Viktiga utgångspunkter Att insatser och förändringar utgår från dom vi är till för och inte våra positioner, processer etc Väl fungerande samordning och samarbete mellan kommuner och landsting Viktigt att cheferna tar ett beslut gemensamt. Det här ska vi göra! Man måste göra flera saker samtidigt för att få effekt Rikta specifika insatser

Sammanhållen vård och omsorg Analysrapport 2013 Sammanhållen vård och omsorg Fakta I Sverige finns idag 1,78 milj. Kvinnor och män som är 65 år och äldre Gruppen mest sjuka äldre uppskattas till 300 000 varav 100 000 bor i kommunala särskilda boenden Antalet och andelen ökar – om 10 år kommer nuvarande system inte längre vara hållbart

Resultat av lokala och regionala analysarbeten ( återinskrivningar inom 30 dagar och undvikbar slutenvård ) En genomsnittlig individ i gruppen mest sjuka äldre är kvinna, 80 år, och har stort behov av vård och omsorg 2. ” Sjukvårdens mest sjuka äldre” är till stor del andra personer än ”kommunens mest sjuka äldre”. Det är ovanligt att gruppen har omfattande insatser från både vården och kommunen samtidigt. Endast 12% 3. De mest sjuka äldre är ingen statisk grupp utan ” omsätts ” med relativt hög hastighet. 4. Det är delvis samma personer som har undvikbar slutenvård som återinskrivs 5. Återinskrivningar sker inom en mängd olika diagnoser, att äldre återinskrivs tycks inte vara kopplat till någon enskild diagnos 6. Återinskrivningar sker ofta snabbt efter utskrivning. Efter 8-10 dagar har mer än hälften av alla återinskrivningar skett. 7. Det finns skillnader i mängden undvikbar slutenvård mellan olika kommuner som är större än vad som kan förklaras av slumpvariation

8. Det finns skillnader i mängden återinskrivningar mellan individer som är listade vid olika VC , som bor i säbo eller omhändertas av olika hemtjänstutförare 9. Av de äldre som återinskrivs upplever få att de varit delaktiga i sin vårdplanering

Resultat Webbkollen ( nationellt ) Intervjuer med individer återinskrivningar inom 30 dagar på sjukhus Nästan 20 % blir oplanerat återinskrivna inom 30 dagar Ungefär lika många män som kvinnor har intervjuats 1 027 intervjuer Inga könsskillnader föreligger. Inte heller några större geografiska skillnader 66 % anger att de kommit in till sjukhus av samma skäl som föregående vårdtillfälle Vanligaste färdmedlet är ambulans ( 64% ) och denna beställs utan föregående kontakt med 1177 eller primärvården Beslut fattas av den äldre själv eller av närstående. Diffusa symtom som trötthet, dålig aptit, yrsel, illamående, andfåddhet är vanliga orsaker

Initiativet till att åka in till sjukhuset togs av personerna själva eller deras anhöriga i 76% utan föregående kontakt med hälso- och sjukvården 53% svarade nej på frågan om de var med och planerade inför sin utskrivning Över 60% svarade nej på frågan om de fått någon information med hem om vad som planerats Knappt hälften uppger att de ej vet vem de ska vända sig till om de har behov av hjälp 67% vet vilken medicin de äter och varför. 71% har fått skriven sammanställning över sina mediciner De äldre som intervjuats är genomgående positiva till att bli intervjuade och upplever sig som sedda av personalen Nästa steg: Webbkollen hemma

Redesign av vård och omsorg för sjuka äldre Patientutbildning Förbättrad utskrivnings-process Patientutbildning Snabb uppföljning Processer för inform.överföring mellan vårdgivare Individ-anpassad koordinering Koordinera individens vårdkonsumtion Proaktivt upptäcka och uppmärksamma framtida behov Multi-disciplinära vård- och omsorgs-insatser Multidisciplinära team arbetar kring patienten Redesign av vård och omsorg för sjuka äldre