Presentation om TryggVE Projektgrupp Ingela Thorell, Primärvården i Sjuhärad Helen Gedda, Primärvården i Mittenälvsborg Maria Glemfelt, SÄS Gunilla Lindberg, Alingsås lasarett Marie Elm, Borås Stad Nena Stamenkovic, Kommunerna Bollebygd, Herrljunga, Mark, Tranemo, Svenljunga och Ulricehamn Kerstin Rigstedt, Kommunerna i Mittenälvsborg Cajsa Gustavsén, Representant för arbetsterapi och sjukgymnastik Bertil Martinsson, Huvudprojektledare 12-12-13

Organisation TryggVE Styrgrupp - representanter från SÄS, Alingsås lasarett, Primärvård, Kommun Projektledning - delprojektledare från SÄS, Alingsås lasarett, primärvård, kommun, representant för arbetsterapi och sjukgymnastik samt huvudprojektledare Nätverksgrupp TryggVE - gruppen består av representanter från SÄS, Alingsås lasarett, vårdcentraler, Primärvårdsrehab, Samrehab och kommuner/stadsdelar FoU Sjuhärad Välfärd - ansvarar för utvärderingen. Möjlighet att ge input till projektet under projekttiden

TryggVE Bertil Martinsson Gunilla Lindberg, Alingsås Sjukhus Maria Glemfelt, SÄS Kerstin Rigstedt, Mitten Ä Kommun Marie Elm, Borås Stad Nena Stamenkovic, Sjuhärad Bertil Martinsson Helen Gedda, Mitten Ä Primärvård Ingela Thorell, Sjuhärad Cajsa Gustavsen

Hemsida: www.tryggve.vgr.se

TryggVE i teori och praktik Presentation av modellen - mål, uppdrag, team Genomförande - sjukhus - kommun - primärvård

TryggVE - projektet Syfte: Förbättra omhändertagande och vård av gruppen multisjuka och multisviktande äldre genom implementering av TryggVE- modellen Mål: Testa samt utvärdera en arbetsmodell som ger rätt vård på rätt nivå med hög effektivitet och ett tydligt patientperspektiv med fokus på trygghet

Vad ska göras? Modellen bygger på att äldre patienter som identifieras som multisjuka eller multisviktande genomgår en ”utredning/screening” för att uppmärksamma hälsoproblem Patienten får en vårdkontakt som har till uppgift att följa utredningen och samordna vårdkontakter och insatser Vården ska ges på rätt vårdnivå

Vad ska uppnås? Alla, varje verksamhet och profession, ska veta hur information om TryggVE ska hanteras: mellan sjukhus, primärvård och kommun inom vårdgivare inom kommun inom yrkesgrupp definiera vem som är TryggVE- patient samt vad det betyder för patienten ansvar för bedömning, uppföljning dokumentation, journalföring kommunikation mellan och inom vårdgivare

Samsyn? Samsyn?

Team Apotekare Arbetsterapeut Biståndshandläggare Läkare Omvårdnadspersonal Sjukgymnast Sjuksköterska

TryggVE- modellen Behovet identifieras Patienten får information om TryggVE och vad det innebär Utredningen startar där patienten befinner sig TryggVE-modellen kan användas på alla patienter för att identifiera risker och förebygga ohälsa

Ansvar - Dokumentation - Informationsöverföring Trygghet Psykisk hälsa Läkemedel Nutrition Rehabili-tering Prevention Aktivitets- och funktions- bedömningar Risk- bedömning för fall- och trycksår Norton RAPS Veta vart man ska vända sig Social situation Risk- bedömning för psykisk ohälsa och alkohol- missbruk HAD AUDIT MMSE Klocktest GDS-20 Läkemedels- berättelse Läkemedels- genomgång Olämpliga läkemedel Läkemedels- avstämning Symtom- skattning Risk- bedömning undernäring MNA ADL-taxonomin Sunnaas GMF (lic.) Bergs balanstest TUG Chair Stand test VAS Arbetsterapeut, Biståndshandläggare, Läkare, Sjuksköterska & Sjukgymnast

TryggVE-modellen

Trygghet Att patienten känner sig trygg i sin situation, vet att vården samverkar och vet vem man ska/kan vända sig till - Vilken information finns att lämna till patienten? Vem /vilka lämnar info? - Kontakt inom 48 tim Hur sker kontakten, Vem/vilka? Information från vårdgivare för att veta vem som ansvarar - Namngiven PAL/PAS och ev biståndshandläggare - Telefonnummer Kylskåpsmagnet Trygghet för patienten kan innebära att rutiner finns för fortsatt omhändertagande

Vårdsamverkan Säkerhetsställa att flöden och kommunikation mellan olika vårdgivare fungerar tillfredsställande och säkert - Mellan vårdgivare SVPL – KLARA SVPL Arbetsterapi - sjukgymnastik Sjukhus - Primärvård – kommun - Inom vårdgivare Dokumentation, kommunikation Vårdsamverkan innebär att det finns rutiner för kommunikation, ansvarsnivåer och informationsöverföring mellan och inom vårdgivarna

Effektivitet Effektivt omhändertagande utan onödiga väntetider oavsett vilken organisation som patienten vänder sig till 1. Kontakt inom 48 tim med patienten Hur? Vem/vilka? 2. Kontakter med övriga i teamet Vilka kontaktvägar finns mellan vårdgivare och yrkesgrupper? 3. Alla har kunskap om TryggVE- rutinernas innehåll Effektivitet innebär att arbetsmodellen TryggVE används och att det finns rutiner

Nätverkets uppdrag TryggVE- nätverkets uppdrag är att: Ta fram gemensamma vägledande rutiner för bedömning och aktivitet inom varje område Rutinerna ska användas i arbetet med att implementera TryggVE- modellen i de olika verksamheterna T ex - Rutiner för användning av bedömningsinstrumenten - Rutiner för informationsöverföring mellan och inom vårdgivare

Kontaktpersonens roll Är att i sin verksamhet vara drivande i implementeringen av TryggVE- modellen genom att: delta på nätverksträffarna för att förmedla information till och från projektledningen TryggVE till sina verksamheter vara sammankallande för en lokal arbetsgrupp ta fram lokala rutiner för sin verksamhet kontinuerligt informera verksamhetsledningen om projektet

Dokument - rutiner för omhändertagande av TryggVE-patient Ansvar Vårdgivare, profession Lokala rutiner Dokumentation Inrapporterings- underlag Kommunikation

Övergripande riktlinje TryggVE

Övergripande manual TryggVE

Arbetsgång Fyll i inrapporterings-underlag

Sjuksköterska Koordinator Bedömningar Hålla samman olika bedömningar och kontakter med andra professioner och vårdgivare Team Inrapporteringsunderlag TryggVE Bedömningar Trycksår Nutrition Symtomskattning Fallrisk HAD, AUDIT MMSE, klocktest

Läkemedel, MMSE, AUDIT, HAD m.m Läkare Åtgärder-diagnos Läkemedel, MMSE, AUDIT, HAD m.m

Biståndshandläggare Team Hemsjukvård Korttid, växelvård Primärvård Inrapporterings-underlag Handläggare SoL Sociala insatser Trygghet Social aktivitet

Aktivitets-bedömningar Arbetsterapeut Team Samverka med teamet runt patienten Meddela sjuksköterska när bedömningar görs Inrapporteringsunderlag Aktivitets-bedömningar Åtgärder

Funktions-bedömningar Sjukgymnast Team Samverka med teamet runt patienten Meddela sjuksköterska när bedömningar görs Inrapporterings-underlag Funktions-bedömningar Åtgärder

Lokala rutiner TryggVE Övrig personal i kommun Primärvården - Läkare Sjuksköterska Sjukhus

Bild från utvecklingscentrum Region Skåne