Pär Lindgren Anestesikliniken Landstinget Kronoberg Anafylaxi – akutbehandling

Definition Akut Allvarlig Spridd eller systemisk Överkänslighetsreaktion Som kan bli livshotande Landstinget Kronoberg

Anafylaxi patofysiologi Utsvämning och produktion of mediatorer inducerar Kärldilation Kapillärläckage Glatt muskelkontraktion Ökad slemhinnesekretion

Mastceller +/- Basofila celler Histamin kan påvisas i plasma och urin Tryptas kan påvisas i serum Chymas Leukotriener/prostagladiner Platelet activating factor Cytokiner: TNF-alpha, IL-4/5/6/8/13/16 Heparin m fl

Anafylaxi Hjärtkärlpåverkan Andningspåverkan Allmänpåverkan Potentiellt livshot Landstinget Kronoberg

Överkänslighetsreaktioner Allmänna symtom Trötthet Hud Klåda Flush Urtikaria Angioödem Ögon och näsa Konjunktivit med klåda och rodnad Rinit med klåda, nästäppa, rinnsnuva, nysningar Landstinget Kronoberg

Överkänslighetsreaktioner Mun och mag/tarm Munklåda Läppsvullnad Svullnadskänsla i mun och svalg Illamående Lindrig buksmärta Enstaka kräkning Landstinget Kronoberg

Historia Charles Richet och Paul Portier Hunden Neptune utsattes för toxin från blåsmanet. 22 dagar efter första injektionen Dog inom 25 minuter Kallades anaphylaxis – icke skydd Richet fick Nobelpriset 1913 Landstinget Kronoberg

Viktiga akuta frågeställningar Föreligger hot för livet? Preliminära diagnoser? Akut utredning? Akut behandling? Vårdnivå? Behöver jag ringa en vän? Landstinget Kronoberg

Den akuta diagnostiken På akuten är den definitiva diagnosen inte alltid så intressant. Viktigare är att snabbt åtgärda livshotande tillstånd och att sätta upp preliminära diagnoser. Landstinget Kronoberg

Patientfall To be continued……. Landstinget Kronoberg

Begreppet vitala funktioner Vitala funktioner är sådana funktioner som är livsviktiga för livet, t.ex. andning och cirkulation. Landstinget Kronoberg

ABCDE A (Luftväg) Det absolut farligaste hotet för liv är en ofri luftväg. Luftvägen kan vara ofri av många orsaker t.ex. medvetslöshet, svullnad, främmande kropp, anafylaxi Landstinget Kronoberg

ABCDE B (Andning) utvärdera andningsfrekvens, saturation, andningsarbete, lyssna. Problem orsakas av bl.a. pneumothorax, lungemboli, lungödem, astma, anafylaxi eller pneumoni. Landstinget Kronoberg

ABCDE C (Cirkulation) mät pulsfrekvens och fyllnad, blodtryck, kapillär återfyllnad, EKG. Cirkulationssvikt kan t.ex. bero på sepsis, blödning, dehydrering, hjärtsvikt, ventilpneumothorax eller anafylaxi. Landstinget Kronoberg

ABCDE Chock medför organdysfunktion Vi får kall hud, nedsatt urinproduktion, takykardi, förhöjd andningsfrekvens, lågt blodtryck (sent) och grumlat medvetande. Landstinget Kronoberg

ABCDE D (Disability) Bedöm medvetandegrad och pupiller. Orsaker kan vara hjärnblödning, sepsis, hypoglykemi, anafylaxi m.m. E (exposure) Syna huden efter ffa petekier, urtikaria, stickmärken, hematom. Kontrollera temp! Landstinget Kronoberg

Den akuta diagnostiken Oberoende av bakomliggande patologi dör människan allra först av svikt i respiration, cirkulation eller CNS. Genom att arbeta strukturerat kan vi snabbt upptäcka och samtidigt åtgärda vitala hot och därmed minska mortalitet och morbiditet! Landstinget Kronoberg

Den akuta diagnostiken För att bli en bra diagnostiker krävs klinisk erfarenhet, kunskap om : Hur sjukdomar presenterar sig. Hur vanlig/ovanlig en sjukdom är. Den diagnostiska processen. Landstinget Kronoberg

Diagnostiska processer Pattern recognition – att känna igen ett mönster Event driven – Behandla först – diagnos sen. Hypotes-deduktiv – hypotesformulering, datagenomgång, verifiering/förkastande Regelstyrd – t.ex via algoritmer Landstinget Kronoberg

Algoritmtänkade Positivt: Enkelt, bra för den oerfarne, visst minimum av kvalitet, struktur. Negativt: Förenkling, stora mängder algoritmer, avancerade algoritmer, i värsta fall mindre betoning av ”den kliniska blicken”. Landstinget Kronoberg

Algoritmtänkande I akuta sammanhang passar algoritmer ofta bra, i alla fall till en början. Landstinget Kronoberg

Men i praktiken behövs parallella spår för diagnostik I det ena, enklare spåret har vi ABCDE-algoritmen där vi åtgärdar akuta tillstånd för att vinna tid. Tänk inte – handla. I det andra, mer avancerade spåret, gäller det att tänka till. Vad är orsaken till patientens tillstånd? Preliminär diagnos? Behandling? Handlingsplan? Behöver jag hjälp? Landstinget Kronoberg

1 2 Enl. Pat Croskerry Response System Calibration System Context Ambient conditions Modular responsivity Task difficulty Task ambiguity Affective state System 1 RECOGNIZED Pattern Recognition Patient Safety Problem Pattern Processor Rational override Dysrationalia override Calibration Response Repetition System 2 NOT RECOGNISED Education Training Critical thinking Logical competence Rationality Feedback Intellectual ability Enl. Pat Croskerry

Symtom Angioödem/urtikaria 90% Hudrodnad/flush 55% Svår klåda utan utslag 5% Dyspné 50% Larynxödem 60% Yrsel/synkope 35% Hypotension 15% Buksymtom 30% Lieberman P o a JACI 2005;115:S483-528 Landstinget Kronoberg

Differential diagnoser Vasovagala reaktioner Hereditärt angioödem Systemisk mastocystos Panikattacker Hjärtinfarkt Hjärtarrytmi Karcinoid Landstinget Kronoberg

Handläggning Fri lufväg och syrgas Intubationsberedskap Ventilation och syresättning Cirkulation Vätska Läkemedel Landstinget Kronoberg

Behandling Allmänpåverkan Astma Hypoxi Hypotension Urtikaria Senreaktioner Landstinget Kronoberg

Behandla Allmänpåverkan Adrenalin Landstinget Kronoberg

Adrenalin Intramuskulär injektion Anterolateralt i låret Adrenalin 1 mg/ml Dosering 0,3 – 0,5 ml Kan upprepas efter 3 – 10 minuter Landstinget Kronoberg

Landstinget Kronoberg

Adrenalin -intravenöst Ges bara i speciella fall Kardiovaskulär kollaps Terapiresistenta fall EKG övervakning Van personal Adrenalin 0,1 mg/ml Dos 1 - 3 ml Landstinget Kronoberg

Adrenalin till barn Vikt Mängd (mg) Volym (ml) < 10 kg 0,1 0,05 0,5 Adrenalin 1 mg/ml intramuskulärt Adrenalin 0,1 mg/ml intravenöst Vikt Mängd (mg) Volym (ml) < 10 kg 0,1 0,05 0,5 10 - 20 kg 0,2 1 21 - 30 kg 0,3 0,15 1,5 31 - 40 kg 0,4 2 > 40 kg 3 Landstinget Kronoberg

Terapisvikt Patienter som behandlas med betablockad utgör en särskild utmaning eftersom betablockad kan minska adrenalinets effekter. Sådana patienter kan uppvisa en bild med svår hypotension, paroxysmal bradykardi och svår bronkospasm. Landstinget Kronoberg

Behandla Astma Läkemedel Inhalationsvätska Ventoline/Combivent Egen bronkvidgande medicin Administrationssätt Nebulisering/Inhalation Landstinget Kronoberg

Behandla Astma Dos vuxna 5 mg Salbutamol 4-6 doser av egen bronkvidgande medicin Effekt Inom 5 min Upprepa vid behov var 10:e min Landstinget Kronoberg

Behandla Hypoxi Läkemedel Syrgas Administrationssätt Mask Dos > 10 l/min Effekt Omgående Landstinget Kronoberg

Behandla Hypotension Läkemedel Infusion Ringeracetat Administrationssätt Snabbt intravenöst Dos vuxna Efter behov Eftersträva normalt blodtryck Effekt Snabb vid tillräcklig volym Landstinget Kronoberg

Behandla Urtikaria Läkemedel Icke sederande antihistamintablett i dubbel dos Administrationssätt Per os Effekt Inom 30-60 min Landstinget Kronoberg

Behandla Senreaktioner Läkemedel T Betapred 0,5 mg Inj Betapred 4 mg/ml Dos vuxna 10 st 2 ml Effekt Först efter 2-3 tim Landstinget Kronoberg

Observation Vanligen 4 – 6 timmar Om svåra symtom 12 – 24 timmar Landstinget Kronoberg

Allt är inte guld som glimmar Patientfall Allt är inte guld som glimmar Landstinget Kronoberg

Praktiska tips Vet du inte vad du ska göra – fundera en stund… Ingen lycka? Fråga någon som vet. Fokusera på det farliga först och det vanliga sedan. Undvik onödig provtagning och undersökning. Gör inga undersökningar för sakens skull. Använd riktlinjer, PM och scoringsystem för att spara mental energi. Landstinget Kronoberg

Kom ihåg anafylaxi!! Adrenalin så fort som möjligt Anterolateralt i låret Landstinget Kronoberg

Landstinget Kronoberg