolan Skolresultat från grundskolan har starka samband med framtida problem – för alla barn Placerade barn klarar sig mycket dåligt i skolan Socialtjänsten/barnevernet är dåliga på att sköta skola/utbildning. Många barn utsätts i praktiken för ”cognitive neglect”. Skolmisslyckande läggs till andra riskfaktorer

Vad är risk? Ökad/minskad sannolikhet för något specifikt För vad? ett relativt begrepp Jämfört med vad/vem? ett kvantitativt begrepp Hur mycket? Jämförelsegruppen har alltid Relativ Risk (RR) =1 RR = 2 är 100% fler RR >2 anses som “höga överrisker” 3% av alla flickor i Sverige blir mamma före 20-årsdagen 0,75% av alla pojkar blir pappa före 20-årsdagen Risken att bli förälder under tonåren är 4 gånger större för flickor än för pojkar (RR = 4) Risk säger ingenting om “hur många”

Att justera för bakgrundsfaktorer.. “Om fördelningen av dessa bakgrundsfaktorer var de samma i grupperna som jämförs – hur är det då med överrisker?” Exempel: kön, föräldrars utbildning Justeringar görs i multivariatanalyser: varje bakgrundsvariabels unika samband med utfallet/outcomemåttet (”när allt annat är lika”).

Underlag Analyser av registerdata för alla födda 1972-81. Samkörning av ca 10 nationella register. Uppföljning från 16 års ålder till 2005 (24-33 år). 930.000 personer, varav 7.000 barn som vuxit upp i samhällets vård

Betyg från åk 9 Låga/ofullständiga betyg = sämsta 1/6 i riket <(M-1SD) Jämförs med alla andra (5/6)

Låga betyg har samband med mycket, t ex svag kognitiv förmåga andra individuella egenskaper beteendeproblem hälsoproblem svagt stöd från hemmiljön, svår uppväxt etc skolrelaterade faktorer dålig kamratstatus i klassen

Vilka bakgrundsfaktorer ökar risken för narkotikamissbruk? Alla födda i Sverige 1973-88 som levde när de var 16 år: 1,4 millioner. Följs till 2008 (20-35 år). Indikation på narkotikamissbruk död med narkotikamissbruk, eller vårdad på sjukhus med nark diagnos (ej intox), eller straffad för narkotikabrott 3% av alla födda 1973-88 (ca 42.000)

(när allt annat är lika) Bakgrundsvariabel RR (när allt annat är lika) Mors socioekonomiska status el utbildning -- Mor född utanför Europa 1,7 Mor ensamstående 1,5 Mor tonårsmamma Mor arbetar inte Mor förtidspension Mor lever på socialbidrag 1,4 Mor allvarlig psykisk ohälsa 1,3 Far allvarlig psykisk ohälsa Mor missbruk Far missbruk 1,6 Mor allvarlig kriminalitet Far allvarlig kriminalitet Geografisk uppväxt i storstad vs på landet Personen är man 2,4 Inga/ofullständiga/låga betyg 4,1

Att skolresultat har starka samband med barns utveckling är dåliga nyheter för fosterbarn Barn som växer upp i fosterhem Har mycket dåliga skolprestationer Får sämre skolbetyg jämfört med andra barn med samma begåvning Blir lågutbildade – fler max grundskola, färre högskola jämfört med andra barn med samma begåvning jämfört med andra barn med samma betyg

Inga/ofullst/låga betyg Över medel Pojkar Normalgrupp 22% 41% Barn i fam med mkt soc bidr 57% 13% Växt upp i fosterhem 60% 11% Flickor Normalgrupp 11% 60% Barn i fam med mkt soc bidr 40% 25% Växt upp i fosterhem 43% 23% Växt upp i f-hem: mer än fem år i vård, lämnade vård efter 17-årsdagen (M = 11 år i vård). Har tagit bort alla med förtidspension el likn 18-23 år.

Vilka faktorer ökar risken för låga betyg bland fosterbarn? Kön *** Födelseår -- Ålder vid placering -- Antal år i vård -- Mor psyk vård -- Mor missbruk -- Far psyk vård -- Far missbruk --

Barn som växer upp i fosterhem har höga överrisker för framtida..... självmord RR = 6.4 självmordsförsök RR = 6.2 allvarlig psykisk ohälsa RR = 5.0 narkotikamissbruk RR = 6.8 alkoholmissbruk RR = 4.9 allvarlig kriminalitet RR = 7.5 att bli tonårsförälder RR = 3.8 bidragsberoende RR = 9.8 (justerat för kön och f-år)

Samband “skolmisslyckande” – framtida psykosociala problem Hur mycket av storleken på överriskerna för placerade barn kan statistiskt förklaras av ofullständiga/låga betyg (“skolmisslyckande”)? Svar: 40-60% .

Vilka faktorer ökar risker för negativa outcomes bland fosterbarn? Kön *** Födelseår (*) Ålder vid placering -- Antal år i vård -- Mor psyk vård -- Mor missbruk -- Far psyk vård -- Far missbruk -- “Skolmisslyckande” ***

Vilka faktorer ökar chansen för positiva outcomes bland f-barn? Kön ** Födelseår -- Ålder vid placering -- Antal år i vård -- Mor psyk vård -- Mor missbruk -- Far psyk vård -- Far missbruk -- Ej “skolmisslyckande “ ***

Slutsatser Barn som misslyckas i skolan är en högriskgrupp för framtida psykosociala problem – oavsett socioekonomisk bakgrund Skolmisslyckande verkar vara den starkaste riskmekanismen för placerade barns utveckling efter skolåren. Skolprestationer är en variabel riskfaktor, d v s den kan påverkas (i motsats till kön, gener, erfarenheter från tidig barndom mm). Vill man förbättra placerade barns dystra framtidsutsikter - måste man hjälpa dem att klara sig bättre i skolan.

Problemet - Hälsa Placerade barn är en högriskgrupp för somatisk och psykisk ohälsa före placeringen under tiden i vård efter vård och i vuxen ålder Hälsokontroll i skolan etc räcker inte Bristfälligt hälsoomhändertagande i socialtjänsten/barnevernet

Somatiska hälsoproblem Eget forskningsfält i USA. Få europeiska studier. I vård en viss dag: 2/3 av 108 fosterbarn rapporterade olika slags hälsoproblem (Socialstyrelsen, 2000). Problemen oftast okända för socialtjänsten Majoriteten hade varit i vård 3 år eller mer Helsingborgsförsök (n=25, 7-12 år): - 1/4 fick glasögon pga oupptäckta synfel Norska och danska studier pekar på mycket somatisk ohälsa både under vården och i ung vuxen ålder

Pågående studie i Skåne Somatisk läkarundersökning av 121 barn som aktualiserats för utredning/behandling/placering hos kommunalt vårdbolag i Skåne Barnen undersökta av en skolöverläkare med mycket lång erfarenhet Bild från Stefan Kling

50% fick minst en remiss Antal remisser Vårdcentral 24 Ögon 8 Öron-näsa-hals 11 Logoped 1 Kirurg 1 Ortoped 3 Barnmedicin 18 BUP 10 Hudklinik 7 Tandhälsovård 4 Skolhälsovård 5 Barnhälsovård 1 Kvinnoklinik 1 Summa 94 (för 121undersökta barn) Bild från Stefan Kling, Skolöverläkare i Malmö Stad 50% fick minst en remiss

Psykisk ohälsa under pågående vård UK (McCann, 1996): 60% av fosterhemsplacerade tonåringar uppfyllde krav på minst en DSM-diagnos 96% av institutionsplacerade tonåringar 15% i normalgrupp från samma geogr område Inga liknande nordiska studier

Allvarlig psykiatrisk morbiditet & självmordsförsök i kohorter födda 1973-1982 Uppföljning till 2000 (18-27 år) 22 305 f d ”barnavårdsbarn”, föremål för insatser från socialtjänsten före 13årsdagen 12 240 utlandsfödda adopterade 955 326 jämnåriga i normalpopulationen Utfall/outcome: sjukhusvård för suicidförsök eller med psykiatrisk diagnos (diagram justerade för födelseår och kön)

Ungdomar som varit i långvarig f-hemsvård… hade dubbla till fyrdubbla risker för alla utfall vi studerade - jämfört med barn med liknande bakgrund som vuxit upp hemma ….efter justering för ålder, kön föräldras etnicitet socioekonomiska faktorer för biol mor (ensamförälder, SES, boende stad/land, socialbidrag) psyk sjukdom och missbruk hos föräldrarna

Självmord i tonåren och i ung vuxen ålder - summering av registerstudier från EpC RR Just för kön/ålder Barn som växer upp i fosterhem 6.4 Barn som växer upp i familjer med återkommande socialbidrag 3.6 Barn med psykiskt sjuka föräldrar 3.0 Barn med låga el ofullständiga betyg i åk 9 2.5 - 3.0 Barn som får insatser av barnevernet före 13 år men som växer upp hemma 2.5 Svenskfödda adopterade 2.6 Utlandsfödda adopterade 1,9 Barn som växer upp i familjer med kortvarigt socialbidrag 2.2 Barn från ensamförälderfamiljer 2.0 Barn från familjer med mycket låg inkomst men utan ek bistånd i.s.

Pågående registerstudie Höga överrisker för placerade barn - i vuxen ålder (28-36 år) - för uthämtad psykofarmaka Alla typer Neuroleptika Sömnmedel Ångestdämpande Antidepressiva medel Även efter justeringar för psykisk sjukdom, missbruk och kriminalitet hos biol föräldrar

Mycket tyder på ...att det medicinska omhändertagandet är bristfälligt för placerade barn ...att placerade barn är en högriskgrupp för somatisk och psykisk ohälsa före, under och efter placeringen samt i vuxen ålder. England: obligatorisk årlig hälsoundersökning för alla placerade barn USA: nästan alla placerade barn får en rejäl somatisk och psykiatrisk hälsoundersökning vid placering Sverige: ingenting utöver ordinära hälsokontroller i skola och Barnhälsovården. Det räcker inte.

Epidemiologisk forskning Brukarstudier m m Hur många, vilka, utveckling över tid? Samband? Brukarstudier m m Longitudinella studier - Påverkbara riskfaktorer (skyddsfaktorer) Kliniska försök där man prövar en metod

Kunskapsöversikt om utvärderade interventioner med syfte att förbättra fosterbarns skolprestationer (2011) Vad finns? Vad verkar fungera? Forsman & Vinnerljung, 2012

Inklusionskriterier Vänder sig till barn i grundskoleåldern Utvärderade med RCT, för och eftermätning Kvasiexperimentell design, för- och eftermätning För- och eftermätning med åldersnormerade instrument, ingen jämförelsegrupp Publ på engelska eller ett skandinaviskt språk

Omfattande sökningar gav.. 11 studier som var relevanta 4 från UK, 3 från USA, 3 från Kanada, 1 från Sverige (Skolfam i Helsingborg) Finns mycket lite forskning om vad som fungerar

Resultat Positiva förbättringar (9 av 11 studier): 4 av 5 tutoring projekt, bl a Paired Reading 1 strukturerat inlärningsprogram på särskilt center två gånger i veckan 2 st som distribuerade inlärningsmaterial (Letterbox Club i UK och dator/böcker i UK) ”skolsamordnare” (USA) SkolFam i Helsingborg Inga förbättringar Ett tutoringprojekt i USA, var inte anpassat till vad barnen höll på med i sina skolor beteendeträning på institution

Mer resultat…. Alla 9 framgångsrika projekt förbättrade läsförmågan hos barnen 7 försökte förbättra matematikkunskaperna: 3 lyckades, 2 blandat resultat, 2 misslyckades

Helsingborgsförsöket 25 fosterbarn 7-12 år testades med åldersnormerade psykologiska och pedagogiska instrument Resultaten underlag för handledning/stöd till skola, fosterhem och barn - från projektets skolpsykolog och specialpedagog Återtest efter 24 månader för att utvärdera projektet

Resultat efter första mätningen Normalbegåvade (något lägre genomsnitt än jämnåriga, som t ex utlandsfödda adopterade) 75% var rejält underpresterande i skolan Stora kunskapsluckor var vanliga Fosterföräldrar, socialarbetare och lärare hade låga/negativa förväntningar på barnen. Såg inte problemen med stora kunskapsluckor.

Resultat efter 2 år “Klinisk kunskap” säger att det bör ha blivit värre – d v s större skillnader jämfört med jämnåriga Wisc IK Total *** (p<0,001) Wisc IK Performance ** (p<0,01) Wisc IK Verbal * (p< 0,05) Rättstavning (DLS) * Läshastighet/läsförståelse * Ordkedjor * Magnes Matematikdiagnos i.s.

Replikering i Norrköping 2008-2010 21 barn fullföljde, två år mellan testerna 11 barn fick arbetsminnesträning WISC/kognitiv förmåga - samma resultat som i Hbg Läsning m m, resultat i samma riktning som i Hbg Men matematiken…. Bild från Rikard Tordön

Enkla och genomförbara vägar till förbättringar - om viljan finns

Skola/utbildning Också bra Replikera framgångsrika försök. Små försök med hög kvalitet i implementering, utförande och utvärdering Skolpsykologisk och pedagogisk utredning vid placering eller något år efter skolstarten – alla placerade barn. Systematiskt stöd till placerade barns skolarbet.e Också bra Systematiskt arbete för att öka läs- och räknefärdigheter. Börja innan skolstarten. Förskola med starka pedagogiska inslag. Systematisk policy.

Exempel på replikering – Paired Reading Utbildar fosterföräldrar i särskild teknik att läsa tillsammans med barnen (20 min, 3 dagar/vecka) 16 veckor (pre-post utvärdering, std instrument) Goda resultat i England Genomförs i Sverige i sju kommuner, 120 barn Fått in en del preliminära resultat, ser bra ut än så länge

Försök som väntar på att göras Arbetsminnesträning med placerade barn Tutoring projekt, replikeringar av Kanadensiska försök Träning av fosterföräldrar som tutors Frivilliga universitetsstuderande som tutors Andra frivilliga som tutors Big Brothers/Big Sisters för placerade barn

Evidens…?? Börja med pre-post design Om positiva resultat – design med jämförelsegrupp Låt inte det bästa bli det godas fiende

Placerade barns hälsa Hälsoundersökning av alla barn vid placering och regelbundet under pågående vård Screening av psykisk ohälsa vid placering och i tonåren med std instrument, alla över cut-off till specialistsjukvård Rutiner för bevakning av alla placerade barns somatiska och psykiska hälsa under tid i vård

Evidens…? Hälsoundersökningar är grundläggande hälsovård för barn, inte en ”metod” En minimistandard för arbetet med placerade barns hälsa

Första stegen till bättre inklusion av placerade barn En minimistandard för arbetet med skolgången En minimistandard för hälsoomhändertagandet De största investeringar samhället gör i barn handlar om skola/utbildning och hälsa – gör samma med placerade barn

Publikationer på svenska Social Rapport 2006, kapitel 7. www.socialstyrelsen.se Social Rapport 2010, kapitel 7. www.socialstyrelsen.se Skolprojekt inom Familjehemsvården www.helsingborg.se/skolfam Skolprojekt inom Familjehemsvården. Projektrapport SkolFam®2. http://www.allmannabarnhuset.se/index.cfm?id=108&l=2 Vinnerljung, B (2011) Hjälp fosterbarn att klara sig bättre i skolan. I A Fredriksson och A Kakuli (red) Ett annat hemma. Om samhällets ansvar för placerade barn, s 51-68. Stockholm: Gothia förlag. Hilma Forsman (2011). Interventioner som avser att förbättra placerade barns skolprestationer. Stockholms Universitet, Inst för socialt arbete. http://www.uppsatser.se/uppsats/46838a7eb5/

Artiklar i vetenskapliga tidskrifter Tideman E, Vinnerljung B, Hintze K & Isaksson AA (2011). Improving foster children’s school achievements: Promising results from a Swedish intensive study. Adoption & Fostering, 35, 44-56. Berlin M, Vinnerljung B & Hjern A (2011). School performance in primary school and psychosocial problems in young adulthood among care leavers from long term foster care. Children and Youth Services Review, 33, 2489-2487. Vinnerljung B & Hjern A (2011). Cognitive, educational and self-support outcomes of long-term foster care versus adoption. A Swedish national cohort study. Children and Youth Services Review, 33, 1902-1910. Forsman H & Vinnerljung B (2012) Interventions aiming to improve school achievements of children in out-of-home care: a scoping review. Children and Youth Services Review, 34, 1084-1091.