Miljöanpassade läkemedel ? Landstinget Kronoberg 23 september 2009

Genomsnittliga nivåer i dricksvatten från vattenverken Läkemedelsrester i Stockholms dricksvatten 6 april, 2009 (ng/l) Genomsnittliga nivåer i dricksvatten från vattenverken Norsborg, Lovön och Görväln Propoxyfen 0,2 Metoprolol 1,0 Tramadol* 4,7 * narkotikaklassat av LMV

Läkemedelsrester i fisk Läkemedel i aborrlever fångad i Stockholmregionen Riddarfjärden Vaxholm Björkskär Citalopram 0.1 µg/kg <0.1 µg/kg Propoxyfen 0.25 µg/kg 0.16 µg/kg

läkemedel verkar på cellerna på olika sätt På ytreceptorer (beta-blockare, ex. Seloken) På jonkanaler (lokalbedövning, ex. Xylocain) På enzymer (acetylsalicylsyra, ex. Trombyl) På pumpmekanismer (omeprazol, ex. Losec)

Läkemedelsutsöndring från Stockholms reningsverk ng/l

vilka effekter kan dessa låga koncentrationer av läkemedel ha? fisk och andra akvatiska organismer kan skadas (försämrad reproduktion, ändrat beteende) vilket kan skapa obalans i känsliga ekosystem bioackumulerande läkemedel eller läkemedelsrester kan nå människor via konsumtion av fisk, skaldjur eller andra akvatiska organismer läkemedelsrester eller metaboliter kan nå människor via dricksvattnet effekterna av livslång exposition för mycket låga doser av läkemedel på receptormekanismer hos människor är okänd, och det finns inga vetenskapliga metoder för att utvärdera eventuell förekomst av sådana effekter

5 698 363 246 2001 5 449 908 875 2000 5 209 361 207 1999 4 976 094 890 1998 5 888 813 805 2002 5 960 373 565 2003 6 446 360 864 2006 6 244 572 109 2005 6 081 234 018 2004 4 488 017 577 1997 5 143 580 277 1996 3 700 331 613 1990 3 565 202 837 1989 3 466 218 849 1988 6 655 135 385 2007 3 824 227 208 1991 4 086 845 205 1992 4 720 758 121 1995 4 524 250 228 1994 4 279 796 313 1993 3 289 264 112 1987

7 400 700 milj ton per år 1959 2009 1969 1979 1999 1989 2024

Arvsmassan/”receptet” DNA

fokus på barns hälsa

Baseras på risk- och farovärdering miljöklassificeringen Baseras på risk- och farovärdering Presenteras i tre olika nivåer, riktade till: patienter förskrivare specialister (läkemedelskommittéer o likn)

cykla utan bromsar = riskabelt (relaterat till användning av objektet)

PEC = predicted environmental concentration riskvärdering PEC = predicted environmental concentration försåld mängd AI _____ . mängd vatten som AI späds i PECSURFACEWATER = PNEC = predicted no effect concentration (högsta konc. som inte är giftig för levande organismer) PEC PNEC <1 (bra!) PEC PNEC >1 (dåligt!)

Användning av läkemedlet har bedömts medföra risk för miljöpåverkan riskstratifiering Användning av läkemedlet har bedömts medföra PEC/PNEC försumbar <0.1 låg 0.1 - 1 medelhög 1 - 10 hög >10 risk för miljöpåverkan

en cykel utan bromsar = farlig (en egenskap hos objektet) fara en cykel utan bromsar = farlig (en egenskap hos objektet)

farovärdering enligt PBT Persistens Substansen bryts ner i miljön Substansen bryts ned långsamt i miljön Substansen är potentiellt persistent Bioackumulation log PO/W > 3.0 Substansen har inte potential att lagras i vattenlevande organismer Substansen har potential att lagras i vattenlevande organismer Toxicitet Mycket hög (giftig i konc < 1 mg/L) Hög (giftig i konc 1-10 mg/L) Måttlig (giftig i konc 10-100 mg/L) Låg (giftig i konc >100 mg/L)

risk (den svenska PBT (SLL-systemet) DDD (Apoteket AB) SLLs presentation av risk, fara och volym Information om: risk (den svenska klassificeringen) PBT (SLL-systemet) DDD (Apoteket AB)

3 1 farostratifiering enligt SLL Lättnedbrytbar 0 poäng Ej lättnedbrytbar 3 poäng Ej bioackumulerande 0 poäng Bioackumulerande 3 poäng Låg toxicitet 0 poäng Måttlig toxicitet 1 poäng Hög toxicitet 2 poäng Mycket hög toxicitet 3 poäng 3 1 + 4

Vad kan man göra?? Undervisa all sjukvårdspersonal om läkemedels miljöeffekter

Utbildning av alla förskrivare Besök i öppenvården Föreläsningar på sjukhus I Stockholms läns landsting utbildas en tredjedel av alla läkare årligen om läkemedel och miljö

Vad kan man göra?? Undervisa all sjukvårdspersonal om läkemedels miljöeffekter Använd miljödata i läkemedelskommitténs arbete

Ur ”Anvisningar till Läksaks expertgrupper för upprättande av Kloka Listan 2010 - rekommenderade läkemedel i SLL” 7.6 Miljöaspekter Vid val av preparat ska även risken för negativ miljöpåverkan beaktas. Vid jämförbar medicinsk effekt och säkerhet ska det preparat rekommenderas som har fördelaktigaste sammanvägd kostnad och miljöklassificering. Det innebär att vid ringa prisskillnad kan miljöklassificeringen bli avgörande för rekommendationen. Hänsyn ska tas till både miljörisk och miljöfarlighet eftersom bioackumulering och persistens inte ingår i riskbedömningen. När så är möjligt vägs också andra miljöaspekter in som miljöpåverkan i tillverkningsledet, tillgång till startförpackning och miljövänlig förpackning. Substans med måttlig miljöpåverkan förordas framför substans som saknar miljödata. Om expertgruppen förordar miljö- framför kostnadsaspekten ska det framgå vid Läksaks beslutsmöte. Information om miljöklassificering av läkemedel finns i bilaga 2, se även Miljö och läkemedel på Janusinfo.

Vad kan man göra?? Undervisa all sjukvårdspersonal om läkemedels miljöeffekter Använd miljödata i läkemedelskommitténs arbete Läkemedelsgenomgångar

Läkemedelsgenomgång en patientoreinterad konferens avsedd att optimera den enskilda patientens farmakoterapi fokusgrupp för läkemedelsgenomgång är patienter som under lång tid intar ett stort antal olika läkemedel i första hand bedöms behovet av medicinering i relation till patientens aktuella status, möjliga oönskade interaktioner mellan läkemedlen, och möjliga biverkningar hos patienten resultatet blir vanligen att vissa mediciner kan tas bort, samtidigt som terapiresultatet förbättras och biverkningarna minskar därmed är läkemedelsgenomgången till nytta för patienten, samhället och miljön

Läkemedelsgenomgång Farmaceuten: Två av dem är smärtstillande och två är anti-depressiva! Sköterskan: Patienten har 14 mediciner dagligen. Är alla verkligen nödvändiga? Läkaren: Den anti-depressiva behandlingen startade för flera år sedan. Den kanske kan sättas ut. Patienten vet inte själv varför hon får smärtstillande medel. Vi kan pröva att sätta ut dem också! I många fall resulterar läkemedelsgenomgången i färre läkemedel och bättre livskvalitet för patienten!

Vad kan man göra?? Undervisa all sjukvårdspersonal om läkemedels miljöeffekter Använd miljödata i läkemedelskommitténs arbete Läkemedelsgenomgångar Definiera lokala obs-läkemedel att arbeta med

Vad kan man göra?? Undervisa all sjukvårdspersonal om läkemedels miljöeffekter Använd miljödata i läkemedelskommitténs arbete Läkemedelsgenomgångar Definiera lokala obs-läkemedel att arbeta med Sätt mätbara mål, ex.vis Minst 2 läkemedel per år rekommenderade av miljöskäl Minst 80 % följsamhet till rekommendationerna Obligatorisk läkemedelsgenomgång för alla pat >10 läkemedel

Vad kan du som förskriver göra? följ läkemedelskommittens rekommendationer; börja med startförpackning vid långtidsmedicinering informera patienten om att lämna tillbaka överbliven medicin till apoteket -lär dig vilka av “dina” läkemedel som är mest miljöbelastande; kan du byta ut något av dem?

Läkemedelsövervakning (pharmacovigilance) inom Europeiska Unionen

Miljöaspekter i ”pharma package” 2008-12-10 (2) Ur kommunikationsdokumentet: 1.3.3. Addressing the Environmental Impact Pollution of waters and soils with pharmaceutical residues is an emerging environmental problem and also an emerging public health concern. The Commission recognizing these concerns has funded several research projects to assess possible environmental and health impacts of pharmaceuticals. It is now necessary to focus on measures that could reduce the potentially harmful impact of pharmaceuticals on the environment and public health. Areas for further actions include evaluating environmental information on pharmaceuticals collected by the European Medicines Agency and national medicines authorities with a view to integrating this information into the current EU legislative framework. Objective #12: Measures to reduce the potentially harmful impacts of pharmaceuticals on the European environment and public health should be proposed.

Miljöaspekter i ”pharma package” 2008-12-10 (1) ”Pharma package” består av en kommunikation (strategidokument) förslag till ändrad lagstiftning om patientinformation läkemedelsövervakning falska läkemedel

Vad kan utvidgad läkemedelsövervakning innebära? Exempel på åtgärder för att skydda folkhälsa och miljö: 1. Särskilda krav på övervakning vid godkännande av synnerligen toxiska läkemedel. 2. Risk-nytta definitionen medger avslag av registreringsansökan avseende särskilt ekotoxiska läkemedel som inte tillför ny patientnytta. 3. Ändring av godkännande om oacceptabla folkhälso- eller miljöeffekter uppdagas vid användning och detta inte äventyrar patienters hälsa.

Miljöaspekter i ”pharma package” 2008-12-10 (3) Ang. förslaget om läkemedelsövervakning: Vi föreslår att i begreppet läkemedelsövervakning ingår inte bara patientens hälsa och folkhälsa utan även miljö. Vi föreslår följande förändringar: a. ändrad definition av begreppet läkemedelsövervakning enligt ovan b. ändrad definition av risk-nyttabalans så att även miljörisk inkluderas c. producenten ska beskriva både risk och fara för miljön i ett klassificeringssystem i ansökan om marknadsföring av nytt läkemedel