Patient fick smärtstillande läkemedel i fel kateter Fallstudie nr. 12 | Artikelnr. 2006-109-22 | ISSN 1653-4832 Patient fick smärtstillande läkemedel i fel kateter En nyanställd sjuksköterska förväxlade kranarna till en patients EDK- och CVK-infarter. Likadana kranar, otydlig märkning och bristande riskhantering i verksamheten gjorde att patienten riskerade en allvarlig vårdskada. Orsaksområden i detta fall  K  T Kommunikation och information Teknik, utrustning och apparatur Utbildning och kompetens Procedurer, rutiner och riktlinjer Omgivning Barriärer och skydd U  P O B

1 2 3 Så här följer ni händelseanalysen Först hände detta VARFÖR? Först hände detta Sedan detta Och till sist detta Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Bakomliggande orsak Åtgärd

1 2 3 Så här följer ni händelseanalysen Först hände detta Sedan detta VARFÖR? Och till sist detta Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Bakomliggande orsak Åtgärd

2 3 Sedan detta Och till sist detta Etc.

Vad hände? 1 En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning.

Vad hände? 2 1 En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK.

1 2 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. 2 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK.

1 2 Varför hanterades infusionen av en nyutbildad sjuksköterska? En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK. Sjuksköterskan var inte medveten om att hon inte fick hantera infusioner i EDK. Sjuksköterskan hade inte någon handledare som kunde gripa in. Introduktionen saknade genomgång av vilka arbetsmoment som var otillåtna att utföra som ny. Handledaren var sjuk och ingen annan hade utsetts att handleda sjuksköterskan. Ledningen ansåg att det räckte att nyanställda skulle ha en övervakande hanledare. Det saknades rutiner för ersättning av handledare vid frånvaro och anpassning av uppgifter utifrån tillgänglig kompetens. KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: Avdelningens ledning hade inte uppfattat att särskilda informations- och kommunikationsinsatser var nödvändiga. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Ledningen hade inte genomfört en fullständig analys av riskerna i verksamheten.

1 2 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. 2 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK. Sjuksköterskan var inte medveten om att hon inte fick hantera infusioner i EDK. Introduktionen saknade genomgång av vilka arbetsmoment som var otillåtna att utföra som ny. KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: Avdelningens ledning hade inte uppfattat att särskilda informations- och kommunikationsinsatser var nödvändiga. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Ledningen hade inte genomfört en fullständig analys av riskerna i verksamheten. Ledningen ansåg att det räckte att nyanställda skulle ha en övervakande hanledare. Sjuksköterskan hade inte någon handledare som kunde gripa in. Handledaren var sjuk och ingen annan hade utsetts att handleda sjuksköterskan. Det saknades rutiner för ersättning av handledare vid frånvaro och anpassning av uppgifter utifrån tillgänglig kompetens.

1 2 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. 2 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK. Sjuksköterskan var inte medveten om att hon inte fick hantera infusioner i EDK. Introduktionen saknade genomgång av vilka arbetsmoment som var otillåtna att utföra som ny. KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: Avdelningens ledning hade inte uppfattat att särskilda informations- och kommunikationsinsatser var nödvändiga. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Ledningen hade inte genomfört en fullständig analys av riskerna i verksamheten. Ledningen ansåg att det räckte att nyanställda skulle ha en övervakande hanledare. Sjuksköterskan hade inte någon handledare som kunde gripa in. Handledaren var sjuk och ingen annan hade utsetts att handleda sjuksköterskan. Det saknades rutiner för ersättning av handledare vid frånvaro och anpassning av uppgifter utifrån tillgänglig kompetens. Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Ledningen måste införa rutiner för information i samband med introduktion av nyanställda. Den allmänna riskmedvetenheten måste öka i hälso- och sjukvården. Riskanalyser i verksamheten och riskreflektioner inför varje arbetspass är säkerhetshöjande åtgärder.

1 2 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. 2 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK. Sjuksköterskan var inte medveten om att hon inte fick hantera infusioner i EDK. Introduktionen saknade genomgång av vilka arbetsmoment som var otillåtna att utföra som ny. KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: Avdelningens ledning hade inte uppfattat att särskilda informations- och kommunikationsinsatser var nödvändiga. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Ledningen hade inte genomfört en fullständig analys av riskerna i verksamheten. Ledningen ansåg att det räckte att nyanställda skulle ha en övervakande hanledare. Sjuksköterskan hade inte någon handledare som kunde gripa in. Handledaren var sjuk och ingen annan hade utsetts att handleda sjuksköterskan. Det saknades rutiner för ersättning av handledare vid frånvaro och anpassning av uppgifter utifrån tillgänglig kompetens.

1 2 En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. 2 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK.

1 2 Varför kopplades påsen till fel kateter? En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. 2 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK. Orsaker till händelse 1

1 2 Varför kopplades påsen till fel kateter? En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. 2 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK. Sjuksköterskan förväxlade oavsiktligt kranarna. Felkoppling var konstruktionsmässigt möjlig. TEKNIK, APPARATUR OCH APPARATUR: Luerfattningarna på kranarna var av samma typ för såväl epiduralt som intravenöst bruk.

1 2 Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. 2 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK. Sjuksköterskan förväxlade oavsiktligt kranarna. Felkoppling var konstruktionsmässigt möjlig. TEKNIK, APPARATUR OCH APPARATUR: Luerfattningarna på kranarna var av samma typ för såväl epiduralt som intravenöst bruk. I samband med inköp och upphandling ska vårdgivare ställa höga krav på att felkopplingar om möjligt inte ska kunna ske.

1 2 Varför kopplades påsen till fel kateter? En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. 2 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK. Sjuksköterskan förväxlade oavsiktligt kranarna. Kranarna låg bredvid varandra och var delvis täckta med skyddande förband.

1 2 Varför kopplades påsen till fel kateter? En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. 2 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK. Sjuksköterskan förväxlade oavsiktligt kranarna. Det framgick inte vilken kran som gick till EDK respektive CVK. Sjukhusets rutiner för märkning hade inte följts. Avdelningens ledning hade inte gjort de nya rutinerna kända. KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: Avdelningens ledning hade inte uppfattat att särskilda informations- och kommunikationsinsatser var nödvändiga.

1 2 En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. 2 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK. Sjuksköterskan förväxlade oavsiktligt kranarna. Det framgick inte vilken kran som gick till EDK respektive CVK. Sjukhusets rutiner för märkning hade inte följts. Avdelningens ledning hade inte gjort de nya rutinerna kända. KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: Avdelningens ledning hade inte uppfattat att särskilda informations- och kommunikationsinsatser var nödvändiga.

1 2 Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. 2 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK. Sjuksköterskan förväxlade oavsiktligt kranarna. Det framgick inte vilken kran som gick till EDK respektive CVK. Sjukhusets rutiner för märkning hade inte följts. Avdelningens ledning hade inte gjort de nya rutinerna kända. KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: Avdelningens ledning hade inte uppfattat att särskilda informations- och kommunikationsinsatser var nödvändiga. Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Det är en ledningsuppgift att driva ett aktivt informations- och kommunikationsarbete. Rutiner för märkning bör utformas i brett samarbete och med utgångs- punkt från författningar.

1 2 En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. 2 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK. Sjuksköterskan förväxlade oavsiktligt kranarna. Det framgick inte vilken kran som gick till EDK respektive CVK. Sjukhusets rutiner för märkning hade inte följts. Avdelningens ledning hade inte gjort de nya rutinerna kända. KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: Avdelningens ledning hade inte uppfattat att särskilda informations- och kommunikationsinsatser var nödvändiga.

1 2 En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. 2 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK.

HUR GICK DET FÖR PATIENTEN? I samband med personalbyte upptäcktes att infusionslösningen var kopplad till fel kateter. Patienten hade då i två timmar fått smärtstillande läkemedel intravenöst istället för epiduralt. Kopplingarna korrigerades och patienten klarade sig utan skador. Med en annan patient, andra läkemedel eller högre läkemedels- styrkor hade förväxlingen kunnat medföra allvarliga vårdskador.

HUR GICK DET FÖR PATIENTEN?

KAN DET HÄNDA I VÅR VERKSAMHET? Finns liknande inbyggda felkällor i vår verksamhet? Har vi ett fungerande system för avvikelsehantering där vi identifierar orsaker och vidtar åtgärder mot dessa? Hur tar vi hand om och informerar patienter som drabbats av vårdskada? Tillåter kulturen oss att öppet diskutera fel och misstag? Används förebyggande riskanalys för att utveckla patientsäkerheten? Kan förslagen till åtgärder i den här fallstudien användas på vår enhet?

KAN DET HÄNDA I VÅR VERKSAMHET?

LÄSTIPS Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1988:25) om ansvarsfördelning inom den slutna hälso- och sjukvården vid sondmatning samt vid användandet av intravasalkateter och epiduralkateter. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården.

LÄSTIPS

Gör vården säkrare På www. socialstyrelsen Gör vården säkrare På www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet publiceras en ny fallstudie varje månad. Fallstudierna finns både i text- och OH-versioner. E-prenumeration är kostnadsfri. Läs också om hur ni kan göra risk- och händelseanalyser i vården.